Efficacy comparison of different nutrition management schemes for premature infants after hospital discharge
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摘要:目的 比较早产儿出院后不同营养管理方案的效果。方法 前瞻性选取2019年7月—2020年6月出生胎龄 < 34周且出生体质量 < 1 800 g的出院后早产儿为研究对象, 分为定期随访的个体化营养组和未定期随访的常规营养组。比较2组出院后早产儿基本资料、不同年龄体格生长状态及校正年龄1岁时神经心理发育商(DQ)。结果 本研究共纳入出院后早产儿114例，其中个体化营养组65例，常规营养组49例。2组早产儿性别、出生胎龄、体质量、身长、头围、居住环境、监护人学历等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。个体化营养组早产儿校正月龄1、3、6、12个月时的年龄别体质量Z值(WAZ)、年龄别身长Z值(LAZ)、身长别体质量Z值(WLZ)、年龄别头围Z值(HCZ)均高于常规营养组，差异有统计学意义(P < 0.05)。个体化营养组早产儿校正年龄1岁时的神经系统适应性、大动作、精细动作、语言、个人社交的DQ高于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 早产儿出院后实施个体化营养管理有利于其出院后追赶性生长，降低后期神经发育不良风险。Abstract:Objective To compare the efficacy of different nutrition management schemes in treatment of premature infants after hospital discharge.Methods Premature infants with gestational age < 34 weeks and birth weight < 1 800 g after hospital discharge from July 2019 to June 2020 were prospectively selected as research objects, and they were divided into individualized nutrition group with regular follow up and routine nutrition group without regular follow up. The general data, physical growth status at different ages and neuropsychological development quotient (DQ) at the corrected age of 1 year were compared between the two groups after hospital discharge.Results A total of 114 premature infants after hospital discharge were included in this study, including 65 cases in the individualized nutrition group and 49 cases in the routine nutrition group. There were no significant differences in gender, gestational age, body mass, body length, head circumference, living environment and guardian's education level between the two groups (P>0.05). The weight-for-age Z value (WAZ), length-for-age Z value (LAZ), weight-for-length Z value (WLZ) and head circumference-for-age Z value (HCZ) of premature infants in the individualized nutrition group were significantly higher than those in the routine nutrition group at 1 month, 3, 6 and 12 months of corrected month age (P < 0.05). The DQ of adaptability, big movement, fine movement, language and personal social interaction of nervous system in premature infants of the individualized nutrition group were significantly higher than those in the routine nutrition group at 1 year old of corrected age (P < 0.05).Conclusion Individualized nutritional management for premature infants after hospital discharge is conducive to achieve catch-up growth and reduce the risk of neurodysplasia in later stage.
