Value of the multiscale cojoint analysis in short-term prognosis in patients with severe traumatic craniocerebral hemorrhage
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摘要:目的
分析格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、全面无反应性量表(FOUR) 评分以及赫尔辛基CT评分评估重型创伤性颅脑出血患者短期预后的临床价值。
方法选择150例重型创伤性颅脑出血患者为研究对象，根据患者2周内预后结局分为死亡组(65例)、存活组(85例)。比较2组GCS评分、FOUR评分及赫尔辛基CT评分差异。采用Pearson直线分析评估FOUR评分及赫尔辛基CT评分与GCS评分的相关性。应用多元Logistic回归分析探讨FOUR评分、赫尔辛基CT评分和GCS评分与预后的相关性。
结果与存活组比较，死亡组与存活组D-二聚体、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)及血小板(PLT)计数比较，差异无统计学意义(P>0.05), 而死亡组FOUR评分及赫尔辛基CT评分较存活组高, GCS评分降低，差异有统计学意义(P < 0.05)。重型创伤性颅脑出血患者FOUR评分及赫尔辛基CT评分与GCS评分呈负相关(P < 0.05)。FOUR评分以及赫尔辛基CT评分是重型创伤性颅脑出血患者入院2周预后的危险因素(OR=2.913, P=0.036; OR=2.831, P=0.041), 而GCS评分为保护性因素(OR=0.756, P=0.029)。GCS评分、FOUR评分及赫尔辛基CT评分预测患者死亡的灵敏度、特异度及曲线下面积(AUC)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3种评分联合预测患者死亡的灵敏度为86.8%, 特异度为94.5%, AUC为0.892(95%CI为0.863~0.946)。
结论GCS评分、FOUR评分及赫尔辛基CT评分联合应用能有效评估重型创伤性颅脑出血患者的短期预后。
Abstract:ObjectiveTo analyze the predictive value of Glasgow Coma Scale (GCS) score, Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score, and Helsinki CT score on short-term prognosis in patients with severe traumatic craniocerebral hemorrhage (TCCH).
MethodsA total of 150 patients with TCCH were collected as study objects, and were divided into death group (65 cases) and survival group (85 cases) according to outcome of 2-week prognosis. The differences of GCS score, FOUR score and Helsinki CT score were compared between the two groups. The correlations of FOUR score and Helsinki CT score with the GCS score were analyzed by Pearson correlation analysis. Multivariate Logistic regression analysis was used to investigate the correlations of FOUR score, Helsinki CT score and GCS score with prognosis.
ResultsThe levels of D-dimer, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), international normalized ratio(INR) and platelet (PLT) count in the death group showed no significant difference compared with the survival group (P>0.05). The scores of FOUR and Helsinki CT score in the death group were higher, and the score of GCS was lower than that in the survival group (P < 0.05). The FOUR score and Helsinki CT score were negatively correlated with GCS scores (P < 0.05). FOUR score and Helsinki CT score were the risk factors to the prognosis of patients with TCCH (OR=2.913, P=0.036; OR=2.831, P=0.041), and GCS score was the protective factor to the prognosis of patients with TCCH (OR=0.756, P=0.029). The sensitivity, specificity and area under curve (AUC) in predicting death by GCS score, FOUR score and CT Score Scale score had no significant differences (P>0.05). The sensitivity, specificity and AUC of three scale scores in combination were 86.8%, 94.5% and 0.892(95%CI, 0.863 to 0.946; P < 0.05).
ConclusionThe combination of GCS, FOUR and CT Score Scale scores can effectively evaluate the short-term prognosis of patients with TCCH.
