Construction of nursing quality sensitive index of peripheral venous indwelling needle
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摘要:目的
构建适用于外周静脉留置针的护理质量敏感指标。
方法以“结构-过程-结果”为研究框架, 结合文献检索、专科小组讨论、德尔菲法专家函询，形成外周静脉留置针护理质量敏感指标体系。
结果研究共进行2轮专家函询，专家的积极系数分别为100.00%、94.12%, 专家的权威系数分别为0.908、0.912。第1轮专家函询对于一、二、三级指标的肯德尔和谐系数分别为0.214、0.284、0.296, 第2轮肯德尔和谐系数分别为为0.238、0.324、0.259。构建的指标体系共包含一级指标3项、二级指标9项和三级指标23项。
结论构建的外周静脉留置针质量敏感指标体系结构合理，具有较高的科学性和实用性，可为临床静脉留置针的护理质量评价和质量改进提供依据。
Abstract:ObjectiveTo construct the sensitive index of nursing quality suitable for peripheral venous indwelling needle.
MethodsTaking "structure-process-outcome" as the research framework and combining with literature retrieval, specialist group discussion and Delphi technique letter consultation, the sensitive index system of peripheral venous indwelling needle nursing quality was formed.
ResultsTwo rounds of expert letter consultation were conducted in this study. The positive coefficients of experts were 100.00% and 94.12%, respectively, and the authority coefficients of experts were 0.908 and 0.912, respectively. Kendall concordance coefficient of the first round of expert letter consultation for the first, second and third indexes were 0.214, 0.284 and 0.296, respectively, and Kendall concordance coefficient of the second round were 0.238, 0.324 and 0.259, respectively. The index system consists of 3 first-level indexes, 9 second-level indexes and 23 third-level indexes.
ConclusionThe constructed quality sensitive index system of peripheral venous indwelling needle has a reasonable structure, high scientificity and practice, and provides a basis for nursing quality evaluation and quality improvement of clinical venous indwelling needle.
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留置针作为一种静脉输注药液的工具，被广泛应用于临床之中[1]。留置针可减少静脉穿刺对血管的损害、减轻患者痛苦以及提高医护人员工作效率，但其在临床使用过程中伴随着各种并发症[2], 因此加强静脉留置针的护理质量管理是提高静脉治疗有效性和减少患者并发症的前提和关键[3-4]。目前，静脉治疗方面的护理质量敏感指标较笼统，多集中在中心静脉导管[5-6], 且在留置针护理质量指标方面尚未形成统一。本研究基于循证医学和德尔菲法，构建了外周静脉留置针护理质量敏感指标体系，以期为临床留置针的护理质量评估与改进提供理论依据。
1. 资料与方法
1.1 成立课题小组
课题小组共有5名成员，包括护士长1名、静脉治疗专科护士3名、护理硕士研究生1名。课题小组成员的主要任务是进行文献的查阅、拟定专家函询问卷的大纲、对问卷进行发放、回收以及对结果进行分析和整理。
1.2 拟定专家函询问卷
1.2.1 文献查询
