Effect of modified minimally invasive surgery of integrated traditional Chinese and western medicine combined with Akin osteotomy in treatment of patients with moderate to severe hallux valgus
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摘要:目的
探讨改良中西医结合微创术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻的临床疗效。
方法选取60例(114足)中重度拇外翻患者，根据不同手术方式分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用改良中西医结合微创术联合Akin截骨术治疗，对照组采用单纯中西医结合微创术治疗。比较2组术前、术后6周、末次随访时拇外翻角(HVA)、第一与第二跖骨间夹角(IMA)、远端关节面固有角(DASA)、美国足踝外科协会(AOFAS)评分。
结果2组患者手术过程顺利，术后均愈合良好，未见骨折不愈合或延迟愈合、内侧皮神经永久性损伤及跖骨头坏死等并发症。对照组、观察组HVA由术前的(39.14±6.62)、(40.20±7.15)°降低到术后6周的(9.45±3.70)、(5.89±1.70)°和末次随访的(14.94±4.63)、(8.54±2.14)°，差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组、观察组IMA由术前的(13.74±2.83)、(13.66±2.52)°降低到术后6周的(10.35±3.08)、(10.11±2.57)°和末次随访的(8.11±2.71)、(7.62±2.85)°, 2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组、观察组DASA由术前的(11.75±4.73)、(11.58±4.20)°降低到术后6周的(9.87±2.53)、(7.19±1.25)°和末次随访的(7.88±1.35)、(5.74±1.07)°, 差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组、观察组AOFAS评分由术前的(48.45±7.88)、(49.61±8.77)分升高到术后6周的(83.29±3.91)、(88.74±4.41)分和末次随访的(88.67±3.87)、(95.53±2.60)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。
结论改良中西医结合微创术联合Akin截骨术治疗中重度外翻的效果显著，术后无明显的并发症，复发和术后转移性跖痛症的概率较低。
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of modified minimally invasive surgery of integrated traditional Chinese and western medicine combined with Akin osteotomy in the treatment of patients with moderate to severe hallux valgus.
MethodsSixty patients (114 feet) with moderate to severe hallux valgus were selected and divided into observation group and control group according to different surgical methods, with 30 cases in each group. The observation group was treated with modified minimally invasive surgery of integrated traditional Chinese and western medicine and Akin osteotomy, while the control group was treated with simple minimally invasive surgery of integrated traditional Chinese and western medicine. The hallux valgus angle (HVA), the intermetatarsal angle (IMA) between the first and second metatarsal bones, the distal articular set angle (DASA) and the score of the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) were compared between the two groups before operation, 6 weeks after operation and at the last follow-up.
ResultsThe patients in both group finished operations successfully, the postoperative healing was good, and no complications such as nonunion or delayed union of fracture, permanent injury of medial cutaneous nerve and necrosis of metatarsal head were observed. The HVA in the control group and the observation group decreased from (39.14±6.62)°, (40.20±7.15)° before operation to (9.45±3.70)°, (5.89±1.70)° at 6 weeks after operation and (14.94±4.63)°, (8.54±2.14)° at the last follow-up, and there were significant differences between two groups (P < 0.01). The IMA of the control group and the observation group decreased from (13.74±2.83)°, (13.66±2.52) °before operation to (10.35± 3.08)°, (10.11±2.57)° at 6 weeks after operation and (8.11±2.71)°, (7.62±2.85)° at the last follow-up, but there were no significant differences between two groups (P > 0.05). The DASA of the control group and the observation group decreased from (11.75±4.73)°, (11.58±4.20)° before operation to (9.87±2.53)°, (7.19±1.25)°at 6 weeks after operation and (7.88±1.35)°, (5.74 ± 1.07)°at the last follow-up, and there were significant differences between two groups (P < 0.01). The AOFAS scores of the control group and the observation group increased from (48.45±7.88), (49.61±8.77) before operation to (83.29±3.91), (88.74±4.41) at 6 weeks after operation and (88.67±3.87), (95.53±2.60) at the last follow-up, and there were significant differences between two groups (P < 0.01).
ConclusionModified minimally invasive surgery of traditional Chinese and western medicine and Akin osteotomy is effective in the treatment of patients with moderate and severe hallux valgus, the obvious postoperative complications are few, and the probability of recurrence and postoperative metastatic metatarsal pain is low.
