Rehabilitation nursing in patients undergoing elbow arthroscopic arthrolysis
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摘要:目的
探讨康复护理模式在肘关节镜下关节松解术患者中的应用效果。
方法选取86例行康复护理的肘关节镜下关节松解术患者，于术后24、48、72 h和4、7 d评估患肢肿胀程度、疼痛程度，于术前1 d、术后2个月记录患者的肘关节功能及活动范围。分析患者肘关节活动度与临床资料的相关性。
结果患者术后肘横纹围度、肘横纹上5 cm、肘横纹下5 cm以及视觉模拟评分法(VAS)评分呈时间依赖性降低，差异有统计学意义(P < 0.01)。术后2个月，患者屈曲活动度大于术前，伸直活动度小于术前，差异有统计学意义(P < 0.01)。患者术后2个月的屈曲活动度与术前伸直活动度呈负相关(P < 0.01), 与术前屈曲活动度呈正相关(P < 0.01)。无外伤史、有高血压、有糖尿病患者术后肘关节活动度恢复程度差于有外伤史、无高血压、无糖尿病患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论康复护理模式可缓解肘关节镜下关节松解术后患者的疼痛、肿胀程度。术前活动度差、无外伤史、高血压及糖尿病患者术后肘关节活动度恢复差，康复护理时应予以重视。
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation nursing mode in patients undergoing elbow arthroscopic arthrolysis.
MethodsA total of 86 patients with elbow arthroscopic arthrolysis were selected for rehabilitation nursing. The degree of swelling and pain were evaluated at 24, 48, 72 hours and 4, 7 days postoperatively and elbow function and range of motion were recorded 1 day before surgery and 2 months after surgery. The correlation between elbow range of motion and clinical data was analyzed.
ResultsPostoperative cubital crease circumference, 5 cm above as well as 5 cm below the cubital crease and Visual Analogue Scale (VAS) score decreased in a time-dependent manner (P < 0.01). Two months after surgery, the range of flexion activity was significantly higher than that before surgery, and the range of extension activity was significantly lower than that before surgery (P < 0.01). The range of flexion activity two months after surgery was negatively correlated with the preoperative range of extension activity (P < 0.01), and was positively correlated with the preoperative range of flexion activity (P < 0.01). Postoperative elbow range of motion in patients with no history of trauma, with hypertension and diabetes was significantly worse than that in patients with history of trauma and those without hypertension and diabetes (P < 0.05).
ConclusionRehabilitation nursing mode can relieve the pain and swelling degree of patients undergoing elbow arthroscopic arthrolysis. Poor preoperative range of motion, no history of trauma, hypertension and diabetes patients have poor postoperative elbow range of motion recovery, thus rehabilitation nursing should be paid attention to them.
