静脉给药方法具有生物利用度高、起效速度快的特点，但用药风险也较高，临床需严格把控^[1]。静脉用药调配中心(PIVAS)是集中化管理和配置输液的新模式，能确保医疗机构的输液质量，保障患者用药安全^[2]。PIVAS工作侧重于审方药师审核所有静脉用药医嘱是否合乎规范，药师或护士是否依据无菌操作要求实现静脉用药的混合调配^[3]。本研究分析比较北京市顺义区医院PIVAS使用前后不合理医嘱情况及药师结合用药指南的用药干预策略，现报告如下。

1.   资料和方法

1.1   一般资料

选取2021年4—6月PIVAS投入使用前已开科室静脉输液医嘱记录36 382条为对照组，选取2021年7—9月PIVAS通过审方药师审核的静脉输液医嘱记录26 156条为实验组。

1.2   研究方法

研究主要参考药品说明书，同时依据《静脉用药物调配技术》《452种注射剂安全应用与配伍(第7版)》《新编药物学(第17版)》《临床用药须知》等工具书审核医嘱。运用回顾性分析法及帕累托图，对不合理医嘱进行统计和分析。

1.3   药物干预措施

PIVAS投入使用后采取药物干预措施，以降低不合理医嘱发生率，主要措施为: ①药师汇总临床科室的不合理医嘱，并与临床医师沟通和交流。②正常审核工作中，遇到医师开具不合理医嘱时，药师及时将医嘱不合理原因反馈到医师和护士工作站^[4]。③当医师出现个别失误情况时，建议科室护士核对医生医嘱内容^[5]。④保持和护士有效沟通的习惯，有效发挥护士沟通桥梁的功能^[6]。⑤完善共享机制，保证所有科室的药品说明书能实现资源共享。⑥每月定期统计不合理医嘱情况，回顾性分析不合理医嘱的分布类型，让每个科室了解和改正经常出现的不合理医嘱现象^[7]。⑦将不合理医嘱的统计数据上传到负责部门，并将医师医嘱合格率纳入奖惩范畴^[8]。值得注意的是，当医生超越说明书范围用药时，需要提供国内外使用指南和循证医学依据，并提出应急状况的处理措施，经合理用药小组讨论并评估用药风险后方可使用^[9-10]。

1.4   统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行整理和分析，计数资料使用χ²检验，计量资料使用t检验, P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组医嘱不合理率比较

对照组医嘱记录36 382条，经药师点评后不合理医嘱3 118条，医嘱不合理率8.57%; 实验组PIVAS通过审方药师审核的医嘱记录26 156条，其中不合理医嘱记录186条，医嘱不合理率0.71%。实验组6个不合理医嘱类别及整体医嘱的不合理率均较对照线下降，差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.2   静脉用药不合理医嘱科室分布情况

对照组不合理医嘱科室包括消化科、肿瘤内科、神经内科、骨科、风湿免疫科、肛肠科、疼痛科、五官科8个科室。不合理医嘱记录最多的3个科室依次为消化科、肿瘤内科、神经内科，相应医嘱记录分别为878、582、566条，相应的构成比分别为28.16%、18.67%、18.15%。不合理医嘱分布最少的3个科室分别为肛肠科、疼痛科、五官科，相应医嘱数量分别为98、79、57条，对应的构成比分别为3.14%、2.53%、1.83%。实验组涉及药品品种为179种，不合理医嘱记录最多的3个科室分别为消化科、肿瘤内科、神经内科，相应医嘱记录分别为56、42、26条，相应的构成比分别为30.11%、22.58%、13.98%。不合理医嘱分布最少的2个科室为疼痛科、五官科，相应医嘱数量分别为10、8条，对应的构成比分别为5.38%、4.30%。

2.3   静脉用药不合理医嘱原因

PIVAS投入使用前后，不合理医嘱主要原因为溶媒选取不适宜、给药浓度不适宜、给药剂量不适宜，次要原因为给药频次不适宜、配伍不适宜，医嘱录入错误为一般原因。

3.   讨论

根据帕累托图分析发现，本院PIVAS拒绝调配的医嘱不合理用药主要原因包括溶媒选取不适宜、给药浓度不适宜、给药剂量不适宜。对于溶媒选取不适宜因素，如医嘱记录0.90%氯化钠注射液100 mL和注射用盐酸溴己新4 mg。依据注射用盐酸溴己新使用规定，溴己新用5.00%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注使用。但依据医嘱配伍，溴己新用0.90%氯化钠溶解后会随着pH值的升高而出现白色浑浊，增加不溶性微粒，诱发过敏等不良反应。国家药品监督管理局根据药品不良反应评价结果，发布了修订盐酸溴己新注射液说明书的公告，增加了警示语，并对用法用量等进行了修订^[11-12]。将采用0.90%氯化钠注射液或5.00%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，修订为静脉滴注时用5.00%葡萄糖注射液稀释后使用。对于不适宜的溶媒用量，如医嘱显示250 mL 0.90%氯化钠注射液和100 mg依托泊苷注射液。依托泊苷注射液使用说明书指出，该溶液的浓度不高出0.25 mg/mL, 且静脉滴注的时间不低于30 min。但根据医嘱获得的溶液浓度为0.4 mg/mL, 超过规定的浓度。溶媒量过少会使得药物的浓度超过标准值，增加药物对人体的副作用; 而溶媒量过多会使得静脉滴注的时间延长，这不仅达不到治疗的有效血药浓度，也延长药物在人体的停留时间^[13-15]。对于给药剂量不适宜的情况，如医生给予82岁患者使用头孢他啶每次3 g, 6 g/d, 但该药物说明书在老年患者用药说明中明确指出, 65岁以上老年患者每日最高剂量不超过3 g^[16-17]。

本院采取7种药物干预措施降低不合理医嘱发生率，不合理医嘱的减少说明药师审核静脉给药医嘱干预的重要性，药师提前对医嘱进行审核，可以有效降低不合理医嘱的执行率，极大降低患者静脉用药的风险，减少用药错误及药物不良事件的发生。医师开具不合理医嘱的主要原因为以下6点: ①临床同一药品的不同厂家对溶媒选择会有不同的要求。②绝大多数医师的综合实力并不是特别高，并不能完全掌握其他科室药物的使用情况。③医师的给药方法大部分是模仿和学习上级医师，这会导致给药频次、给药途径方面出现问题。④临床医师工作较忙，开具处方药品前没有时间仔细阅读药品说明书，对药物间的配伍问题不够重视。⑤临床药师数量有限，不能深入到每个临床科室工作，医嘱得不到全面的指导和审核。⑥药品的更新速度较快，医师不能实时掌握药物的特点和使用注意事项。

综上所述，本院不合理医嘱原因主要为溶媒选取不适宜、给药浓度不适宜、给药剂量不适宜。PIVAS投入使用并采取药物干预措施后，不合理医嘱发生率得到有效控制。医师应熟练掌握本科室药物使用规范和禁忌，杜绝不良事件的发生。与此同时，医院应尽快上线合理用药系统，减轻审方药师的审核压力，提高医嘱审核质量和效率，实时监管医院用药情况。