Investigation and study of clinical intravenous drug therapy in orthopedics department
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摘要:目的 调查及初步分析南京大学医学院附属鼓楼医院骨科静脉药物治疗情况。方法 随机抽取2018年8月骨科出院的156例患者为研究对象，记录住院期间静脉药物治疗和使用情况。结果 住院期间接受静脉给药的患者占88.46%，静脉给药时间与住院时间的比值为7：16，平均静脉给药种类为（8.40±4.30）种/d。骨科使用率较高的静脉药物主要有抗菌药物（48.08%）、质子泵抑制剂（72.44%）、镇痛剂（80.13%）、辅助用药（78.21%）、晶体/胶体液（44.20%），同时使用5种药物的患者40例（占比25.64%）。结论 南京大学医学院附属鼓楼医院骨科静脉给药率高、疗程长，患者住院过程中至少一半时间都在进行静脉给药治疗，且静脉给药种类过多。Abstract:Objective To investigate and preliminarily analyze intravenous drug therapy in department of orthopedics of Drum Tower Hospital Affiliated to School of Medicine of Nanjing University.Methods A total of 156 patients who were discharged from the department of orthopedics in August 2018 were randomly selected as research objects. The conditions of intravenous drug treatment and usage during hospitalization were recorded.Results The proportion of patients receiving intravenous administration during hospitalization was 88.46%, the ratio of intravenous administration time to hospital stay was 7:16, and the average types of average intravenous administration of drugs were (8.40±4.30) types per day. Intravenous drugs with the high utilization rates in the orthopedic department were antibiotics (48.08%), proton pump inhibitors (72.44%), analgesics (80.13%), adjuvant drugs (78.21%), crystal/colloid solution (44.20%), and 40 patients (25.64%) used 5 drugs simultaneously.Conclusion Department of Pharmacy of Drum Tower Hospital Affiliated to School of Medicine of Nanjing University has a high rate of intravenous administration and a long course of treatment. Patients are treated with intravenous administration at least half of the time during hospitalization, and are given excess drugs by intravenous administration.
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类风湿关节炎(RA)是以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性、系统性、自身免疫性疾病，治疗不及时可导致关节损伤、肢体残疾和(或)功能丧失[1]。早期诊断RA并积极给予有效治疗是延缓或阻止关节破坏、改善预后的有效措施。目前临床主要依靠影像学资料和类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核周因子等血清标志物进行RA诊断，但诊断效能较低，有必要寻找新型标志物[2]。研究[3]表明，炎性反应参与RA发生发展。血管紧张素原(AGT)是肾素-血管紧张素系统(RAS)的一种特异性底物，能通过过度激活RAS来激活炎症反应[4]。血清淀粉样蛋白4(SAA4)是一种急性时相反应蛋白，能被肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等多种炎性因子激活，并具有促炎作用[5]。有研究[6]通过液相色谱串联质谱技术分析RA患者血清生物标志物发现, AGT、SAA4在RA患者血清中表达上调。