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肘关节作为铰链式关节，较全身其他关节更容易发生僵硬[1]。临床针对肘关节僵硬患者的主要手术治疗方式为肘关节镜下关节松解术[2]。肘关节镜手术可有效恢复患者肘关节功能，提高肘关节活动度，改善预后[3]。但目前针对肘关节镜手术后系统有效的护理规范尚未形成。术后康复护理可有效提高患者术后肘关节活动度，促进肘关节功能恢复，且患者满意度较高[4-5]。但相关研究存在样本量较少的局限性，使得最终结果可靠程度不高。故本研究通过进一步扩大样本量深入探讨，最终明确康复护理模式在肘关节镜领域中的应用效果，并结合患者术前基本信息，进一步明确引起其术后肘关节活动度较差的原因，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年—2020年在江苏省苏北人民医院行肘关节镜下关节松解术患者86例为研究对象，所有患者围术期行康复护理。86例患者中男44例，女42例; 平均年龄为(45.75±14.36)岁; 未婚9例，已婚72例，其他5例; 高血压15例，糖尿病12例; 左肢患者35例，右肢患者49例，双肢患者2例; 有外伤史18例，无外伤史68例。无外伤史患者中诊断为肘关节游离体患者15例，肘关节滑膜炎患者23例，肘关节僵硬患者30例。外伤史患者中诊断为尺骨鹰嘴骨折15例，桡骨头骨折3例。
纳入标准: 行单侧肘关节镜手术治疗者; 此前无肘关节镜手术史者; 知情同意，病历资料完整者; 年龄18~80岁者; 麻醉方式均相同，术中使用相同材料，均为同一组医生手术者。排除标准: 精神疾病、语言障碍患者; 骨结核、骨肿瘤等病理性骨折，严重骨质疏松者; 严重心、肺疾病患者，严重贫血者; 软组织、血管、神经损伤，感觉障碍者。本研究通过医院伦理审批(伦理号2021ky321)。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
患者手术前由责任护士与康复师共同评估基本情况，包括临床基本信息、身体状况(年龄、基础病、肘关节活动度、Moya评分)。指导患者加强患侧上肢肌肉训练，如用力握拳、伸指训练以及前臂、掌指关节的肌肉运动，使患者能够了解和掌握正确的训练方法，奠定术后主动肌力训练的基础。为每例患者制订独立康复计划，包括术后12周内的被动康复锻炼计划[持续被动运动仪(CPM)、手法牵引训练、静态可调节支具]、主动锻炼计划(伸直训练、屈曲训练)等。责任护士负责向患者强调功能锻炼的重要性，选择合适的静态矫正支具，讲解并示范具体的锻炼方法。
1.2.2 术中护理
手术开始前，使用弹力绷带自患侧手指加压包扎至前臂中上1/3，保持一定压力。手术结束后取下弹力绷带，从而降低术后肿胀程度。
1.2.3 围术期镇痛
围术期采用多模式联合超前镇痛方案。入院后，责任护士对患者进行镇痛理念健康教育，消除患者对使用镇痛药的顾虑，让患者认识到镇痛对术后康复的重要性。术前3 d开始口服塞来昔布200 mg, 2次/d。术后协助患者取舒适体位，指导患者放松心情，进行深呼吸、慢节律呼吸等放松训练以缓解疼痛。局部循环加压冷疗以减轻炎性水肿，缓解疼痛。术后可使用静脉电子镇痛泵。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况，中度及以上疼痛(VAS≥4分)可经肌肉或静脉给予非甾体类抗炎药(NSAIDs)或阿片类药物; 在进行被动康复锻炼前2 h, 可口服NSAIDs, 锻炼结束后冰敷患肢。
1.2.4 术后康复护理
① 术后功能锻炼。按照术前制订的康复锻炼计划，由责任护士以及康复师指导完成。在术后24 h内予以制动。弹力绷带将患肢固定至伸直位，悬挂手臂以抬高患肢，腋下放置软枕，每30 min放下5 min。待麻醉恢复后指导患者行患肢指关节、腕关节活动。密切关注患者生命体征变化，警惕术后并发症(如骨筋膜室综合征、关节内血肿及尺神经损伤等)的发生。在术后1~4周，进行持续性被动活动、静态可调节支具和手法训练联合的康复护理模式。根据患者疼痛、肘关节主动活动度以及患肢的肿胀情况设定CPM的治疗角度。逐渐增大CPM治疗角度至最大活动范围。CPM治疗过程中注意调整CPM机器高度，使患者肘关节高于心脏平面。嘱患者整夜佩戴可调节支具并于睡前保持肘关节伸直位。于每日清晨调节支具角度，嘱患者肘关节屈曲至痛点并保持15 min, 在能忍受的前提下增加支具弯曲角度。每日由责任护士与康复师对患者进行手法牵伸训练，经过术后1~4周的康复锻炼，促使患者被动活动度尽可能达到正常活动度。在术后5~12周，对患者进行被动以及辅助下的主动活动锻炼。术后12周，逐渐加强患者主动活动锻炼。术后3个月内，避免肘关节重负荷的屈伸劳动或体育活动。术后根据关节功能恢复随访结果进一步指导治疗、康复锻炼方案。②局部冷疗。患者手术结束送回病房，待患者麻醉苏醒后，使用凝胶冰袋进行局部冰敷处理, 2次/d, 每次30 min。自术后第1天起，康复锻炼后均予以局部冰敷治疗。冰敷方式是将凝胶冰袋经过包裹后置于肘关节处，冰袋自带魔术贴，方便固定[6]。冰敷前告知患者及家属相关治疗方式以及注意事项，每15 min巡视1次，观察、记录患者血运，测量患肢皮温，预防冻伤。