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统计[1-2]显示，重型创伤性颅脑出血(TCCH)的致残率以及病死率位居急诊创伤性疾病之首。尽管临床对TCCH的病理机制、临床诊断、治疗以及重症TCCH患者的监护等方面研究取得较大进展，但重型TCCH的预后改善效果不显著[3]。既往临床研究大多通过应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、全面无反应性量表(FOUR)或赫尔辛基CT评分等对重型TCCH病情及预后进行评估，但重症TCCH病情复杂且进展较迅速，需要全面且客观的诊断评分标准才能进行有效评估[4]。本研究联合应用GCS评分、FOUR评分及赫尔辛基CT评分以评估重型TCCH患者病情及预后，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月—2021年3月就诊的150例重型TCCH患者为研究对象，其中男89例，女61例，平均年龄(40.7±11.3)岁，研究对象直系亲属均签订知情同意书。纳入标准: ①创伤后6 h急诊入院且GCS评分为3~8分者; ②通过核磁共振成像(MRI)或CT等影像学检查予以确诊者; ③临床资料齐全者。排除标准: ①凝溶血系统障碍等血液性疾病者; ②心、肝、肾、肺等严重脏器功能不全者。本研究通过医院伦理委员会审核。
1.2 方法
根据重型TCCH患者2周内预后结局不同分为死亡组56例和存活组94例。
凝血相关指标检测: 所有患者均在纳入研究的次日抽取肘静脉血3~5 mL, 置于高速离心机中2 000转/min离心10~15 min后，收集分离样本待检。应用全自动生化检测仪检测D-二聚体、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)水平，血细胞分类仪器测定血小板(PLT) 计数。
GCS评分测定: 所有研究者急诊入院后均应用GCS评分了解患者颅脑损伤昏迷程度，具体评分标准包括睁眼反应、语言反应以及运动反应3个方面[5]。GCS评分总分为15分，评价标准: 重型颅脑损伤为3~8分，中型颅脑损伤为>8~12分，轻型颅脑损伤为>12~15分。
FOUR评分测定: 所有研究者采用全面无反应性量表(FOUR) 评分对患者脑干损伤、意识状态进行评价，具体评分标准主要包括动眼反射、运动反映、脑干功能以及呼吸运动等4个方面。FOUR评分总分为16分，评价标准: 轻中型颅脑损伤为0~8分，重型颅脑损伤为>8~15分。
赫尔辛基CT评分测定: 对所有研究者予以CT检查，进行赫尔辛基CT评分以了解患者高级神经中枢损伤的严重程度，第三脑室评估总分为0~2分，侧脑室评估总分为0~3分，中线移位评估总分为0~4分，中脑池周围受压程度评估总分为0~5分，对上述指标予以计分，总分为14分，评价标准为重型颅脑损伤8~14分，轻中型颅脑损伤为0~<8分。
1.3 统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布且齐性检验的计量资料采用(x±s)表示, 2组数据比较采用SNK-t检验。计数资料采用[n(%)]表示，行χ2检验。采用Pearson直线分析评估FOUR评分及赫尔辛基CT评分与GCS评分的相关程度。应用多元Logistic回归分析探讨上述指标与预后生存的相关性。应用受试者工作特征(ROC) 曲线分析GCS评分、FOUR评分、赫尔辛基CT评分单独及联合应用对重型TCCH患者短期预后的诊断性能。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组一般临床指标比较
2组年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、脑血管病史、原发内科疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组一般临床情况比较(x±s)[n(%)]指标 存活组(n=94) 死亡组(n=56) 年龄/岁 39.7±12.9 41.5±10.4 性别 男 56(59.6) 33(58.9) 女 38(40.4) 23(41.1) 体质量指数/(kg/m2) 20.8±2.0 21.2±1.4 吸烟史 38(40.4) 16(28.6) 饮酒史 34(36.2) 17(30.4) 脑血管病史 16(17.0) 14(25.0) 高血压病史 20(21.3) 16(28.6) 糖尿病史 17(18.1) 15(26.8) 2.2 2组各临床指标比较