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脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者更为常见。大多数脑卒中幸存者存在不同程度的肢体功能障碍，不仅严重影响生活质量，而且加重了照护负担[1]。脑卒中康复训练是一项有效的医疗与护理措施，已被证实可显著降低卒中后致残率[2-3]。决策辅助作为一种工具，旨在为患者提供相关治疗信息，阐明各方案优劣与预期结果，引导患者明确自身价值观，以推动共享决策过程[4]。本研究基于文献回顾、半结构式访谈及德尔菲专家函询法，构建适用于缺血性脑卒中患者的康复训练决策辅助工具，旨在满足患者决策需求，增进决策信息交流，提升患者认知水平，助力其做出最优决策并提高决策满意度。
1. 资料与方法
1.1 成立研究小组
研究小组成员包括护理部主任1名、护士长2名和在读研究生2名(学历为硕士1名、硕士在读2名、本科2名，职称为副主任护师3名、护师1名、护士1名)。任务: ①构建缺血性脑卒中患者康复训练决策辅助工具初稿; ②组织专家函询; ③对函询数据进行整理分析; ④确定缺血性脑卒中患者康复训练决策辅助工具。
1.2 文献回顾
以“stroke”“cerebral hemorrhage”“brain vascular accident”“CVA”“recovery”“rehabilitation”“recuperate”“guideline”“evidence summary” “expert consensus”“systematic review”“Evidence-Based”为英文关键词，检索Web of Science、Cochrane Library、CHINAL、Embase、PubMed等英文数据库。以“脑卒中”“脑血管意外”“脑梗”“康复”“指南”“专家共识”“证据总结”“系统评价”“循证”为中文关键词，检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方医学网、维普全文数据库(VIP)等中文数据库以及医脉通等指南网站。检索时限为建库至2022年12月。研究小组成员对17篇文献进行总结，通过讨论对内容加以提炼和分析，整理出缺血性脑卒中患者康复训练相关内容。
1.3 半结构式访谈
对17例正在进行康复训练的缺血性脑卒中患者进行半结构式访谈。访谈提纲: ①请您说一说您对脑卒中的认识。②请您说一说对缺血性脑卒中康复训练的认识。您是通过什么途径了解脑卒中及其康复训练的？③医护人员是如何向您介绍脑卒中康复训练及康复训练方式的？医护人员向您介绍后您的感受如何？④医护人员提供的信息跟您的预期相符吗？除上述告知您的信息外，您还想知道哪些信息？⑤您是如何决定做或者不做某康复训练方式的？请说一说当时的情形。
访谈结束后48 h内，研究者将录音转录为文字资料，采用Colaizzi七步分析法[5]对资料进行整理分析。2名研究者独立对文本资料进行分析、提取并归纳后，课题小组成员共同讨论并明确最终纳入的分类及主题: ①决策影响因素，包括经济、家庭支持、个人价值观和决策信息; ②决策方式，包括家长式决策、知情式决策和共享式决策; ③决策反馈，包括决策需求、决策满意度及康复依从性。对缺血性脑卒中康复训练决策辅助工具的框架进行补充，形成缺血性脑卒中患者康复训练决策辅助工具初稿。
1.4 拟定函询问卷
专家函询问卷分为2个部分: 第1部分是专家函询问卷填写说明，主要包括研究背景、研究目的、研究意义和填表要求等; 第2部分是专家基本情况调查，主要包括年龄、职称、学历、职务、专业、年资、对各项指标的了解程度和专家自评。
1.5 遴选函询专家
根据德尔菲法专家遴选要求[6-8], 选取15名来自三级甲等医院的专家作为函询对象。纳入标准: ①本科及以上学历，副高级及以上职称者; ②从事神经科或康复相关工作10年以上者; ③熟悉本研究领域，能提供指导性建议，自愿全程参与本研究函询过程者。
2. 结果
2.1 专家一般资料
15名函询专家均来自三级甲等医院，专业领域涉及神经病学、康复医学、护理管理、护理教育; 男4名，女11名; 年龄37~53岁，平均(44.73±5.61)岁; 工作年限10~35年，平均(22.13±7.74)年; 学历为博士3名、硕士6名、本科6名; 正高级职称者3名，副高级职称者12名。
2.2 专家积极性和权威性
2轮函询各发放问卷15份，均回收，回收率及有效率均为100%, 表明专家参与本研究的积极性高。专家权威系数=(判断系数+熟悉系数)/2, 权威系数>0.7表示权威程度较高。2轮函询的专家权威系数分别为0.88、0.89, 均>0.8, 表明本研究专家权威程度高。
2.3 专家意见协调程度