本研究探讨RA患者血清AGT、SAA4与疾病活动度和炎性因子的关系，并进一步分析二者对RA的诊断价值，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月—2022年1月本院收治的43例活动期RA患者为活动期组, 37例缓解期RA患者为缓解期组。活动期组男16例，女27例; 年龄37~75岁，平均(58.62±5.68)岁; 病程1~6年，平均(3.62±1.11)年。缓解期组男14例，女23例; 年龄32~72岁，平均(59.11±5.72)岁; 病程1~6年，平均(3.52±1.03)年。选取40例以关节疼痛、肿痛为主诉入院的非RA患者为非RA组，男17例，女23例; 年龄22~74岁，平均(60.22±5.71)岁。选取同期43名体检健康者为对照组，男18例，女25例; 年龄27~73岁，平均(60.14±5.83)岁。4组性别、年龄以及活动期组与缓解期组病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准(批号: 201811074)。纳入标准: ① RA符合《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[7]诊断标准; ②年龄≥18岁者; ③临床资料完整者; ④患者及家属知情并签署同意书。排除标准: ①严重关节外伤史者; ②合并其他自身免疫性疾病者; ③合并造血、神经系统损害者; ④合并骨质疏松、痛风、糖尿病等代谢性疾病者; ⑤因内分泌疾病、高血压疾病引起AGT增高或肝炎、肝硬化等引起血清淀粉样蛋白增高者; ⑥妊娠期及哺乳期女性患者。
1.2 方法
1.2.1 血清指标检测
收集RA患者入院次日和对照组体检时5 mL静脉血, 3 000转/min离心10 min, 采用深圳迈瑞BS-2800M全自动生化分析仪检测血清炎性因子C反应蛋白(CRP)、TNF-α, IL-6水平，采用酶联免疫吸附法(武汉琼格生物科技有限公司，编号为EH0550、EH1155)检测血清AGT、SAA4水平。
1.2.2 病情活动度评估
RA患者入院后12 h内采用28项疾病活动度评分(DAS28)评估病情活动度，包括压痛关节数、关节肿胀数、急性期反应物水平、疼痛视觉模拟评分、总体健康5个项目共28个关节，总分>2.6分表示RA处于活动期[8]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 28.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验; 计量资料呈正态分布的以(x±s)表示，组间比较行F检验，组间两两比较行SNK-q检验; 呈偏态分布的以[M(P25, P75)]表示，组间两两比较行U检验; 采用Pearson相关检验分析RA患者血清AGT、SAA4与DAS28评分和炎性因子的相关性; 采用多因素Logistic回归分析探讨血清AGT、SAA4水平与RA发生的关系，并据此构建多因素回归风险评估模型(Log P模型); 采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清AGT、SAA4水平对RA的诊断价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 4组血清AGT、SAA4水平比较
活动期组、缓解期组血清AGT、SAA4水平高于非RA组和对照组，活动期组血清AGT、SAA4水平又高于缓解期组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 4组血清AGT、SAA4水平比较(x±s) [M(P25, P75)]ng/mL 组别 n AGT SAA4 活动期组 43 3.89±0.94*# 9.20(7.08, 11.21)*# 缓解期组 37 2.80±0.89* 5.82(3.45, 8.98)* 非RA组 40 2.48±0.29 4.85(4.30, 5.48) 对照组 43 2.43±0.37 4.89(4.24, 5.33) AGT: 血管紧张素原; SAA4: 血清淀粉样蛋白4。
与对照组、非RA组比较, *P < 0.05;
与缓解期组比较, #P < 0.05。2.2 4组炎性因子水平比较
活动期组、缓解期组血清CRP、TNF-α、IL-6水平、DAS28评分高于非RA组和对照组，活动期组血清CRP、TNF-α、IL-6水平、DAS28评分又高于缓解期组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 4组炎性因子水平比较(x±s)[M(P25, P75)]组别 n CRP/(mg/L) TNF-α/(pg/mL) IL-6/(pg/mL) DAS28评分/分 活动期组 43 26.47(16.66, 54.25)*# 127.56±28.62*# 34.52±9.55*# 4.13±0.83*# 缓解期组 37 10.02(3.40, 28.17)* 89.43±27.29* 23.80±7.77* 1.67±0.54* 非RA组 40 3.06(2.16, 4.32) 59.93±16.67 6.79±2.17 0.78±0.26 对照组 43 3.22(2.20, 4.20) 59.47±14.27 6.25±2.15 — CRP: C反应蛋白; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-6: 白细胞介素-6。
