Related risk factors of gastrointestinal bleeding induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs and coagulation-related indexes
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摘要:目的 观察非甾体类抗炎药(NSAIDs)相关性上消化道出血患者的凝血相关指标变化，并探讨其危险因素。方法 选取108例NSAIDs相关性上消化道出血患者设为出血组，另选取108例服用NSAIDs但未发生上消化道出血患者设为非出血组。比较2组患者的临床资料和凝血相关指标[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)和血小板(PLT)]水平，并分析NSAIDs相关性上消化道出血的危险因素。结果 出血组年龄、有吸烟史者占比、有饮酒史者占比、幽门螺杆菌(Hp)感染率、有冠心病史者占比、有脑血管病史者占比、有慢性胃炎史者占比、NSAIDs用药时间>12个月者占比、阿司匹林用药率、≥2种NSAIDs联合用药率、螺内酯用药率均高于非出血组，质子泵抑制剂(PPI)、胃黏膜保护剂使用率均低于非出血组，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01); 2组PT、TT、APTT、Fib、D-D、PLT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示，使用PPI、使用胃黏膜保护剂是NSAIDs相关性上消化道出血的独立保护因素(P < 0.05或P < 0.01), 高龄、吸烟、饮酒、合并Hp感染、冠心病、脑血管病、慢性胃炎和服用阿司匹林、服用≥2种NSAIDs、NSAIDs用药时间长、联用螺内酯、联用氯吡格雷是NSAIDs相关性上消化道出血的独立危险因素(P < 0.05或P < 0.01)。结论 NSAIDs相关性上消化道出血患者的凝血相关指标相较于未发生上消化道出血患者并无显著变化，但高龄、吸烟、饮酒、有心脑血管病史、Hp感染、有慢性胃炎病史、长期使用NSAIDs或多药联用的患者更易发生NSAIDs相关性上消化道出血。针对高危因素实施个体化治疗并给予PPI、胃黏膜保护剂，可预防NSAIDs相关性上消化道出血的发生。Abstract:Objective To observe the changes of coagulation-related indicators in patients with gastrointestinal bleeding induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and to explore its risk factors.Methods A total of 108 patients with gastrointestinal bleeding induced by NSAIDs were selected as bleeding group, and 108 patients who administrated NSAIDs without gastrointestinal bleeding were selected as non-bleeding group. The clinical materials and coagulation-related indicators [activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT), prothrombin time (PT), fibrinogen (Fib), D-dimer (D-D) and platelet count (PLT)] of the two groups were compared, and the risk factors of NSAIDS-related upper gastrointestinal bleeding were analyzed.Results The age, proportions of patients with smoking history and drinking, Helicobacter pylori (Hp) infection rate, proportion of patients with a history of cerebrovascular disease, proportion of patients with a history of chronic gastritis, proportion of patients with a history of medication time of NSAIDs >12 months, medication rate of aspirin, rate of combination medication ≥2 kinds of NSAIDs, and medication rate of spironolactone in the bleeding group were higher than those in the non-bleeding group, and the usage rates of proton pump inhibitor (PPI) and gastric mucosal protective agent were lower than those in the control group (P < 0.05 or P < 0.01). There were no statistically significant differences in PT, TT, APTT, Fib, D-D and PLT between the two groups (P>0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that use of PPI and gastric mucosal protective agents were protective factors for gastrointestinal bleeding induced by NSAIDs(P < 0.05 or P < 0.01), while older age, smoking, drinking, complicating with Hp infection, coronary heart disease, cerebrovascular diseases, chronic gastritis, administration of aspirin, administration of ≥2 NSAIDs medicine, NSAIDs medication for a long time, combined administration of spironolactone and combined administration of clopidogrel were independent risk factors of gastrointestinal bleeding (P < 0.05 or P < 0.01).Conclusion Patients with gastrointestinal bleeding induced by NSAIDs have no significant change in coagulation-related indicators, but those with advanced age, smoking and drinking, history of cardiovascular and cerebrovascular diseases, Hp infection or history of chronic gastritis, long-term use of NSAIDs or multi-drug combination are more likely to develop NSAIDs-related gastrointestinal bleeding. Individualized treatment for high-risk factors, PPI and gastric mucosal protective agents have preventive effects for gastrointestinal bleeding induced by NSAIDs.