专家意见的集中程度以变异系数衡量，其中变异系数＜0.25被视为适宜阈值，且变异系数越小，专家协调程度越高[9-11]。本研究中, 2轮函询指标的变异系数均＜0.25, 说明专家对各指标的判断较为一致，协调程度高。专家意见协调程度是指专家对条目意见的一致程度，以肯德尔协调系数[9, 12]衡量。本研究中，第1轮专家函询的肯德尔协调系数为0.298(P＜0.001), 第2轮专家函询的肯德尔协调系数为0.398(P＜0.001), 说明专家意见的一致性较高，见表 1。
表 1 专家意见协调程度评估结果函询轮次 指标 肯德尔协调系数 卡方值 自由度 P 第1轮 0.298 138.598 31 ＜0.001 一级指标 0.310 18.609 4 0.001 二级指标 0.306 119.275 26 ＜0.001 第2轮 0.398 220.864 37 ＜0.001 一级指标 0.412 18.529 3 ＜0.001 二级指标 0.412 49.421 8 ＜0.001 三级指标 0.407 146.422 24 ＜0.001 2.4 专家函询结果
第1轮专家函询中，一级指标的变异系数为0.051~0.115，重要性评分均数为4.40~4.93分; 二级指标的变异系数为0.072~0.231，重要性评分均数为4.00~4.87分。为了使决策辅助工具的结构和内容更加全面和易懂，研究小组根据指标筛选标准及专家意见对工具结构进行调整: 将条目顺序改变，细化指标; 增加三级指标“选择的坚定程度”“评价未满足的需求”; “价值澄清”下属指标归于指标“决策支持”; 删除三级指标“康复的定义”“签署知情同意书”“后续治疗方案”。对专家函询表的文字表述进行修改，形成第2轮的专家函询表。
第2轮专家函询中，一级指标的变异系数为0.086~0.217，重要性评分均数为4.07~4.80分; 二级指标的变异系数为0.072~0.166，重要性评分均数为3.40~4.87分; 三级指标的变异系数为0.052~0.188，重要性评分均数为3.40~4.87分。第2轮函询后，研究小组对指标进行讨论、整合及文字表述修改(将三级指标“评估政策支持情况”改为“政策支持情况”)，最终形成含有4项一级指标、9项二级指标、25项三级指标的缺血性脑卒中康复训练决策辅助工具，见表 2。
表 2 缺血性脑卒中康复训练决策辅助工具各级评价指标的第2轮专家函询结果(x±s)指标名称 重要性评分/分 变异系数 1工具简介 4.07±0.88 0.217 1.1工具概念 4.47±0.74 0.166 1.1.1决策辅助工具定义 3.40±0.50 0.149 1.2工具应用现状 3.40±0.51 0.149 1.2.1决策辅助工具适用人群 4.73±0.59 0.125 1.2.2决策辅助工具的优势 4.80±0.41 0.086 2决策识别 4.60±0.74 0.160 2.1患者一般资料 4.47±0.74 0.166 2.1.1患者社会人口学资料 4.40±0.83 0.188 2.1.2患者一般临床资料 4.67±0.62 0.132 2.2患者决策前评估 4.80±0.41 0.086 2.2.1患者心理状态 4.73±0.59 0.125 2.2.2患者所处决策阶段 4.73±0.59 0.125 2.2.3患者决策倾向 4.87±0.35 0.072 3决策支持 4.67±0.62 0.132 3.1脑卒中相关信息 4.47±0.74 0.166 3.1.1脑卒中的定义 4.40±0.83 0.188 3.1.2脑卒中的症状 4.60±0.63 0.137 3.1.3脑卒中的危害 4.53±0.64 0.141 3.1.4脑卒中的类型 4.47±0.74 0.166 3.1.5脑卒中的危险因素 4.73±0.59 0.117 3.2康复相关信息 4.80±0.56 0.160 3.2.1康复的目的及意义 4.73±0.59 0.125 3.2.2康复的类型 4.87±0.35 0.072 3.2.3康复的适应证 4.87±0.35 0.072 3.2.4不同康复方式的费用 4.73±0.46 0.097 3.2.5不同康复方式的好处 4.80±0.41 0.086 3.2.6不同康复方式的风险 4.80±0.41 0.086 3.3患者社会支持 4.67±0.62 0.132 3.3.1政策支持情况 4.93±0.26 0.052 3.3.2家庭支持情况 4.93±0.26 0.052 3.3.3医院支持情况 4.87±0.35 0.072 4决策确定 4.80±0.41 0.086 4.1决策结果 4.80±0.42 0.086 4.1.1最终决策 4.93±0.26 0.052 4.2决策反馈 4.87±0.35 0.072 4.2.1评价未满足的需求 4.80±0.41 0.086 4.2.2选择的坚定程度 4.87±0.35 0.072 3. 讨论