死亡组D-二聚体、PT、APTT、INR以及PLT指标水平与存活组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 与存活组比较，死亡组FOUR评分以及赫尔辛基CT评分较高, GCS评分较低，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组各临床指标比较(x±s)临床指标 存活组(n=94) 死亡组(n=56) D-二聚体/(μg/mL) 3.1±0.7 3.3±0.6 凝血酶原时间/s 12.1±2.2 12.7±1.9 活化部分凝血活酶时间/s 30.8±2.7 31.6±3.5 国际标准化比值 1.3±0.4 1.4±0.6 血小板计数/(×106/mL) 23.1±4.2 21.9±3.5 格拉斯哥昏迷量表评分/分 6.6±1.1 5.9±0.8* 全面无反应性量表评分/分 11.5±1.4 12.5±2.0* 赫尔辛基CT评分/分 10.3±2.2 11.9±3.5* 与存活组比较, * P<0.05。 2.3 GCS评分与FOUR评分和赫尔辛基CT评分的相关性分析
Pearson相关分析结果显示，重型TCCH患者GCS评分与FOUR评分(r=-0.789, P=0.031)、赫尔辛基CT评分(r=-0.723, P=0.040)均呈负相关。
2.4 短期预后的Logistic回归分析
本研究以重型TCCH患者入院2周的预后结局为因变量，以吸烟史、饮酒史、脑血管病史、高血压病史、糖尿病史以及GCS评分、FOUR评分、赫尔辛基CT评分为自变量进行多元Logistic回归分析。结果表明, FOUR评分以及赫尔辛基CT评分是重型TCCH患者入院2周预后的危险因素(OR=2.913, P=0.036; OR=2.831, P=0.041), 而GCS评分为保护性因素(OR=0.756, P=0.029), 见表 3。
表 3 重型TCCH患者预后危险因素的Logistic回归分析项目 回归系数 标准误 Wald系数 OR P 95%CI 吸烟史 0.687 0.413 2.764 1.987 0.068 0.921~2.639 饮酒史 0.699 0.526 1.769 2.013 0.082 1.023~2.547 脑血管病史 0.632 0.591 1.145 1.882 0.090 0.897~2.232 高血压病史 0.338 0.329 1.054 1.402 0.096 1.589~3.261 糖尿病史 0.767 0.425 3.259 2.154 0.061 2.897~3.499 格拉斯哥昏迷量表评分 -0.280 0.112 6.237 0.756 0.029 0.595~0.912 全面无反应性量表评分 1.069 0.462 5.356 2.913 0.036 2.462~3.423 赫尔辛基CT评分 1.041 0.486 4.585 2.831 0.041 2.125~3.986 2.5 3种评分诊断重型TCCH患者预后不良的ROC曲线分析
应用ROC曲线评估3种评分预测重型TCCH患者治疗2周的短期预后，结果显示, GCS预测重型TCCH患者死亡的灵敏度为79.4%, 特异度为89.8%, 曲线下面积(AUC)为0.846(95%CI为0.803~0.903); FOUR预测重型TCCH患者死亡的灵敏度为77.2%, 特异度为85.6%, AUC为0.812(95%CI为0.760~0.893); 赫尔辛基CT评分预测重型TCCH患者死亡的灵敏度为76.3%, 特异度为83.3%, AUC为0.791(95%CI为0.763~0.832); GCS评分、FOUR评分以及赫尔辛基CT评分预测患者死亡的灵敏度、特异度以及AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3种评分联合预测患者死亡的灵敏度为86.8%, 特异度为94.5%, AUC为0.892(95%CI为0.863~0.946), 见图 1。
3. 讨论
重型TCCH是临床致残和死亡的主要原因之一，也成为中国重要的公共医疗卫生问题之一[6]。重型TCCH治疗的关键在于降低病死率，改善患者预后，提高生活质量，因此尽早对重型TCCH患者病情进行可靠准确评估，并予以个体化治疗方案，能有效改善患者预后[7]。TCCH的创伤方式、部位以及程度存在较大差异，且神经组织结构的复杂性导致了TCCH病情更加复杂[8]。
