Endoscopic manifestations and pathological analysis of pedunculated colonic polyps in 255 patients
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摘要:目的
分析结肠带蒂息肉内镜下表现与病理检查结果，并探讨高危息肉的危险因素。
方法回顾性分析天津市人民医院内镜诊疗中心收治的255例结肠带蒂息肉患者(297枚息肉)的临床特征，分析带蒂息肉的内镜下表现及病理检查结果。应用多因素Logistic回归分析研究影响结肠带蒂息肉中的高危息肉的危险因素。
结果不同性别及年龄患者的高危息肉占比比较，差异无统计学意义(P＞0.05); 是否合并结直肠癌病史、息肉不同位置、息肉蒂不同长度、息肉不同头端直径、息肉表面是否完全充血患者的高危息肉占比比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。多因素Logistic回归分析显示，息肉头端直径＞1~＜2 cm、息肉头端直径≥2 cm和合并结直肠癌病史是高危息肉的独立危险因素。
结论头端越大及合并结直肠癌病史的结肠带蒂息肉患者患有高危息肉的风险越大，且发生癌变的概率更高，因此应尽早行内镜下切除术。
Abstract:ObjectiveTo analyze the endoscopic findings and pathological results of pedunculated colonic polyps, and to discuss the risk factors for high-risk polyps.
MethodsA total of 297 pedunculated colonic polyps in 255 patients in the Endoscopic Diagnosis and Treatment Center of Tianjin People′s Hospital were retrospectively analyzed. The clinical characteristics, endoscopic manifestations and pathological results were analyzed. Multivariate Logistic regression analysis was used to study the risk factors of high risk polyps of pedunculated colonic polyps.
ResultsThere were no significant differences in proportions of high-risk polyps in different gender and age (P > 0.05), but there were significant differences in the proportions of high-risk polyps in patients with colorectal cancer history, differed locations, surface with or without complete congestion, different pedicle length and different tip size (P < 0.05 or P < 0.01). Multivariate Logistic regression analysis showed that the tip diameten of polyps > 1~ < 2 cm, ≥2 cm and the history of colorectal cancer were independent risk factors for high risk polyps of pedunculatedcolonic polyps.
ConclusionPatients with larger tips of polyps and complicating with colorectal cancer history have higher risk of high-risk polyps and the higher cancerous potential risk, so endoscopic resection should be performed as early as possible.
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结肠息肉是结肠黏膜表面突向肠腔内的息肉样病变, 临床上较为常见，依据病理特征分为腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉属于癌前病变，尤其是病理提示高级别上皮内瘤变或中重度不典型增生的高危息肉，需要重点关注，其癌变风险较高，一旦发现，建议内镜下切除，以降低其进展为结肠癌的风险[1-2]。结肠息肉好发于左半结肠，尤其以乙状结肠最为常见[3], 直径越大的息肉往往癌变风险越高[4]。根据内镜下息肉有无蒂，可将其分为无蒂、亚蒂、短蒂、长蒂等多种类型，不同形态的结肠带蒂息肉治疗方式有所不同[5]。本研究分析结肠带蒂息肉的内镜下表现、临床特征和病理结果，探讨结肠带蒂息肉中高危息肉的危险因素，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2020年1月—2022年1月天津市人民医院内镜诊疗中心收治的255例结肠带蒂息肉患者(297枚息肉)的临床特征，记录患者临床特征、息肉内镜下表现(见图 1)与息肉病理检查结果(图 2)。病理提示高级别上皮内瘤变或中重度不典型增生的息肉为高危息肉。纳入标准: ①术前经结肠镜检查诊断为结肠带蒂息肉者; ②术前完善相关检查化验，签署知情同意书，接受内镜下诊治者。排除标准: ①术前检查化验提示有内镜下诊治禁忌证者; ②有家族性腺瘤样息肉病、黑斑息肉综合征者; ③因肠道准备较差、不能耐受等原因导致未能行全结肠检查或内镜下息肉切除者。