缺血性脑卒中康复训练决策辅助工具具有科学性。本研究选取的15名函询专家均来自三级甲等医院，硕士及以上学历者多达60%, 职称均为副高级及以上，平均工作年限为(22.13±7.74)年，在脑卒中管理方面经验丰富且专业性强，函询结果的全面性、完整性较好，能够为决策辅助工具的构建提出指导性建议。本研究中, 2轮函询问卷的有效回收率均为100%, 说明专家的积极性高; 2轮专家的权威系数分别为0.88、0.89; 2轮函询各指标的变异系数均低于0.25, 说明专家对各指标的判断较为一致，协调程度高; 2轮函询的肯德尔协调系数分别为0.298、0.398(P＜0.001), 说明专家意见的一致性较高。
缺血性脑卒中康复训练决策辅助工具具有实用性。相关研究[13]表明，有效的康复治疗可加快脑卒中患者的康复进程，减轻其肢体功能障碍，节约社会资源。另有研究[14]指出，共享决策可强化患者的决策意愿，使患者更积极地参与病情管理。决策辅助工具可帮助脑卒中患者更好地理解治疗方案，从而提高其对决策和所接受服务的满意度。因此，构建针对缺血性脑卒中康复训练的决策辅助工具具有重要的临床意义。决策辅助工具既能为医护人员指导患者康复决策提供依据，又能为患者本人提供决策支持，促进其自主思考、深化对康复训练的理解，从而缓解焦虑情绪，减轻无助感，提升康复依从性。
综上所述，本研究通过文献查阅、半结构式访谈及德尔菲专家函询法构建的缺血性脑卒中康复训练决策辅助工具，兼具科学性和实用性，有助于减少患者决策冲突，提高患者决策满意度和决策质量。
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图 2 改良中西医结合微创术联合Akin截骨术的典型病例康复效果
A、B: 术前外观照显示双足拇外翻; C: 术前双足负重正位X线片显示双足中度拇外翻，第一跖趾关节脱位;
D: 术后第2天双足正位X线片显示拇外翻纠正，第一跖趾关节复位; E: 术后6周外观照显示双足拇外翻纠正;
F: 术后6周双足负重正位X线片; G、H: 术后6个月外观照显示双足拇外翻纠正; I: 术后6个月双足负重正位X线片。表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
组别 性别 年龄/岁 HVA/° IMA/° DASA/° AOFAS评分/分 男 女 对照组 1 29 43.14±12.37 39.14±6.62 11.75±4.73 19.01±4.39 48.45±7.88 观察组 2 28 42.51±11.54 40.20±7.15 11.58±4.20 19.58±4.91 49.61±8.77 HVA: 拇外翻角; IMA: 跖间角; DASA: 远端关节面固有角; AOFAS: 美国足踝外科协会。 
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表 2 2组患者手术前后HVA角度比较(x±s)
° 组别 术前 术后6周 末次随访 对照组 39.14±6.62 9.45±3.70** 14.94±4.63** 观察组 40.20±7.15 5.89±1.70**## 8.54±2.14**## 与术前比较, **P＜0.01; 与对照组比较, ##P＜0.01。
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表 3 2组患者手术前后IMA角度比较(x±s)
° 组别 术前 术后6周 末次随访 对照组 13.74±2.83 10.35±3.08** 8.11±2.71** 观察组 13.66±2.52 10.11±2.57** 7.62±2.85** 与术前比较, **P＜0.01。
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表 4 2组患者手术前后DASA角度比较(x±s)
° 组别 术前 术后6周 末次随访 对照组 11.75±4.73 9.87±2.53** 7.88±1.35** 观察组 11.58±4.20 7.19±1.25**## 5.74±1.07**## 与术前比较, **P＜0.01; 与对照组比较, ##P＜0.01。
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表 5 2组患者术前术后AOFAS评分比较(x±s)
分 组别 术前 术后6周 末次随访 对照组 48.45±7.88 83.29±3.91** 88.67±3.87** 观察组 49.61±8.77 88.74±4.41**## 95.53±2.60**## 与术前比较, **P＜0.01; 与对照组比较, ##P＜0.01。
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