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急性脑梗死(ACI)起病急，需及时进行有效的治疗，故早期快速而准确地诊断病情非常重要[1]。动脉粥样硬化形成颈动脉狭窄、闭塞，造成脑组织局部缺血或颈内动脉急性闭塞、斑块脱落是ACI发病的重要机制，颈动脉狭窄程度与ACI的发生、病情程度、预后均有紧密关联[2]。微小RNA(miRNA)目前已被应用于相关疾病的临床诊断与鉴别中，其中微小RNA-15b(miR-15b)、微小RNA-210(miR-210)是目前热门关注miRNA。miR-210已被证实与脑损伤、神经元凋亡有一定联系[3], 可能也与ACI颈动脉狭窄程度相关。此外相关研究[4]表明, miR-210表达与ACI患者炎症反应密切相关。除miRNA外，炎症反应也参与了ACI患者颈动脉狭窄进程，多种炎症因子表达异常与颈动脉狭窄有关[5]。炎症因子中，白细胞介素-17(IL-17)被证实能诱导粒细胞集落刺激因子表达，增加基质金属蛋白酶表达，可诱导斑块破裂，与动脉粥样硬化关系密切[6]。由此推测, miR-210、IL-17可能与ACI患者颈动脉狭窄程度也存在一定联系，但目前尚未明确。本研究重点分析了miR-210、IL-17与ACI患者颈动脉狭窄程度的相关性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择本院2019年1月—2020年12月收治的95例ACI患者作为研究对象，患者与家属均对研究知情且自愿签署同意书。纳入标准: ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中ACI的诊断标准，并经脑部CT或MRI检查确诊ACI者; ②颈动脉超声检查确诊颈动脉狭窄者; ③病变部位为颈内动脉供血区域者。排除标准: ①短暂性脑缺血者; ②有脑梗死病史者; ③合并其他心脑血管疾病者; ④合并感染性疾病或免疫性疾病者; ⑤近期(1个月内)使用免疫抑制剂或抗炎药物者。95例患者中，男58例，女37例; 年龄43~85岁，平均60.00岁(58.00, 62.00); 体质量指数为18.23~25.75 kg/m2, 平均22.02 kg/m2 (21.83, 22.27); 发病至入院时间3~12 h, 平均7.24 h(6.72, 7.61)。
1.2 方法
1.2.1 血清指标检测方法
① 炎症因子水平。采集4 mL空腹静脉血, 3 500转/min(半径10 cm)离心10 min, -20 ℃下保存待测，使用上海酶联免疫科技有限公司提供的试剂盒以酶联免疫法测定IL-17、白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。② miRNA水平。采集2 mL空腹静脉血, 3 000转/min(半径12 cm)离心10 min, -80 ℃下保存待测。加入1 mL的Trizol RNA(美国Invitrogen公司)提取RNA，使用紫外分光光度计(美国THERMO公司, ND-1000N)检测RNA总纯度，达标(1.8~2.0)后通过反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)用2﹣△△Ct法[△Ct=Ct(miR-15b)-Ct(U6)、△Ct=Ct(miR-210)-Ct(U6)]计算血清miR-15b、miR-210相对表达水平。
1.2.2 颈动脉狭窄程度评估方法和分组方法
患者入院后1周内完成相关检查，通过数字减影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)等影像学检查方法测定颈动脉狭窄范围。根据颈动脉狭窄范围评估患者颈动脉狭窄程度为重度狭窄(狭窄范围>70%)、中度狭窄(狭窄范围为50%~70%)、轻度狭窄(狭窄范围 < 50%)，并分别纳入重度狭窄组、中度狭窄组、轻度狭窄组。
1.3 统计学分析
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，偏态分布的数据以[M(P25, P75)]表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，血清指标与ACI患者颈动脉狭窄程度的相关性采用Kendall′s tau-b相关性分析检验，偏态分布变量间相关性采用Spearman相关性分析检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 颈动脉狭窄程度