以“静脉套管针/留置针/外周静脉留置短导管”“护理质量/评价指标/质量管理/质量评价/敏感指标”为中文检索词，以“indwelling venous catheter/peripheral intravenous catheter/short-term peripheral intravenous catheter”“sensitive indicator/quality indicators/quality management/nursing quality/quality improvement”为英文检索词，检索中国知网数据库、万方医学数据库、维普、中国生物医学文献数据库、美国护理质量指标国家数据库、Pubmed、Web of science、CINAHL、Embase。检索时间为建库至2020年5月。2名研究者对文献进行检索和初步筛选，再通读全文对指标进行罗列。拟定外周静脉留置针护理质量敏感指标专家函询问卷，包括一级指标3个、二级指标9个、三级指标25个。
1.2.2 确定专家函询初稿
对文献中指标内容进行提取，结合课题组成员的讨论，初步拟定一级指标3个、二级指标9个、三级指标25个，作为第1轮专家函询的问卷。问卷共分为3个部分，第1部分为问卷说明，表明研究的背景、目的及反馈时间等信息; 第2部分为专家基本信息调查表，包括专家的一般资料信息、对函询项目的熟悉程度和判断依据; 第3部分为问卷正文，包括填表说明、各级指标的内容和增删修改意见栏。对各级指标内容进行重要性评分，采用Likert 5级评分法[7], 1分代表很不重要，5分代表很重要; 在修改意见栏中专家需给出修改或删减指标的理由。
1.2.3 选择函询专家
选取来自11家三甲医院的17名静脉治疗方面的护理专家。函询专家纳入标准: ①从事静脉治疗方面工作及研究，且工作10年以上者; ②本科及以上学历，中级及以上职称者; ③对本研究有较高的积极性，愿意参与并给予指导意见者。
1.2.4 实施专家函询
通过电子邮件的方式进行2轮的专家函询，每轮专家函询的反馈时间在2周之内。回收第1轮专家函询问卷后，课题小组对数据进行整理分析，在小组成员讨论基础上对指标内容进行删减和修改，作为第2轮专家函询的问卷并进行函询。根据第2轮专家函询的回收结果，对指标进行进一步的修改。专家意见基本一致时，结束函询。指标筛选标准: ①重要性评分均数≥4分; ②变异系数≤0.25; ③满分率≥20%[8]。
1.3 统计学分析
采用Excel 2019和SPSS 26.0软件进行双人数据录入和统计分析。以函询问卷的回收率来表示专家的积极系数，以专家对指标的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)来表示专家的权威系数(Cr), Cr=(Ca+Cs)/2, 权威系数越高表示权威程度越高。以肯德尔系数(Kendall′s W)、变异系数(CV)来表示专家之间的协调程度。检验水准α=0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 专家基本信息
本研究共进行2轮专家函询，共纳入来自三甲医院的17名专家，16名专家完成了2轮函询。16名专家的资料见表 1。
表 1 函询专家信息(n=16)一般资料 分类 n 占比/% 年龄 30~40岁 1 6.25 41~50岁 9 56.25 51~60岁 6 37.50 学历 硕士 5 31.25 本科 11 68.75 职称 正高 9 56.25 副高 6 37.50 中级 1 6.25 工作领域 护理管理 14 87.50 临床护理 2 12.50 专业领域 静脉治疗专委会成员 11 68.75 非静脉治疗专委会成员 5 31.25 2.2 专家积极性
第1轮共发放函询问卷17份，回收问卷17份，有效回收率为100.00%, 其中6名专家提出21条建设性意见，占比35.29%。第2轮发放函询问卷17份，回收问卷16份，有效回收率为94.12%, 有2位专家提出8条修改意见，占比12.50%。表明专家参与度较高。
2.3 专家权威程度
2轮专家函询的权威系数分别0.908、0.912, 均大于0.9, 说明专家的权威性较高，结果更为可信。
2.4 专家意见的协调程度
专家意见的协调程度通过变异系数和肯德尔系数表示，变异系数越小、肯德尔系数越高表示专家的意见协调程度越好。2轮函询结果显示各级指标的肯德尔系数的P < 0.05, 表明专家的一致性和协调性较高，见表 2。
表 2 2轮专家意见协调程度指标 第1轮 第2轮 肯德尔和谐系数 χ2 P 肯德尔和谐系数 χ2 P 一级指标 0.214 7.280 0.026 0.238 7.600 0.022 二级指标 0.284 53.189 < 0.010 0.324 56.966 < 0.010 三级指标 0.296 266.285 < 0.010 0.259 215.374 < 0.010 2.5 专家函询结果