与对照组、非RA组比较, *P < 0.05; 与缓解期组比较, #P < 0.05。2.3 RA患者血清AGT、SAA4与DAS28评分和炎性因子的相关性
Pearson相关检验结果显示, RA患者血清AGT、SAA4与DAS28评分、CRP、TNF-α、IL-6呈显著正相关(P < 0.05)。见表 3。
表 3 RA患者血清AGT、SAA4与DAS28评分和炎性因子的相关性因素 AGT SAA4 r P r P DAS28评分 0.517 < 0.001 0.509 < 0.001 CRP 0.462 < 0.001 0.457 < 0.001 TNF-α 0.403 < 0.001 0.512 < 0.001 IL-6 0.387 0.002 0.501 < 0.001 2.4 血清AGT、SAA4水平与RA发生的关联影响关系
建立非条件Logistic回归模型，以RA发生为因变量(赋值: 发生=1, 否=0), 以上述单因素分析中P < 0.10的指标/因素为自变量(5个指标全部入选，均以连续数值原型输入)。采用逐步后退法，设定α剔除=0.10, α入选=0.05。回归结果显示, AGT、SAA4升高及CRP、TNF-α、IL-6升高均与RA发生有显著相关性(P < 0.05)。见表 4。
表 4 血清AGT、SAA4水平与RA发生的多因素Logistic回归分析指标/因素 β SE Wald χ2 P OR(95%CI) 常数 -0.065 0.029 5.001 0.025 — CRP升高 0.329 0.121 7.432 0.006 1.390 (1.097~1.760) TNF-α升高 0.026 0.009 9.304 0.002 1.026 (1.009~1.044) IL-6升高 0.085 0.024 12.188 < 0.001 1.089 (1.038~1.142) AGT升高 0.221 0.061 13.301 < 0.001 1.247 (1.108~1.405) SAA4升高 0.123 0.042 8.672 0.003 1.131 (1.042~1.227) 2.5 血清AGT、SAA4水平对RA的诊断价值
以RA患者(活动期组和缓解期组)为阳性样本，共80例; 以非RA患者为阴性样本，共40例。进行ROC曲线分析时，单独应用时的各指标以实值输入软件，以拟合之ROC曲线计算曲线下面积(AUC)及95%CI, 并按实测样本计算敏感度、特异度、准确度; 联合应用(Log P模式)时，以上述Logistic回归结果建立风险评估/预测模型，以其Ln(P/1-P)=0.221×AGT+0.123×SAA4为联合应用的虚拟概率量指标，再行ROC曲线分析。结果显示，血清AGT、SAA4水平对RA均有一定的诊断价值; AGT、SAA4单独及联合应用时, ROC曲线的AUC(95%CI)分别为0.724(0.501~0.953)、0.778(0.600~0.932)、0.862(0.773~0.925), 其中联合应用诊断效能很高, AUC及灵敏度、特异度、准确度均较单独应用的指标显著提升。见表 5、图 1。
表 5 血清AGT、SAA4水平单独与联合诊断RA的价值指标 AUC(95%CI) 阈值 灵敏度 特异度 约登指数 准确度 AGT 0.724(0.501~0.953) 3.0 ng/mL 0.700 0.750 0.450 0.717 SAA4 0.778(0.600~0.932) 6.1 ng/mL 0.725 0.775 0.500 0.742 二者联合 0.862(0.773~0.925) 1.4 0.825 0.850 0.675 0.833 3. 讨论
RA是临床常见的自身免疫性疾病，以滑膜炎、血管翳形成为基本病理表现，可逐渐引起关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形甚至功能丧失，严重降低患者生活质量[9-10]。目前RA发生发展机制仍未完全明确，尚无有效根治方法，以最大限度地阻止或减缓关节滑膜及软骨病变为主要目标，改善患者临床症状和关节损害[11]。免疫异常引起的炎性反应贯穿RA始终，疾病初期时的炎性反应通过引起滑膜炎导致滑膜间质大量炎性细胞浸润，随后侵犯软骨和骨组织形成侵袭性血管翳，导致软骨和骨破坏，随着炎性反应进展还能引起关节外病理改变，导致多脏器功能损害[12]。
CRP、TNF-α、IL-6是RA常见的炎性指标，均与RA疾病活动度和组织细胞损伤密切相关，同时TNF-α、IL-6还能通过激活核因子κB信号通路放大炎性反应，是RA过程中2个关键的炎性因子[13-14]。本研究结果显示，活动期组、缓解期组血清CRP、TNF-α、IL-6水平显著高于非RA组和对照组，活动期组血清CRP、TNF-α、IL-6水平又显著高于缓解期组，符合RA病理变化。RAS是人体重要的体液调节系统，由2个以血管紧张素(Ang)为最终产物的轴组成，其中经典血管紧张素转换酶以AngⅡ为最终产物，具有促炎性反应、氧化应激、血管结构和功能损伤等作用，而血管紧张素转换酶2能通过介导AngⅡ水解为Ang-(1-7), 发挥抗炎、抗纤维化、抗细胞增殖和促进血管舒张等作用，当RAS过度激活可导致两轴失衡，产生大量AngⅡ参与病理过程[15]。
