Application of esketamine in painless colonoscopy and its effects on dreams and mood
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摘要:目的 评价艾司氯胺酮在无痛肠镜检查中的安全性、有效性及其对梦境、情绪的影响。方法 选取230例接受无痛肠镜检查的患者为研究对象, 剔除2例后，将患者随机分为实验组和对照组，每组114例。实验组采用0.5 mg/kg艾司氯胺酮联合2 mg/kg丙泊酚麻醉; 对照组采用1 μg/kg芬太尼联合2 mg/kg丙泊酚麻醉。观察2组患者在入室(T1)、首次给药后(T2)、检查结束时(T3)3个时间点的平均血压(MBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)以及苏醒时间、定向力恢复时间; 观察术后梦境的性质、情绪状态。结果 实验组T2时点的HR、MBP高于T1，对照组T2时点的HR、MBP低于T1，差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组的苏醒时间和定向力恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组正性梦境发生率高于对照组，术后情绪评分等级达优及最佳的人数多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 艾司氯胺酮0.5 mg/kg单次给药辅助丙泊酚镇静、镇痛对于无痛肠镜检查患者是安全的，更有利于患者的苏醒与恢复，且能产生更佳的情绪状态。Abstract:Objective To evaluate the safety and effectiveness of esketamine in painless colonoscopy and its effects on dreams and mood.Methods A total of 230 patients who received painless colonoscopy were selected as study subjects. After two cases were excluded, the patients were randomly divided into experimental group and control group, with 114 cases in each group. The experimental group was anesthetized with 0.5 mg/kg esketamine combined with 2 mg/kg propofol, while the control group was anesthetized with 1 μg/kg fentanyl combined with 2 mg/kg propofol. The average blood pressure (MBP), heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2) at the three time points of admission (T1), first administration (T2) and end of examination (T3), awakening time and recovery time of orientation were observed in the two groups. The character of dreams and emotional state after operation were also observed.Results HR and MBP at T2 in the experimental group were significantly higher than those at T1, while HR and MBP at T2 in the control group were significantly lower than those at T1 (P < 0.05). Awakening time and recovery time of orientation in the experimental group were significantly shorter than those in the control group (P < 0.05). The incidence of positive dreams in the experimental group was significantly higher, and the number of patients with excellent and best mood scores after operation were significantly more than that in the control group (P < 0.05).Conclusion Single time administration of 0.5 mg/kg esketamine combined with propofol is safe for patients undergoing painless colonoscopy, which is more conducive to the recovery of patients, and can produce better emotion.
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Keywords:
- esketamine /
- painless colonoscopy /
- dream /
- mood