通过对第1轮专家函询回收的问卷结果进行分析，结合课题小组成员的讨论，对指标进行以下修改。①修改项: 结构指标中的“教育培训”改为“人员培训”; 过程指标中的“健康教育”改入结果指标中。②删除项: 对变异系数>0.25、重要性评分均数 < 4分、满分率 < 20%的指标予以删除，包括人员培训中的“每年资质准入合格率”以及工作量中的“静脉留置针穿刺成功率”。③增加项: 结果指标中增加“职业防护”; 人员培训中增加“静脉留置针临床能力考核合格率”; 护理效果中增加“留置针平均留置时间”; 职业防护中增加“护士针刺伤发生率”。经过第2轮专家函询后，护理操作中“消毒方法正确率”和“穿刺方法正确率”修改为“消毒方法规范率”和“穿刺方法规范率”，最终形成包括3个一级指标、9个二级指标和23个三级指标在内的外周静脉留置针的护理质量敏感指标体系。见表 3。
表 3 外周静脉留置针护理质量敏感指标(x±s)一级指标 二级指标 三级指标 重要性评分/分 满分率/% 变异系数 结构指标(0.259*) 人员培训(0.541*) 护士静脉留置针理论考核合格率 4.813±0.403 81.250 0.084 护士静脉留置针技能考核合格率 4.813±0.403 81.250 0.084 护士静脉留置针临床能力考核合格率 4.688±0.479 68.750 0.102 质量监管(0.459*) 静脉留置针质量督查合格率 4.875±0.341 87.500 0.070 过程指标(0.413*) 护理评估(0.396*) 穿刺部位选择正确率 4.937±0.250 93.750 0.050 穿刺工具选择正确率 4.937±0.250 93.750 0.050 护理操作(0.418*) 消毒方法规范率 4.937±0.250 93.750 0.050 穿刺方法规范率 4.937±0.250 93.750 0.050 留置针固定规范率 4.937±0.250 93.750 0.050 冲封管方法正确率 4.812±0.403 81.250 0.084 留置针拔除方法正确率 4.937±0.250 93.750 0.050 护理记录(0.186*) 留置针标识规范率 4.875±0.341 87.500 0.070 结果指标(0.328*) 工作量(0.145*) 静脉留置针一次穿刺成功率 4.625±0.500 62.500 0.108 职业防护(0.074*) 护士针刺伤发生率 4.813±0.403 81.250 0.084 护理效果(0.560*) 留置针平均留置时间 4.688±0.479 75.000 0.102 静脉炎发生率 4.937±0.250 93.750 0.050 血栓发生率 4.875±0.341 87.500 0.070 堵管发生率 4.813±0.403 81.250 0.113 药物外渗发生率 4.937±0.250 93.750 0.050 留置针穿刺点感染发生率 4.937±0.250 93.750 0.050 留置针相关血流感染发生率 4.813±0.403 81.250 0.113 留置针意外事件发生率 4.625±0.719 75.000 0.155 健康教育(0.221*) 健康教育知晓率 4.750±0.447 75.000 0.094 *所占权重。 3. 讨论
本研究在全面文献检索和小组讨论的基础上制订专家函询的问卷，共实行2轮专家函询，函询了来自静脉治疗方面的专家共16名，其中硕士占31.25%, 本科占68.75%, 静脉治疗专委会成员占68.75%, 副高级以上职称占93.75%, 其主要从事临床护理和护理管理方面的工作，具有丰富的静脉治疗和管理的经验。2轮函询专家的研究积极性较高，问卷的回收率分别为100.00%和94.12%, 多名专家提出建设性的意见和建议。2轮专家的权威系数分别为0.908、0.912, 表明专家对指标的内容较为熟悉，经验丰富。各级指标的第2轮专家肯德尔和谐系数分别为0.238、0.324和0.259, 较第1轮显著提高(P < 0.05), 表明专家协调程度较高，研究结果具有科学性、可靠性。本研究构建的外周静脉留置针护理质量敏感指标采用文献[9]理论模式，构建了结构指标、过程指标和结果指标在内的不同指标体系，有利于客观评价外周静脉留置针的管理质量。
结构指标包括2个二级指标和4个三级指标，其中人员培训是留置针护理质量的重要影响因素。研究[10]表明，加强护理人员关于留置针操作的理论知识和操作技能的培训考核，有利于提高操作者的专业水平。质量督查是评价护理质量的重要手段和方法，通过护理质量检查能进一步了解质量现状。过程指标作为整体指标的关键环节，在一级指标中所占权重为0.413。二级指标中护理操作在护理质量中处于核心环节，规范准确的操作步骤和流程是完成高质量操作的保证，可降低留置针并发症的发生风险[11]。护理评估的权重为0.396, 进行操作前对患者、治疗的药物和给药时间进行有效评估是保证护理质量的前提条件，全面评估有利于选择合适的穿刺工具，预见性地判断患者结局[12], 以此减少并发症的发生。护理记录的权重为0.186, 通过对留置针的操作者、操作时间的准确标记，利于留置时间的监测，整体把控留置针的护理质量。结果指标由4个二级指标和11个三级指标组成，在一级指标中的权重为0.328, 二级指标中所占权重最大的是护理效果，权重为0.560。护理效果中患者的结局指标与护理质量息息相关，留置针留置时间、患者并发症发生率可以间接反映临床护理人员的操作质量，以及护理操作者对留置针相关知识的掌握。患者的满意度是对护理人员护理工作质量反馈的直接体现。相关研究[13-14]将患者的满意度纳入护理质量的评估指标之一。健康教育和工作量所占的权重为0.221和0.145，通过向患者进行健康宣教[15], 告知留置针的相关知识，有利于减少并发症的发生，提高留置针一次穿刺成功率可减少多次穿刺给患者带来的痛苦，进而保护血管。