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世界卫生组织(WHO)[1]报道全球每年出生的早产儿约1 500万例。随着中国医疗水平的提高，早产儿的死亡率有所下降，但宫外生长发育迟缓(EUGR)的比率仍然较高[2-3]。研究[4]报道EUGR早产儿的体质量、身长和头围均低于同龄儿童，提示生长发育存在迟缓。大多数EUGR早产儿出院前未达校正胎龄40周，住院期间能量和营养素相对缺乏造成累积营养缺失[5], 而出生后需要追赶生长，因此出院后科学的营养管理是临床科研工作者重要的研究内容。作者在临床工作中发现，部分早产儿家属对出院后生长发育及营养状态关注度较低，依从性稍差。本研究收集早产儿随访门诊的随访数据进行分析，比较个体化营养管理与常规营养管理的差异，并加强出院时随访宣教，提高早产儿家属随访依从性，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采取前瞻性研究设计，选取2019年7月—2020年6月新生儿科出院的早产儿为研究对象。纳入标准: 出生胎龄 < 34周且体质量 < 1 800 g。排除标准: ①先天性遗传代谢性疾病患儿; ②严重心脏病患儿; ③消化道畸形或消化道外科手术治疗的患儿。脱落标准: 随访中断或死亡。剔除标准: ①出院后发生严重肠梗阻或坏死性小肠结肠炎(NEC)等严重消化道疾病的患儿; ②临床资料不完整的患儿。本研究共收集163例患儿，其中失访38例，排除3例[严重肠梗阻和坏死性小肠结肠炎(NEC)手术患儿]，剔除8例(临床资料不完整患儿)，有效病例共114例。
根据出院后早产儿随访依从性进行随机分组，分为个体化营养组和常规营养组，所有早产儿出院时均按营养风险程度告知出院后定期随访时间。个体化营养组早产儿为定期随访，并根据《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》[6]进行个体化营养管理; 常规营养组早产儿因家属依从性差，未能定期随访，按出院时营养指导和不定期随访进行营养指导。个体化营养组早产儿在门诊定期随访时获取资料; 常规营养组早产儿在门诊不定期随访时获取资料，或在研究设定时间内电话通知来院免费体检评估时获取资料。告知2组早产儿家属可免费(课题经费)在康复科定期进行神经心理发育评估，对发育落后者给予积极干预，从康复科获取神经心理发育资料。本研究已通过医院医学伦理委员会审批(审批号2019005)，所有早产儿家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 随访与营养指导
出院时所有早产儿按《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》进行随访宣教，校正胎龄40周时开始早产儿出院后生长发育门诊随访，校正月龄6个月内每月1次，6~12个月时每2个月1次。每次随访测量体质量、身长、头围, 1岁时采用Gesell神经发育诊断量表进行神经系统发育评估。出院时和每次门诊随访按《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》进行营养指导。强化营养方式主要有3种: ①纯母乳喂养，添加母乳强化剂足量强母乳(每100 mL为81 kcal)至校正胎龄40周后，调整为半量母乳强化(每100 mL为74 kcal)。②部分母乳喂养，全量母乳强化联合早产儿院内配方至校正胎龄40周，再换为半量母乳强化联合早产儿过渡配方。③无母乳时，早产儿院内配方喂养至校正胎龄40周后转换为早产儿出院后配方。停止强化喂养时间为体质量、身长和头围达到校正后同性别、同月龄婴儿的第25~50百分位(P25~P50), 或小于胎龄儿体质量、身长和头围达到校正后同性别、同月龄婴儿第10百分位(P10)以上。
1.2.2 生长指标及评估方式
采用WHO Anthro软件计算年龄别体质量Z值(WAZ)、年龄别身长Z值(LAZ)、身长别体质量Z值(WLZ)、年龄别头围Z值(HCZ)。早产儿出生至校正胎龄≤40周的生长指标参照2013年同性别Fenton曲线，胎龄>40周后参照WHO 0~2岁儿童体格生长曲线。
1.2.3 神经心理发育评估指标
从适应性、大动作、精细动作、语言、个人社交等方面评估神经心理发育情况。早产儿校正年龄1岁时采用Gesell发展量表对其进行神经心理行为发育评估，评分结果采用发育商(DQ)表示, DQ=发育年龄/实际年龄×100[7]。各功能区DQ≥86为发育正常，反之为发育迟缓; 75~ < 86为边缘, 55~ < 75为轻度落后, 40~ < 55为中度落后, 25~ < 40为重度落后, < 25为极重度落后。若存在发育迟缓，则进行专业的早期干预训练[8]。
1.3 统计学方法
采用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析。所有符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验; 所有计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组早产儿基本资料比较
个体化营养组65例，常规营养组49例。2组患儿性别、出生胎龄、出生体质量、出生身长、出生头围、居住环境及监护人学历比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组早产儿基本资料比较(x±s)[n(%)]基本资料 个体化营养组(n=65) 常规营养组(n=49) χ2/ t P 性别 男 37(56.9) 29(59.2) 0.479 0.105 女 28(43.1) 20(40.8) 0.791 0.094 出生胎龄/周 30.1±1.4 30.9±1.1 1.432 0.112 出生体质量/g 1 353.0±318.0 1 416.0±287.0 0.648 0.089 出生身长/cm 40.7±1.9 41.1±2.5 1.310 0.176 出生头围/cm 27.3±1.3 28.2±1.7 1.158 0.275 居住环境 农村 17(26.2) 12(24.5) 0.635 0.092 城市 48(73.8) 37(75.5) 0.873 0.087 监护人学历 本科及以上 39(60.0) 30(61.2) 1.037 0.093 本科以下 26(40.0) 19(38.8) 0.972 0.081 2.2 2组早产儿出院后不同营养指导下生长指标变化