1.2 方法
术前准备: 规范患者结肠镜诊治术前肠道准备，指导患者饮食及服用泻药方式，术前24 h摄入清流食, 20: 00后禁食，诊治前分2次口服泻药聚乙二醇电解质散，必要时调整服用泻药的时间及剂量直至患者肠道准备满意。
结肠镜诊治及病理诊断: 本研究选用奥林巴斯290型电子结肠镜进行诊治，将纳入的患者行全结肠检查，详细记录带蒂息肉位置、头端大小、蒂长短及表面有无完全充血等信息。然后采用尼龙圈套扎或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部后行圈套器电凝电切，或直接予以圈套器电凝电切，根据术后出血情况予以钛夹止血等措施，将切下标本放置于盛有10%福尔马林中性固定液的标本瓶中送检病理科，详细记录术后息肉病理检查结果。
1.3 统计学处理
采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验; 采用多因素Logistic回归分析探讨危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料、内镜下表现及病理检查结果
255例患者中(检出并内镜下切除结肠带蒂息肉297枚)，男182例，女73例，年龄21~84岁，平均60.3岁; ≤44岁患者21例, 45~59岁患者84例, ≥60岁患者150例。大多数结肠带蒂息肉位于左半结肠，蒂长度大多数小于1 cm, 头端直径大多数为＞1~＜2 cm, 病理检查结果以腺瘤性息肉居多，见表 1。病理检查结果显示，腺瘤性息肉259枚(87.2%), 增生性息肉25枚(8.4%), 其他类型息肉(错构瘤性、潴留性、炎性等)13枚4.4%)。
表 1 内镜下结肠带蒂息肉的特征[n(%)]特征 分类 构成比 位置 左半结肠 185(62.3) 右半结肠 112(37.7) 蒂长度 长蒂(≥1 cm) 132(44.4) 短蒂(＜1 cm) 165(55.6) 头端直径 较小(≤1 cm) 99(33.3) 中等(＞1~＜2 cm) 130(43.8) 较大(≥2 cm) 68(22.9) 2.2 高危息肉的影响因素分析
不同性别及年龄患者的高危息肉占比比较，差异无统计学意义(P＞0.05); 是否合并结直肠癌病史、息肉不同位置、息肉蒂不同长度、息肉不同头端直径、息肉表面是否完全充血患者的高危息肉占比比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01), 见表 2。
表 2 高危息肉的影响因素分析[n(%)]因素 分类 带蒂息肉/枚 高危息肉 P 性别 男 223 95(42.6) ＞0.05 女 74 26(35.1) 年龄 ＜60岁 119 43(36.1) ＞0.05 ≥60岁 178 78(43.8) 合并结直肠癌史 是 33 19(57.6) ＜0.05 否 264 102(38.6) 息肉位置 左半结肠 185 88(47.6) ＜0.01 右半结肠 112 33(29.5) 息肉蒂长度 ≥1 cm 131 68(51.9) ＜0.01 ＜1 cm 166 53(31.9) 息肉头端直径 ≤1 cm 99 11(11.1) ＜0.01 ＞1~＜2 cm 130 63(48.5) ≥2 cm 68 47(69.1) 息肉表面完全充血 是 138 73(52.9) ＜0.01 否 159 48(30.2) 2.3 高危息肉的多因素Logistic回归分析
头端直径＞1~＜2 cm和头端直径≥2 cm是高危息肉的独立危险因素，提示结肠带蒂息肉头端越大，高危息肉的风险越大，癌变潜能也越高，须尽早行内镜切除术并明确病理类型，并制订后续治疗及随访方案。同时，合并结直肠癌病史是高危息肉的独立危险因素，合并结直肠癌病史的结肠带蒂息肉癌变潜能高，因此结直肠癌术前或术后应尽早安排内镜下息肉切除，以降低息肉癌变的风险，见表 3。
表 3 高危息肉的多因素Logistic回归分析因素 B S. E Wald OR(95%CI) P 头端直径≤1 cm — — 50.517 1 — 头端直径＞1~＜2 cm 2.191 0.385 32.341 8.945(4.204~19.033) ＜0.01 头端直径≥2 cm 3.044 0.433 49.376 20.990(8.980~49.062) ＜0.01 结直肠癌史 1.303 0.466 7.815 3.679(1.476~9.170) ＜0.01 息肉位置 — — — — ＞0.05 息肉蒂长度 — — — — ＞0.05 息肉表面充血 — — — — ＞0.05 3. 讨论