本研究构建的静脉留置针护理质量敏感指标的内容包括团队与人员培训、制度建立、护理科研及护理操作、工作量、护理效果和健康教育等，综合评价静脉留置针护理质量，具有较好的实用性。构建的指标包含医院、护理操作者和患者共3个方面，监控护理过程，总结分析护理结果，使护理管理者能够动态了解护理质量的全过程，提高静脉留置针的护理质量。
本研究在文献查阅的基础上结合德尔菲法，构建外周静脉留置针护理质量敏感指标体系，为临床留置针质量持续改进提供了理论依据，可减少护理并发症的发生，提高治疗有效性。但本研究尚存在不足，由于德尔菲法取决于专家的主观意见，且专家选取范围限定于江苏省内的三甲医院，存在地域局限，还需进一步检验指标的可操作性和敏感性，并对其进行完善。
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表 1 函询专家信息(n=16)
一般资料 分类 n 占比/% 年龄 30~40岁 1 6.25 41~50岁 9 56.25 51~60岁 6 37.50 学历 硕士 5 31.25 本科 11 68.75 职称 正高 9 56.25 副高 6 37.50 中级 1 6.25 工作领域 护理管理 14 87.50 临床护理 2 12.50 专业领域 静脉治疗专委会成员 11 68.75 非静脉治疗专委会成员 5 31.25 
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表 2 2轮专家意见协调程度
指标 第1轮 第2轮 肯德尔和谐系数 χ2 P 肯德尔和谐系数 χ2 P 一级指标 0.214 7.280 0.026 0.238 7.600 0.022 二级指标 0.284 53.189 < 0.010 0.324 56.966 < 0.010 三级指标 0.296 266.285 < 0.010 0.259 215.374 < 0.010
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表 3 外周静脉留置针护理质量敏感指标(x±s)
一级指标 二级指标 三级指标 重要性评分/分 满分率/% 变异系数 结构指标(0.259*) 人员培训(0.541*) 护士静脉留置针理论考核合格率 4.813±0.403 81.250 0.084 护士静脉留置针技能考核合格率 4.813±0.403 81.250 0.084 护士静脉留置针临床能力考核合格率 4.688±0.479 68.750 0.102 质量监管(0.459*) 静脉留置针质量督查合格率 4.875±0.341 87.500 0.070 过程指标(0.413*) 护理评估(0.396*) 穿刺部位选择正确率 4.937±0.250 93.750 0.050 穿刺工具选择正确率 4.937±0.250 93.750 0.050 护理操作(0.418*) 消毒方法规范率 4.937±0.250 93.750 0.050 穿刺方法规范率 4.937±0.250 93.750 0.050 留置针固定规范率 4.937±0.250 93.750 0.050 冲封管方法正确率 4.812±0.403 81.250 0.084 留置针拔除方法正确率 4.937±0.250 93.750 0.050 护理记录(0.186*) 留置针标识规范率 4.875±0.341 87.500 0.070 结果指标(0.328*) 工作量(0.145*) 静脉留置针一次穿刺成功率 4.625±0.500 62.500 0.108 职业防护(0.074*) 护士针刺伤发生率 4.813±0.403 81.250 0.084 护理效果(0.560*) 留置针平均留置时间 4.688±0.479 75.000 0.102 静脉炎发生率 4.937±0.250 93.750 0.050 血栓发生率 4.875±0.341 87.500 0.070 堵管发生率 4.813±0.403 81.250 0.113 药物外渗发生率 4.937±0.250 93.750 0.050 留置针穿刺点感染发生率 4.937±0.250 93.750 0.050 留置针相关血流感染发生率 4.813±0.403 81.250 0.113 留置针意外事件发生率 4.625±0.719 75.000 0.155 健康教育(0.221*) 健康教育知晓率 4.750±0.447 75.000 0.094 *所占权重。
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