1.3 观察指标
1.3.1 患肢肿胀程度
于术后24、48、72 h和4、7 d评估患肢肿胀程度。测量方式为责任护士每日18时使用皮尺分别于尺骨鹰嘴处、尺骨鹰嘴上5 cm以及尺骨鹰嘴下5 cm处测量患者肘横纹围度，每个部位测量重复3次，取平均值。
1.3.2 患者疼痛程度
于术后24、48、72 h和4、7 d评估患者疼痛程度。采用VAS评估患者疼痛程度。
1.3.3 肘关节功能
于术前1 d、术后2个月记录患者的肘关节功能。由2名康复师评估并记录患者Mayo评分[7]。Mayo总分100分，主要包含4个方面内容: 疼痛45分; 运动范围20分; 日常生活功能25分; 肘关节稳定性10分。
1.3.4 肘关节活动范围
于术前1 d、术后2个月记录患者的肘关节活动范围。由2名康复师评估并记录患者活动范围，通过固定量角器测量患者屈曲、伸直角度，每个活动度测量重复3次，取平均值。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0(IBM, 美国)进行统计分析, Graphpad Prism 8.1(GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA)进行统计图绘制。针对连续性变量首先采用K-S检验，针对符合正态分布的数据以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 多组间比较采用单因素方差分析，单因素方差分析有统计学意义的数据进行Turkey-HSD事后检验。分类变量采用n表示，组间比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 术后患者患肢肿胀度及疼痛评分
患者术后肘横纹围度、肘横纹上5 cm围度、肘横纹下5 cm围度以及VAS评分呈时间依赖性降低，差异有统计学意义(P < 0.01)。术后72 h和4、7 d的肘横纹围度、肘横纹上5 cm围度小于术后24、48 h, 差异有统计学意义(P < 0.01); 术后48、72 h和4、7 d的肘横纹下5 cm围度小于术后24 h, VAS评分低于术后24 h, 差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。
表 1 患者患肢肿胀度及疼痛评分比较(x±s)时点 肿胀程度/cm 视觉模拟评分法评分/分 肘横纹围度 肘横纹上5 cm围度 肘横纹下5 cm围度 术后24 h 27.57±1.73 27.00±1.74 26.37±1.40 3.07±0.59 术后48 h 27.03±1.65 26.30±1.68 25.53±1.45** 2.13±0.52** 术后72 h 26.73±1.75**## 25.67±1.53**## 24.57±1.55** 1.60±0.74** 术后4 d 26.10±1.82**## 25.40±1.83**## 24.40±1.66** 1.20±0.68** 术后7 d 24.40±1.73**## 23.67±1.70**## 22.57±1.49** 0.67±0.62** 与术后24 h比较, **P < 0.01; 与术后48 h比较, ## P < 0.01。 2.2 术后患者活动度及功能恢复情况
患者术前1 d患侧肘关节活动屈曲度为(56.51±8.61) °, 伸直度为(22.44±7.35) °; 患者术前1 d Mayo评分为(31.57±7.94)分。术后2个月，患者屈曲活动度大于术前，术后伸直活动度小于术前，差异有统计学意义(P < 0.01); 肘关节功能较术前改善，差异有统计学意义(P < 0.01)。相关性分析显示，患者术后2个月的屈曲活动度与术前伸直活动度呈负相关(Rho < 0, P < 0.01), 与术前屈曲活动度呈正相关(Rho>0, P < 0.01)。无外伤史患者、高血压、糖尿病患者术后肘关节活动度恢复程度低于有外伤史、无高血压、无糖尿病患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2、表 3。
表 2 患者术前信息与术后屈曲恢复的分析(x±s)术前变量 术后屈曲度/° t P 性别 男 96.14±10.17 -0.11 0.07 女 96.43±13.40 外伤 有 99.44±9.37 -1.28 0.02 无 95.44±12.27 高血压 有 77.33±7.98 10.18 < 0.01 无 100.28±7.92 糖尿病 有 74.17±5.14 10.71 < 0.01 无 99.86±8.02 表 3 患者术前信息与术后伸直恢复的分析(x±s)术前变量 术后伸直度/° t P 性别 男 6.93±3.61 0.18 0.62 女 6.79±3.79 外伤 有 5.83±1.92 1.33 < 0.01 无 7.13±3.98 高血压 有 12.00±4.92 -7.74 < 0.01 无 5.77±2.18 糖尿病 有 13.75±4.33 -10.65 < 0.01 无 5.74±1.97 3. 讨论