个体化营养组早产儿在校正月龄1、3、6、12个月时，WAZ、LAZ、WLZ、HCZ高于常规营养组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见图 1。校正胎龄40周时, 2组早产儿WAZ、LAZ、WLZ、HCZ比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 2组早产儿出院后不同营养指导下1岁时神经心理发育情况
个体化营养组早产儿校正年龄1岁时，神经心理发育指标适应性、大动作、精细动作、语言、个人社交的DQ高于常规营养组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组早产儿1岁时神经心理发育的DQ比较(x±s)组别 n 适应性 大动作 精细动作 语言 个人社交 个体化营养组 65 91.0±15.0* 86.0±13.0* 90.0±14.0* 82.0±13.0* 89.0±11.0* 常规营养组 49 86.0±13.0 79.0±12.0 86.0±11.0 71.0±12.0 82.0±13.0 DQ: 发育商。与常规营养组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
早产儿脏器发育不成熟，且存在不同程度的宫内因素影响，会导致出生后生长偏离、发育不良及感染性疾病等各种问题。WHO[9]报道，有效的早期干预措施可避免2/3早产儿死亡，降低并发症发生率，出院后个体化营养管理更是一项重要的早期干预手段。1岁内是婴儿生长发育的关键时期，且根据《早产儿母乳强化剂使用专家共识》[2]及《早产、低出生体质量儿出院后喂养建议》[6], 胎龄 < 34周且出生体质量 < 1 800 g早产儿需要进行营养强化。KOO W等[10]研究显示，早产儿出院后至校正月龄3个月是其生长发育的“机会窗”，此时期根据随访生长发育指标进行个体化营养指导，能更早实现追赶性生长。陈绍红等[11]研究也表明，早产儿1岁内体格生长指标追赶生长速度快，且3月龄内最为显著。SICARD M等[12]研究报道，出院后对早产儿规律随访监测生长发育指标完全实现个体化营养管理比率较低，而且后期失访率逐渐增加。
出院后家长随访依从性、个体化营养指导执行程度存在差异，本研究验证了校正年龄1个月~1岁时个体化营养组早产儿WAZ、LAZ、WLZ、HCZ高于常规营养组，说明出院后根据生长发育情况指导个体化强化营养，能更快地实现追赶生长; 但在校正胎龄40周时，2组体格生长指标差异无统计学意义，这可能与住院期间个体营养缺失程度不一、营养追赶时间短或尚未达到追赶生长有关[9]。本研究还表明, 2组早产儿随着年龄增长，Z值逐渐变大，说明其营养状态慢慢接近正常水平，而规律随访并完全执行个体化营养管理早产儿的Z值增长更快，生长更合理。
早产、低出生体质量儿是神经发育受损的高危人群，因此其生活质量受到更多的关注。回顾性研究[13-14]发现，婴儿1岁时神经心理发育水平与出生胎龄和出生体质量存在剂量反应关系，即出生胎龄和出生体质量越大，神经心理发育越好，同时婴儿神经心理发育与早期营养管理密切相关，足量的营养强化能改善早产儿神经发育不良结局，若追赶生长不足则神经系统预后不良[5, 15]。本研究表明，出院后个体化营养组早产儿1岁时神经心理发育优于常规营养组，说明早产儿出院后规律随访监测生长发育指标、执行个体化喂养指导对促进神经心理发育有重要的作用。桑田等[8]研究显示，早产极低出生体质量儿随访至校正月龄8.5个月时神经功能区发育落后比率范围为2.9%(个人社交)~19.1%(大运动)。本研究表明，个体化营养组早产儿1岁时除语言发育迟缓外，其他功能区发育基本接近正常，而常规营养组只有适应性及精细动作达标，其他功能区均发育迟缓，常规营养组DQ显著低于个体化喂养组。出院后营养强化需要制订个体化的方案，根据个体生长发育指标来决定，2组早产儿的差异可能与营养状态的个体差异性、随访指导的执行情况相关。
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表 1 2组早产儿基本资料比较(x±s)[n(%)]
基本资料 个体化营养组(n=65) 常规营养组(n=49) χ2/ t P 性别 男 37(56.9) 29(59.2) 0.479 0.105 女 28(43.1) 20(40.8) 0.791 0.094 出生胎龄/周 30.1±1.4 30.9±1.1 1.432 0.112 出生体质量/g 1 353.0±318.0 1 416.0±287.0 0.648 0.089 出生身长/cm 40.7±1.9 41.1±2.5 1.310 0.176 出生头围/cm 27.3±1.3 28.2±1.7 1.158 0.275 居住环境 农村 17(26.2) 12(24.5) 0.635 0.092 城市 48(73.8) 37(75.5) 0.873 0.087 监护人学历 本科及以上 39(60.0) 30(61.2) 1.037 0.093 本科以下 26(40.0) 19(38.8) 0.972 0.081 
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表 2 2组早产儿1岁时神经心理发育的DQ比较(x±s)
组别 n 适应性 大动作 精细动作 语言 个人社交 个体化营养组 65 91.0±15.0* 86.0±13.0* 90.0±14.0* 82.0±13.0* 89.0±11.0* 常规营养组 49 86.0±13.0 79.0±12.0 86.0±11.0 71.0±12.0 82.0±13.0 DQ: 发育商。与常规营养组比较, * P < 0.05。
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1. 杨绍臻，底建辉，梁俊霞. 早期微量肠内喂养联合白蛋白对早产儿喂养耐受的影响研究. 中国食物与营养. 2022(11): 82-85+89 . 
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