AGT是肝脏合成和分泌的RAS的一种重要成分，也是所有Ang的唯一前体，能在RAS中经连续酶裂解生成多种具备活性的Ang, 结合Ang受体发挥相应的生物学效应[4]。研究[16]发现, AngⅡ能通过刺激免疫细胞介导RA炎性反应过程，抑制AngⅡ能有效抑制RA炎性反应。AGT作为AngⅡ的前体，能诱导下游AngⅡ合成增加[4], 亦参与RA的进展。本研究结果显示，活动期组、缓解期组血清AGT水平高于非RA组和对照组，是RA发生的独立危险因素，说明AGT参与RA发生，符合MUN S等[6]研究结果。进一步分析显示，活动期组血清AGT水平高于缓解期组，且AGT水平与DAS28评分呈正相关，说明RA患者血清AGT水平随着疾病活动性增加而升高。本研究结果还显示, RA患者血清AGT水平与CRP、TNF-α、IL-6呈正相关，提示RA患者血清AGT水平升高可能通过炎性反应参与RA进展，其机制可能是血清AGT水平升高会诱导AngⅡ大量合成, AngⅡ通过激活炎性反应参与RA发展[17]。
SAA是组织淀粉样蛋白A的前体物质，在机体发生急性时相反应时肝脏会合成和分泌, SAA也能快速激活和诱导趋化因子，促进T淋巴细胞、肥大细胞、中性粒细胞、单核细胞等炎性细胞迁移，加速机体炎性反应[18]。SAA存在SAA1、SAA2、SAA3和SAA4共4个异构体，其中SAA1和SAA2已被证实是各类炎性反应中的重要活性因子[19-20]; SAA3由于基因存在碱基插入被认为是假基因; 关于SAA4的作用报道较少。有研究[21-22]证实, SAA在RA过程中大量表达，对RA有一定的诊断价值。本研究结果显示，活动期组、缓解期组血清SAA4水平高于非RA组和对照组，为RA发生的独立危险因素，说明SAA4参与RA发生，也符合MUN S等[6]研究结果。进一步分析显示，活动期组血清SAA4水平高于缓解期组，且SAA4水平与DAS28评分呈正相关，说明RA患者血清SAA4水平随着疾病活动性增加而升高。研究[23-24]发现, SAA4在TNF-α、IL-6作用下被大量转录，参与炎性反应。本研究结果也显示, RA患者血清SAA4水平与CRP、TNF-α、IL-6呈正相关，提示RA患者血清SAA4水平升高可能通过炎性反应参与RA进展。
本研究以RA组为阳性样本(合并了活动期组和缓解期组)，以非RA组为阴性样本，进行了ROC曲线分析，结果显示血清AGT、SAA4对诊断RA有一定的评估价值，尤其是二者联合应用的Log P模型的诊断价值较高, AUC(95%CI)为0.862(0.773~0.925), 提示其可能成为RA辅助诊断手段，而联合检测血清AGT、SAA4水平将有助于提升对RA的诊断价值。
综上所述, RA患者血清AGT、SAA4水平明显升高，与疾病活动性和炎性因子密切相关，且联合检测血清AGT、SAA4水平对RA的诊断价值较高，可能成为RA的辅助诊断指标。
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表 1 2018年8月份静脉药物具体使用情况
药物类型 药品 规格 用药人次/次 用法用量 溶媒 给药时间/d 平均疗程/d 重点监控辅助用药 注射用七叶皂苷钠 5 mg/瓶 81 15~20 mg, 每日1次 0.9%生理盐水, 250或500 mL 1.00~15.00 5.30±3.30 长春西汀注射液(润坦) 10 mg/支 8 30 mg, 每日1次 0.9%生理盐水, 250或500 mL 2.00~43.00 12.20±12.60 注射用骨瓜提取物(益骨泰) 25 mg/瓶 7 100 mg, 每日1次 0.9%生理盐水或5%葡萄糖水, 250 mL 2.00~67.00 16.90±23.50 脑苷肌肽注射液 5 mL/支 43 5~10 mL, 每日1次 0.9%生理盐水或5%葡萄糖水, 250 mL 2.00~27.00 6.90±5.60 注射用盐酸川芎嗪 0.12 g/支 11 0.24~0.48 g, 每日1次 0.9%生理盐水, 250 mL 1.00~6.00 3.80±1.40 脱氧核苷酸钠注射液 50 mg/支 11 250 mg, 每日1次 0.9%生理盐水, 250 mL 3.00~12.00 6.00±2.90 镇痛剂 氟比洛芬酯注射液(凯纷) 50 mg/支 72 50 mg, 每日2次, 静脉滴注 0.9%生理盐水, 100 mL 0.50~26.00 4.70±4.50 42 50 mg, 每日2次, 静脉推注 0.9%生理盐水, 2 mL或10 mL 注射用帕瑞昔布钠(特耐) 40 mg/瓶 15 40 mg, 每日2次, 静脉推注 0.9%生理盐水, 2 mL或10 mL 0.50~11.50 4.40±3.40 质子泵抑制剂 注射用泮托拉唑钠(韦迪) 40 mg/瓶 43 40 mg, 每日2次 0.9%生理盐水, 100 mL 1.00~25.50 4.90±3.80 注射用奥美拉唑(奥西康) 40 mg/瓶 12 40 mg, 每日2次 0.9%生理盐水, 100 mL 0.50~13.00 4.30±2.80 注射用兰索拉唑 30 mg/瓶 58 30 mg, 每日2次 0.9%生理盐水, 100 mL 1.50~4.50 2.80±0.90 
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