本研究回顾性分析行康复护理的肘关节镜下关节松解术患者的术前、术后信息，结果显示，康复护理可有效缓解患者术后早期疼痛以及患肢肿胀程度，有利于患者术后肘关节活动度以及功能的恢复。患者术后活动度的恢复与患者术前活动度、年龄密切相关。无外伤史、高血压、糖尿病患者术后肘关节活动恢复较差。
肘关节作为屈曲关节，周围有多条韧带环绕[6]。在各种创伤及炎症因素下，极易造成关节的僵硬与挛缩。肘关节镜手术在松解关节的同时也给肘关节带来了一定程度的创伤[8]。肘关节镜术后关节活动、功能恢复欠佳可直接影响患者的预后效果。研究[9]显示，在经过康复护理后，患者术后的屈曲活动度恢复显著, Mayo评分也显著提高，提示康复护理模式在肘关节镜手术中具有广阔的应用前景。但既往研究均为小样本研究，因此需扩大样本统计分析。本研究结果显示，在术后2个月，患者的肘关节屈曲、伸直活动度较术前显著恢复。同时，康复护理有助于减轻患者术后早期的肿胀程度以及疼痛。
肘关节作为人体较为重要的关节之一，其活动度受多种因素的影响[10]。患者的年龄、病程、基础病等均为患者术后活动度的影响因素[11]。本研究初步探讨肘关节镜术后活动度与年龄、术前活动度的相关性，结果显示，术前活动较差患者的术后活动度恢复较差。分析原因，老年患者术后活动度恢复较差与其自身存在关节退变、关节间隙狭窄以及骨赘形成具有密切关系[12]。术前活动度差的患者主要是由于术前肘关节内已存在广泛粘连，关节内瘢痕更为广泛，因此术后活动度恢复较差[13]。本研究对患者的基础信息进行分析，结果显示高血压、糖尿病患者、术前无外伤史患者术后恢复程度较差。分析原因为: 术前无外伤史患者关节僵硬的主要原因为关节内瘢痕粘连的形成，而外伤史患者术前关节活动度差的原因主要为局部的炎症反应以及疼痛[14]。在经过手术治疗后，瘢痕粘连患者更容易再次形成瘢痕，从而影响患者术后肘关节功能及活动度的恢复[15]; 高血压、糖尿病患者全身炎症反应程度较无基础病患者显著加重，进一步促进肘关节局部炎症反应的加剧，从而影响关节活动度的恢复[16-18]。本研究认为，在对肘关节镜下关节松解术患者进行康复护理的过程中，需要严格控制患者血糖以及血压，从而有效提高康复护理的效果。但本研究存在一定的局限性: 首先，本研究为系统性病例回顾研究，证据等级不高；其次，本研究随访周期较短，对患者远期恢复并没有进行有效评估。本研究拟后期建立临床随机对照，明确康复护理模式的具体应用效果。
综上所述，康复护理模式可有效提高肘关节镜下关节松解术患者术后的肘关节功能以及活动度，同时可有效降低肘关节的肿胀、疼痛程度。术前活动较差患者、无外伤史以及有高血压、有糖尿病患者的术后活动度恢复较差，需进一步提高该群体患者的康复护理意识。
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表 1 患者患肢肿胀度及疼痛评分比较(x±s)
时点 肿胀程度/cm 视觉模拟评分法评分/分 肘横纹围度 肘横纹上5 cm围度 肘横纹下5 cm围度 术后24 h 27.57±1.73 27.00±1.74 26.37±1.40 3.07±0.59 术后48 h 27.03±1.65 26.30±1.68 25.53±1.45** 2.13±0.52** 术后72 h 26.73±1.75**## 25.67±1.53**## 24.57±1.55** 1.60±0.74** 术后4 d 26.10±1.82**## 25.40±1.83**## 24.40±1.66** 1.20±0.68** 术后7 d 24.40±1.73**## 23.67±1.70**## 22.57±1.49** 0.67±0.62** 与术后24 h比较, **P < 0.01; 与术后48 h比较, ## P < 0.01。 
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表 2 患者术前信息与术后屈曲恢复的分析(x±s)
术前变量 术后屈曲度/° t P 性别 男 96.14±10.17 -0.11 0.07 女 96.43±13.40 外伤 有 99.44±9.37 -1.28 0.02 无 95.44±12.27 高血压 有 77.33±7.98 10.18 < 0.01 无 100.28±7.92 糖尿病 有 74.17±5.14 10.71 < 0.01 无 99.86±8.02
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表 3 患者术前信息与术后伸直恢复的分析(x±s)
术前变量 术后伸直度/° t P 性别 男 6.93±3.61 0.18 0.62 女 6.79±3.79 外伤 有 5.83±1.92 1.33 < 0.01 无 7.13±3.98 高血压 有 12.00±4.92 -7.74 < 0.01 无 5.77±2.18 糖尿病 有 13.75±4.33 -10.65 < 0.01 无 5.74±1.97
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