本研究95例ACI患者颈动脉狭窄范围的检查结果显示, 23例(24.21%)患者颈动脉狭窄范围>70%, 属于重度狭窄, 40例(42.11%)患者颈动脉狭窄范围为50%~70%, 属于中度狭窄, 32例(33.68%)患者颈动脉狭窄范围 < 50%, 属于轻度狭窄。
2.2 3组ACI患者基线资料及血清指标水平比较
3组患者性别、年龄、体质量指数、发病至入院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 重度狭窄组患者miR-15b、miR-210表达水平低于中度狭窄组、轻度狭窄组患者, IL-17、IL-1β、TNF-α水平高于中度狭窄组、轻度狭窄组患者，中度狭窄组患者miR-15b、miR-210表达水平低于轻度狭窄组患者, IL-17、IL-1β水平高于轻度狭窄患者，差异均有统计学意义(P < 0.05); 中度狭窄组患者TNF-α水平与轻度狭窄组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 3组ACI患者基线资料及血清指标水平比较[n(%)][M(P25, P75)]项目 重度狭窄组(n=23) 中度狭窄组(n=40) 轻度狭窄组(n=32) 性别 男 14(60.87) 24(60.00) 20(62.50) 女 9(39.13) 16(40.00) 12(37.50) 年龄/岁 60.00(59.00, 62.00) 60.50(58.00, 62.50) 60.00(57.00, 62.00) 体质量指数/(kg/m2) 21.93(21.71, 22.22) 22.08(21.88, 22.29) 21.99(21.87, 22.22) 发病至入院时间/h 7.15(6.69, 7.36) 7.30(6.95, 7.71) 7.24(6.57, 7.51) miR-15b 2.01(1.61, 2.30) 2.39(2.00, 2.70)* 2.85(2.38, 3.36)*# miR-210 1.12(0.94, 1.21) 1.46(1.33, 1.62)* 1.97(1.82, 2.15)*# IL-17/(μg/L) 13.96(12.90, 15.28) 11.43(9.98, 12.34)* 9.38(8.36, 10.46)*# IL-1β/(μg/L) 5.01(4.29, 5.41) 4.48(3.88, 4.96)* 3.57(3.14, 4.17)*# TNF-α/(μg/L) 4.59(3.98, 4.82) 3.84(3.53, 4.36)* 3.70(3.14, 4.09)* miR-15b: 微小RNA-15b; miR-210: 微小RNA-210; IL-17: 白细胞介素-17; IL-1β: 白细胞介素-1β;
TNF-α: 肿瘤坏死因子-α。与重度狭窄比较, *P < 0.05; 与中度狭窄比较, #P < 0.05。2.3 血清指标与ACI患者颈动脉狭窄程度的相关性分析
Kendall′s tau-b相关性分析显示, miR-15b、miR-210与ACI患者颈动脉狭窄程度呈负相关(P < 0.001), 而IL-17、IL-1β、TNF-α与ACI患者颈动脉狭窄程度呈正相关(P < 0.001)。见表 2。
表 2 血清指标与ACI患者颈动脉狭窄程度的相关性血清指标 r P miR-15b -0.594 < 0.001 miR-210 -0.910 < 0.001 IL-17 0.801 < 0.001 IL-1β 0.599 < 0.001 TNF-α 0.440 < 0.001 miR-15b: 微小RNA-15b; miR-210: 微小RNA-210;
IL-17: 白细胞介素-17; IL-1β: 白细胞介素-1β;
TNF-α: 肿瘤坏死因子-α。2.4 miR-210与IL-17的相关性分析
Spearman相关性分析结果显示, ACI患者的血清miR-210水平与血清IL-17水平呈显著负相关(rs=-0.697, P < 0.001)。
3. 讨论