目前, TCCH患者病情及预后评估的指标较多，常见的包括GCS评分、FOUR评分、赫尔辛基CT评分等，这些量表为分析临床治疗重型TCCH患者的病情程度及预后结局提供了重要参考[9-10], 其中GCS被广泛应用于TCCH的病情及预后评估。临床研究[11-12]证实, GCS评分与病死率呈负相关，分值越低的重型TCCH患者预后越差。FOUR量表更加适用于合并有脑干损伤、气管插管等重型TCCH患者。研究[13]显示, FOUR量表对于评估创伤性脑损伤、颅内出血以及蛛网膜下腔出血的TCCH患者4周病死率的临床价值优于GCS量表。赫尔辛基CT评分是通过影像学特征对颅内压数值进行预见性评估的，因此对重型TCCH患者病情及预后评估具有一定的客观性[14]。临床研究[15-16]证实，这些指标单独评估预后结局的准确度无法令人满意，因此研究[17]提出，联合应用3种评分可能更好地评价重型TCCH患者病情严重程度以及预后转归。
本研究结果显示，存活组与死亡组D-二聚体、PT、APTT、INR以及PLT等常用临床凝血相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示这些指标对于评估病情尤其是预后价值不高[18]。2组间GCS评分、FOUR评分、赫尔辛基CT评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 表明适宜的评分方法能判定患者短期预后结局。直线相关分析显示，重型TCCH患者FOUR评分及赫尔辛基CT评分与GCS评分呈负相关，即3种评分评价患者病情及预后具有较好的一致性。进一步多元Logistic回归分析证实, GCS评分、FOUR评分、赫尔辛基CT评分均是重型TCCH患者入院2周预后的临床相关因素，这3种评分各自单独诊断重型TCCH预后结局的临床价值低于三者联用的价值，结果也得到ROC曲线的验证，因此推荐临床上联合应用对重型TCCH患者病情及预后结局进行预测，特异度及灵敏度也显著较高。
综上所述，联合应用GCS评分、FOUR评分、赫尔辛基CT评分能简便、准确地预测重型TCCH患者短期随访预后，较单一指标更准确，与病情严重程度也存在较好相关性，具有较好的临床应用价值。但本研究存在单中心、研究例数较少、随访时间较短等不足，因此需要进一步长时间探索预后结局。
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表 1 2组一般临床情况比较(x±s)[n(%)]
指标 存活组(n=94) 死亡组(n=56) 年龄/岁 39.7±12.9 41.5±10.4 性别 男 56(59.6) 33(58.9) 女 38(40.4) 23(41.1) 体质量指数/(kg/m2) 20.8±2.0 21.2±1.4 吸烟史 38(40.4) 16(28.6) 饮酒史 34(36.2) 17(30.4) 脑血管病史 16(17.0) 14(25.0) 高血压病史 20(21.3) 16(28.6) 糖尿病史 17(18.1) 15(26.8) 
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表 2 2组各临床指标比较(x±s)
临床指标 存活组(n=94) 死亡组(n=56) D-二聚体/(μg/mL) 3.1±0.7 3.3±0.6 凝血酶原时间/s 12.1±2.2 12.7±1.9 活化部分凝血活酶时间/s 30.8±2.7 31.6±3.5 国际标准化比值 1.3±0.4 1.4±0.6 血小板计数/(×106/mL) 23.1±4.2 21.9±3.5 格拉斯哥昏迷量表评分/分 6.6±1.1 5.9±0.8* 全面无反应性量表评分/分 11.5±1.4 12.5±2.0* 赫尔辛基CT评分/分 10.3±2.2 11.9±3.5* 与存活组比较, * P<0.05。
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表 3 重型TCCH患者预后危险因素的Logistic回归分析
项目 回归系数 标准误 Wald系数 OR P 95%CI 吸烟史 0.687 0.413 2.764 1.987 0.068 0.921~2.639 饮酒史 0.699 0.526 1.769 2.013 0.082 1.023~2.547 脑血管病史 0.632 0.591 1.145 1.882 0.090 0.897~2.232 高血压病史 0.338 0.329 1.054 1.402 0.096 1.589~3.261 糖尿病史 0.767 0.425 3.259 2.154 0.061 2.897~3.499 格拉斯哥昏迷量表评分 -0.280 0.112 6.237 0.756 0.029 0.595~0.912 全面无反应性量表评分 1.069 0.462 5.356 2.913 0.036 2.462~3.423 赫尔辛基CT评分 1.041 0.486 4.585 2.831 0.041 2.125~3.986
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