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艾司氯胺酮是氯胺酮的同分异构体，为右旋氯胺酮，是一种非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)型受体拮抗剂，其麻醉镇痛作用是传统氯胺酮的2倍，且在体内清除率更高[1-2]。研究[3]发现，艾司氯胺酮有明确的抗抑郁作用，对情绪变化有正向影响。安全性试验[4]结果表明，单剂量0.5 mg/kg的艾司氯胺酮是安全的、可以耐受的。目前，艾司氯胺酮在中国的具体应用报道较少，本研究以临床麻醉常用的镇痛药物芬太尼作为参照药物，探讨艾司氯胺酮在无痛肠镜中的麻醉效果以及可能优势，为临床应用提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究由合肥市第二人民医院医学伦理委员会批准。选取合肥市第二人民医院2020年7月—2021年5月行无痛肠镜检查的患者230例为研究对象。纳入标准: ①年龄在18~65岁者; ②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级者。排除标准: ①语言障碍、智力障碍、理解能力缺陷及不能正常沟通者; ②有严重心、肺、脑、肝、肾疾病者; ③近期使用阿片类或镇静类药物者; ④术前情绪波动较大者。剔除病例: 2例患者因肠道准备不佳，进镜后视野暴露不全，未完成整项肠镜操作。所有病例按预约检查时间顺序提前排序，采用随机数字表法将患者随机分实验组和对照组，每组114例，并将患者分组序号装入密封信封中，受试患者和麻醉执行医生对分组情况均不知情，术前打开密封信封根据分组由1名麻醉护士配制对应麻醉药物，然后由麻醉执行医生实施麻醉。实验组采用艾司氯胺酮0.5 mg/kg联合丙泊酚2 mg/kg; 对照组采用芬太尼1 μg/kg联合丙泊酚2 mg/kg。
1.2 方法
所有患者术前禁食8 h、禁饮6 h, 签署麻醉知情同意书后入室。患者取左侧卧位，开放静脉通路，经鼻导管吸氧(氧流量3~4 L/min), 连接心电监护，连续监测血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均血压(MBP)。由同一麻醉医师给患者静脉推注盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336) 0.5 mg/kg或枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业，国药准字H42022076)1 μg/kg后，再给予丙泊酚2 mg/kg进行麻醉，待患者睫毛反射消失, Ramsay镇静分级达Ⅵ级时，开始进镜。术中待患者出现体动反应时，追加丙泊酚0.8 mg/kg。检查过程中，若SpO2 < 95%, 将患者头偏向一侧或轻抬患者下颌，若HR低于45次/min, 给予阿托品0.5 mg静脉推注，若血压低于诱导前20%, 给予麻黄碱6 mg静脉推注。
1.3 观察指标
① 入室(T1)、首次给药后(T2)、检查结束时(T3)共3个时间点的SpO2、HR、MAP。②苏醒时间(从停药开始到呼之能应的时间间隔)、定向力恢复时间(从停药开始到患者对时间、地点和人物的定向力恢复的时间间隔); ③术前和在麻醉恢复室(PACU)苏醒后15 min的情绪评分(ES), 0分端为最佳情绪，10分端为最差情绪。优: 0~2分，患者情绪良好，面容安静，应答自如; 良: 3~5分，情绪一般，面容淡漠，指令回答; 可: 5~8分，情绪焦虑或抑郁，轻度痛苦面容，勉强应答; 差: 8~10分，痛苦面容，呻吟不止，强迫体位，无法应答。④当患者苏醒、定向力恢复后，记录患者是否做梦，若有做梦则采用改良Brice问卷和改良Likert梦境评分量表对患者的梦境进行定性(正性、中性、负性)。以上观察指标均由同一位麻醉医生负责记录，该医生非麻醉执行医生并对患者分组不知情。
1.4 统计学分析
使用SPSS 26.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验; 不符合正态分布的计量资料以[M(P25, P75)]表示，采用非参数检验; 定性资料以[n(%)]表示，采用卡方检验; 等级资料以[n(%)]表示，采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
实验组男59例，女55例; 年龄(47.31± 9.32)岁; 体质量指数(BMI)为(24.50±3.52) kg/m2; ASA分级Ⅰ级78例, Ⅱ级36例; 肠镜操作时间为(21.18±3.53) min。对照组男56例，女58例; 年龄(46.96±9.44)岁; BMI为(25.65±2.94) kg/m2; ASA分级Ⅰ级75例，Ⅱ级39例; 肠镜操作时间为(20.60±3.20) min。2组患者性别、年龄、BMI、肠镜操作时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 血流动力学、呼吸、苏醒及恢复情况比较
相较于T1时，实验组在T2时的HR、MBP升高，而对照组在T2时的HR、MBP降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。相较于对照组，实验组苏醒时间和定向力恢复时间均缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表 1 2组血流动力学、呼吸、苏醒及恢复情况(x±s)[M(P25, P75)]指标 时点 实验组(n=114) 对照组(n=114) 平均血压/mmHg T1 81.05±8.26 81.34±8.46 T2 82.94±7.87* 72.28±6.38* T3 80.89±7.35 81.42±7.57 心率/(次/min) T1 74.64±11.24 74.38±10.02 T2 79.67±9.98* 62.26±7.07* T3 74.39±9.71 74.19±8.66 血氧饱和度/% T1 100.00(100.00, 100.00) 100.00(99.00, 100.00) T2 98.00(97.00, 99.00) 94.00(93.00, 95.00)* T3 100.00(95.00, 100.00) 100.00(99.00, 100.00) 苏醒时间/min - 9.00(8.00, 10.00)# 12.00(11.00, 13.00) 定向力恢复时间/min - 12.00(11.00, 13.00)# 15.00(14.00, 17.00) 与T1时比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 2.3 梦的发生情况比较
2组做梦总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组正性梦境发生率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
表 2 2组梦的发生情况[n(%)]组别 梦的发生 正性 中性 负性 总计 实验组(n=114) 27(23.68)* 4(3.51) 1(0.88) 32(28.07) 对照组(n=114) 14(12.28) 10(8.77) 6(5.26) 30(26.32) 与对照组比较, * P＜0.05 2.4 情绪状态比较