ACI是临床常见的脑血管疾病，也是目前导致脑血管疾病患者残疾的因素之一。颈动脉狭窄是ACI患者的主要病因之一，且颈动脉狭窄程度与ACI患者预后情况存在密切联系[8-9]。由此可见，分析ACI颈动脉狭窄程度相关指标对ACI患者的早期诊治具有较为重要意义。ACI患者发病后存在不同程度缺血、缺氧，而缺血、缺氧会影响miRNA变化，多种miRNA在脑缺血、脑缺氧、再灌注损伤等过程中均有一定调节作用[10]。其中, miR-210在脑缺血发生后表达异常，动物实验研究[11]表明, miR-210在脑缺血后血管新生过程中有一定促进作用, miR-210与ACI进展有关。炎性因子介导的炎症免疫反应也参与ACI颈动脉狭窄的发生发展, IL-17是一种分泌于T淋巴细胞亚群的促炎因子，对各种炎症反应均有一定促进作用，可能也与ACI的进展相关[12]。由此推测，miR-210、IL-17可能与ACI颈动脉狭窄程度相关。
本研究相关性分析结果显示, miR-15b、miR-210与ACI患者颈动脉狭窄程度呈负相关，而IL-17、IL-1β、TNF-α与ACI患者颈动脉狭窄程度呈正相关。因miR-15b、IL-1β、TNF-α与ACI患者颈动脉狭窄程度相关系数较小，本研究重点分析miR-210、IL-17与ACI患者颈动脉狭窄程度的关系。miR-210与ACI患者颈动脉狭窄程度相关可能是由于miR-210是一种缺氧激活因子，与机体缺血、缺氧具有紧密联系，而ACI患者存在不同程度的缺血缺氧，从而影响miR-210水平[13]。同时, miR-210在缺氧环境中可促进新生血管形成，从而改善机体缺血缺氧, miR-210低表达可能会降低其减轻脑缺血损伤的作用，弱化miR-210抑制ACI颈动脉狭窄进展的作用[3, 14]。因此，随着miR-210表达水平的降低, ACI患者颈动脉狭窄程度加重。在ACI疾病发生发展进程中，炎症反应起着一定作用, IL-17通过调节炎症因子，诱导中性粒细胞趋化，可增加白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)等因子释放，促进动脉粥样硬化形成和发展，从而加重颈动脉狭窄程度[15-16]。同时, IL-17可增加调控因子、粒细胞集落刺激因子等因子生成，而这些细胞因子具有促进动脉粥样硬化的作用[17]。此外, IL-17还会刺激巨噬细胞与平滑肌细胞分泌基质金属蛋白酶，诱导细胞外基质的降解而导致动脉粥样硬化斑块破裂，因此, IL-17间接加重了颈动脉狭窄[18]。相关研究[19]证实, miRNA参与ACI患者的免疫调节、信号传导等，从而影响机体炎症反应，且两者可以相互调节。
本研究Spearman相关性分析结果显示, ACI患者血清miR-210水平与血清IL-17水平呈负相关。分析原因, miR-210对JAK激酶/信号转导和转录激活因子(JAK/STAT)信号途径具有调节作用，而JAK/STAT涉及多种信息，具有重要的修复和抗炎作用，可能抑制炎症因子，利于IL-17下调[20]。因此, miR-210与IL-17存在联系，两者可能相互作用，共同参与并影响ACI患者的颈动脉狭窄过程。
综上所述，血清miR-210低表达、IL-17高表达与ACI患者颈动脉狭窄程度加重有关，且血清miR-210水平与IL-17水平呈负相关，两者可能相互影响并共同参与ACI患者的颈动脉狭窄过程。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
指标 出血组(n=108) 非出血组(n=108) 性别 男 63(58.33) 67(62.04) 女 45(41.67) 41(37.96) 年龄/岁 57.82±8.64* 55.13±8.11 年龄 < 60岁 48(44.44)* 58(53.70) 60岁 60(55.56)* 50(46.30) 吸烟史 有 60(55.56)* 44(40.74) 无 48(44.44)* 64(59.26) 饮酒史 有 27(25.00)* 13(12.04) 无 81(75.00)* 95(87.96) 与非出血组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组患者Hp感染及基础疾病情况比较[n(%)]
组别 n Hp感染 基础疾病 高血压 糖尿病 高脂血症 冠心病 脑血管病 贫血 慢性胃炎 出血组 108 75(69.44)** 76(70.37) 38(35.19) 52(48.15) 38(35.19)* 23(21.30)* 13(12.04) 45(41.67)** 非出血组 108 17(15.74) 68(62.96) 31(28.70) 44(40.74) 24(22.22) 11(10.19) 9(8.33) 21(19.44) Hp: 幽门螺杆菌。与非出血组比较, * P < 0.05, * * P < 0.01。
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表 3 2组患者用药情况比较[n(%)]