结直肠息肉能够进展为结直肠癌，病理提示高级别上皮内瘤变或中重度不典型增生等类型的高危息肉更应引起临床医生警惕，需尽早行内镜下切除术以降低结直肠癌的发病率[6]。结肠带蒂息肉形态特殊，出血风险高，内镜下治疗方式也不同，经尼龙圈或金属夹预处理是常见治疗手段，能有效降低术中及术后出血量[7], 同时加强术后护理有利于降低术后并发症发生率[8]。首次结肠镜检查过程中需详细记录结肠带蒂息肉的位置、蒂长短、头端大小及表面情况等内镜下特征，有利于评估癌变风险，安排内镜下切除时间，选择内镜下切除方式，针对预估癌变风险较高的结肠带蒂息肉，内镜下须完整切除且尽量避免无法获取病理标本的单纯尼龙圈套扎的治疗方式。
研究[9-10]显示，结肠息肉好发于中老年男性患者，且大多位于左半结肠。本研究共纳入255例患者，检出并行内镜下切除结肠带蒂息肉297枚，结果显示，结肠带蒂息肉好发于男性老年患者，且多位于左半结肠，提示本研究结果与总体结肠息肉特征相符，对此类人群需要重点筛查，尽可能行全结肠检查，且重点关注左半结肠，以降低漏诊率。本研究显示，结肠带蒂息肉病理结果多为腺瘤性息肉(87.2%, 259/297), 有较高的癌变风险，因此应尽早行内镜下切除术。
本研究对结肠带蒂息肉中的高危息肉影响因素进行分析，结果显示，是否合并结直肠癌病史、息肉不同位置、息肉蒂不同长度、息肉不同头端大小、息肉表面是否完全充血患者的高危息肉占比比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01), 随后将上述因素纳入多因素Logistic分析，结果显示，头端直径＞1~＜2 cm、头端直径≥2 cm及合并结直肠癌病史是高危息肉的独立危险因素，提示头端越大及合并结直肠癌病史的患者的高危息肉患病风险越高，癌变的潜能也越高。本研究显示，一部分头端较大的结肠带蒂息肉病理检查常提示为增生性息肉或错构瘤性息肉，但单纯内镜下评估息肉类型存在一定风险，仍需明确病理诊断，以降低息肉癌变的风险。对于合并结直肠癌病史的结肠带蒂息肉，结直肠癌术前或术后也应尽早安排内镜下息肉切除，并确定相应随访复查时间。研究[11-12]显示，左半结肠的结肠息肉有更高的癌变潜能。结肠带蒂位置、蒂长度及表面是否完全充血的影响因素在多因素分析中差异无统计学意义，但这些因素可能也是高危息肉的危险因素，需要临床医师重点关注及进一步研究。
本研究为单一中心的回顾性研究，且病例数较少，得出的结论需要进一步评估，但本研究创新性地将结肠带蒂息肉的镜下表现、临床特征和病理检查结果相结合，分析结肠带蒂息肉中的高危息肉的危险因素，为结肠带蒂息肉的研究提供了参考。
综上所述，结肠带蒂息肉多位于左半结肠，蒂长度多小于1 cm，头端直径多为＞1~＜2 cm, 病理检查证实多为腺瘤性息肉。头端越大的结肠带蒂息肉癌变风险越高，应尽早行内镜下切除术并明确病理结果。合并结直肠癌病史患者的结肠带蒂息肉癌变风险也较高，在结直肠癌术前或术后应尽早安排内镜下息肉切除，以降低息肉癌变风险。
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表 1 内镜下结肠带蒂息肉的特征[n(%)]
特征 分类 构成比 位置 左半结肠 185(62.3) 右半结肠 112(37.7) 蒂长度 长蒂(≥1 cm) 132(44.4) 短蒂(＜1 cm) 165(55.6) 头端直径 较小(≤1 cm) 99(33.3) 中等(＞1~＜2 cm) 130(43.8) 较大(≥2 cm) 68(22.9) 
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表 2 高危息肉的影响因素分析[n(%)]
因素 分类 带蒂息肉/枚 高危息肉 P 性别 男 223 95(42.6) ＞0.05 女 74 26(35.1) 年龄 ＜60岁 119 43(36.1) ＞0.05 ≥60岁 178 78(43.8) 合并结直肠癌史 是 33 19(57.6) ＜0.05 否 264 102(38.6) 息肉位置 左半结肠 185 88(47.6) ＜0.01 右半结肠 112 33(29.5) 息肉蒂长度 ≥1 cm 131 68(51.9) ＜0.01 ＜1 cm 166 53(31.9) 息肉头端直径 ≤1 cm 99 11(11.1) ＜0.01 ＞1~＜2 cm 130 63(48.5) ≥2 cm 68 47(69.1) 息肉表面完全充血 是 138 73(52.9) ＜0.01 否 159 48(30.2)
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表 3 高危息肉的多因素Logistic回归分析
因素 B S. E Wald OR(95%CI) P 头端直径≤1 cm — — 50.517 1 — 头端直径＞1~＜2 cm 2.191 0.385 32.341 8.945(4.204~19.033) ＜0.01 头端直径≥2 cm 3.044 0.433 49.376 20.990(8.980~49.062) ＜0.01 结直肠癌史 1.303 0.466 7.815 3.679(1.476~9.170) ＜0.01 息肉位置 — — — — ＞0.05 息肉蒂长度 — — — — ＞0.05 息肉表面充血 — — — — ＞0.05
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