2组患者术前情绪评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后情绪评分等级均高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05); 实验组术后情绪评分等级达优及最佳的人数均多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。
表 3 2组情绪状态[n(%)]组别 时点 情绪评分 最佳 优 良 可 差 最差 实验组(n=114) 术前 0 8(7.02) 11(9.65) 67(58.77) 26(22.81) 2(1.75) 术后 7(6.14)* 72(63.16)* 21(18.42) 13(11.40) 1(0.88) 0 对照组(n=114) 术前 0 7(6.14) 14(12.28) 65(57.02) 27(23.68) 1(0.88) 术后 3(2.63) 23(20.18) 68(59.65) 17(14.91) 3(2.63) 0 与对照组比较, * P＜0.05 3. 讨论
肠镜检查是一项侵入性操作，常用于明确病因诊断，由于对操作过程和检查结果的未知，大部分患者容易产生紧张感、恐惧感。无痛胃肠镜麻醉的关键在于减轻患者的痛苦，控制麻醉深度，既抑制手术刺激，又对呼吸循环影响小。丙泊酚是麻醉医生在无痛肠镜中最常使用的药物，但由于丙泊酚抑制交感神经活性，调控应激激素水平(如儿茶酚胺和皮质醇)，对循环、呼吸具有明显抑制作用，单一用药时需求量大，存在一定的麻醉风险，所以常与阿片类镇痛药物联合使用以减少丙泊酚的用量[5]。本研究以艾司氯胺酮替代传统的阿片类药物作为实验组，以常用的芬太尼作为对照组。
艾司氯胺酮作为新型氯胺酮，是具有良好镇痛作用的麻醉药物，可以通过兴奋交感神经中枢间接兴奋心血管系统[6], 表现为血压、HR升高。研究[7-8]表明, 艾司氯胺酮联合丙泊酚麻醉诱导后，可以减轻呼吸循环方面的不良反应，更有利于稳定患者的血流动力学以及术后认知功能的恢复。本研究结果也显示，艾司氯胺酮联合丙泊酚给药后的呼吸和循环相比于芬太尼联合丙泊酚波动更小，且相较于入室时，平均血压和HR有轻微的升高表现，这可能是因为本研究采用0.5 mg/kg剂量的艾司氯胺酮，对血流动力学的兴奋作用超过了丙泊酚的抑制作用，而更加完美的剂量配比，则有待进一步实验探究以维持更平稳的麻醉后生命体征。本研究结果还显示，实验组的苏醒时间更短和定向力恢复更快，这可能是因为艾司氯胺酮辅助麻醉具有良好镇痛作用，能兴奋边缘、延髓系统[9], 且艾司氯胺酮去甲基化能力高、清除率高[10], 可加速患者的苏醒及恢复。
研究[11-13]发现，接受以丙泊酚为主的镇静麻醉的患者梦境发生率高，甚至会引起令人窘迫的性幻觉。这可能是因为丙泊酚起效快、苏醒快，使患者能够更多、更清楚地回忆出梦的内容，也可能是因为丙泊酚可以通过增强内源性大麻素信号，增强情绪记忆的巩固[14]。陈斌等[15]认为镇静状态下梦境的发生是神经生理-心理活动参与的复杂过程，其中麻醉药物对中枢神经的药理作用起主导作用。本实验的研究结果显示，相较于对照组，艾司氯胺酮对做梦的总发生率无显著影响，但使用了艾司氯胺酮的患者倾向于报告出更多的正性梦境。研究[16]表明，右旋氯胺酮对抑郁症患者具有抗抑郁作用，并于2019年3月5日被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗抑郁症。一项随机试验[17]称，单次静脉注射0.5 mg/kg剂量的右旋氯胺酮可以产生快速而有效的抗抑郁作用。本研究通过比较2组术前、术后的情绪评分，观察到实验组术后的情绪状态显著好于对照组。术后良好的情绪状态以及正性情绪的梦境，可能都与艾司氯胺酮的抗抑郁作用有关，从而产生了正面的影响，这一正面影响可以显著提高患者术后满意度，促成良好的医患关系，而这将会是艾司氯胺酮联合丙泊酚应用于无痛肠镜诊疗的独特优势。
综上所述，艾司氯胺酮联合丙泊酚应用于无痛肠镜可以提供良好的麻醉效果，患者呼吸循环平稳，术后苏醒、恢复快，术后情绪状态良好，更倾向于报告出正性梦境。
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表 1 2组血流动力学、呼吸、苏醒及恢复情况(x±s)[M(P25, P75)]
指标 时点 实验组(n=114) 对照组(n=114) 平均血压/mmHg T1 81.05±8.26 81.34±8.46 T2 82.94±7.87* 72.28±6.38* T3 80.89±7.35 81.42±7.57 心率/(次/min) T1 74.64±11.24 74.38±10.02 T2 79.67±9.98* 62.26±7.07* T3 74.39±9.71 74.19±8.66 血氧饱和度/% T1 100.00(100.00, 100.00) 100.00(99.00, 100.00) T2 98.00(97.00, 99.00) 94.00(93.00, 95.00)* T3 100.00(95.00, 100.00) 100.00(99.00, 100.00) 苏醒时间/min - 9.00(8.00, 10.00)# 12.00(11.00, 13.00) 定向力恢复时间/min - 12.00(11.00, 13.00)# 15.00(14.00, 17.00) 与T1时比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 
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表 2 2组梦的发生情况[n(%)]
组别 梦的发生 正性 中性 负性 总计 实验组(n=114) 27(23.68)* 4(3.51) 1(0.88) 32(28.07) 对照组(n=114) 14(12.28) 10(8.77) 6(5.26) 30(26.32) 与对照组比较, * P＜0.05
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表 3 2组情绪状态[n(%)]
组别 时点 情绪评分 最佳 优 良 可 差 最差 实验组(n=114) 术前 0 8(7.02) 11(9.65) 67(58.77) 26(22.81) 2(1.75) 术后 7(6.14)* 72(63.16)* 21(18.42) 13(11.40) 1(0.88) 0 对照组(n=114) 术前 0 7(6.14) 14(12.28) 65(57.02) 27(23.68) 1(0.88) 术后 3(2.63) 23(20.18) 68(59.65) 17(14.91) 3(2.63) 0 与对照组比较, * P＜0.05
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