用药情况 出血组(n=108) 非出血组(
n=108)NSAIDs用药时间 < 1个月 14(12.96)* 31(28.70) 1~12个月 67(62.04) 70(64.81) >12个月 27(25.00)* 7(6.48) NSAIDs用药种类 阿司匹林 61(56.48)* 32(29.63) 布洛芬 12(11.11)* 30(27.78) 双氯芬酸钠 9(8.33)* 21(19.44) 氨酚加明 8(7.41) 15(13.89) 昔康类药物 6(5.56) 9(8.33) ≥2种NSAIDs 12(11.11)* 1(0.93) 联合用药 质子泵抑制剂 45(41.67)** 69(63.89) 胃黏膜保护剂 22(20.37)* 39(36.11) 氯吡格雷 51(47.22)* 30(27.78) 螺内酯 35(32.41)* 22(20.37) 钙通道拮抗剂 53(49.07) 58(53.70) β肾上腺素受体阻断剂 29(26.85) 23(21.30) 血管紧张素转换酶抑制剂 31(28.70) 35(32.41) 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂 27(25.00) 25(23.15) 他汀类药物 78(69.44) 69(63.89) 二甲双胍 28(25.93) 22(20.37) NSAIDs: 非甾体类抗炎药。与非出血组比较, * P < 0.05, * * P < 0.01。
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表 4 2组凝血指标比较(x±s)
组别 n PT/s TT/s APTT/s Fib/(g/L) D-D/(pg/L) PLT/(×109/L) 出血组 108 12.14±1.49 17.21±1.65 27.09±3.12 2.99±0.73 0.58±0.13 185.03±37.52 非出血组 108 11.83±1.05 16.79±1.66 26.31±3.52 3.17±0.82 0.61±0.15 195.32±40.33 PT: 凝血酶原时间; TT: 凝血酶时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间; Fib: 纤维蛋白原; D-D: D-二聚体; PLT: 血小板。
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表 5 NSAIDs相关性上消化道出血的非条件多因素Logistic回归分析
因素 B SE Wald P OR 95%CI 年龄 0.985 0.392 6.313 0.001 1.483 1.179~3.796 吸烟 0.852 0.769 2.352 0.017 2.319 1.524~3.114 饮酒 1.166 0.823 2.391 0.015 2.547 1.712~3.383 Hp感染 1.159 0.381 9.242 < 0.001 4.108 1.569~6.647 冠心病 0.641 0.229 3.341 0.009 1.685 1.231~2.139 脑血管病 0.512 0.369 2.671 0.011 1.329 1.101~1.557 慢性胃炎 1.895 0.458 17.021 < 0.001 3.589 2.616~15.973 阿司匹林 1.295 0.355 2.731 0.012 1.231 1.066~1.632 服用≥2种NSAIDs 0.589 0.371 2.469 0.012 1.783 1.062~3.734 NSAIDs用药时间 1.249 0.526 5.363 0.003 3.412 1.119~9.916 螺内酯 0.831 0.189 3.412 0.009 2.132 1.587~3.315 氯吡格雷 1.034 0.715 3.362 0.009 2.724 1.661~4.023 PPI -1.517 0.421 2.895 0.010 0.643 0.515~0.912 胃黏膜保护剂 -1.232 0.369 2.841 0.011 0.721 0.594~0.899 Hp: 幽门螺杆菌; NSAIDs: 非甾体类抗炎药; PPI: 质子泵抑制剂。
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