Application of single-port thoracoscopy combined with three-dimensional CT bronchography and angiography in anatomical segmentectomy of lungs
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摘要:目的 探讨单孔胸腔镜联合三维血管支气管CT成像（3D-CTBA）在解剖性肺段切除中的应用价值。方法 选取行单孔胸腔镜解剖性肺段切除术的46例肺部小结节患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者术前均行3D-CTBA，均在单孔胸腔镜下行肺段切除术，无中转开胸，无扩大肺叶切除，无围术期死亡。手术时间为（139.3±32.5）min，术中出血量为（84.5±45.3）mL，术后胸管拔管时间为（5.5±1.3）d，术后住院时间为（7.1±2.8）d，淋巴结清扫数目为（10.2±3.4）枚。术后病理为原发性肺腺癌39例，转移性癌3例，肉芽肿4例。术后2例肺漏气大于5 d，经持续引流后好转；2例肺部感染，抗感染治疗后好转；3例心律失常。结论 单孔胸腔镜联合3D-CTBA解剖性肺段切除术安全性、可行性较好，有利于患者快速康复。
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关键词:
- 单孔 /
- 电视胸腔镜 /
- 三维血管支气管CT成像 /
- 肺段切除
Abstract:Objective To investigate the application value of single-port thoracoscopy combined with three-dimensional CT bronchography and angiography (3D-CTBA) in anatomical segmentectomy of lungs.Methods A total of 46 patients with pulmonary nodules who underwent single-port thoracoscopic anatomical segmentectomy and their clinical data were retrospectively analyzed.Results All patients underwent 3D-CTBA before operation, and segmentectomy was performed under single-port thoracoscopy without thoracotomy, extended lobectomy and perioperative death.The operative time was (139.3±32.5) min, the intraoperative blood loss was (84.5±45.3) mL, the postoperative chest tube extubation time was (5.5±1.3) days, the postoperative hospital stay was (7.1±2.8) days and the number of lymph nodes dissected was (10.2±3.4).Postoperative pathology showed primary lung adenocarcinoma in 39 cases, metastatic carcinoma in 3 cases and granuloma in 4 cases. After operation, two patients had pulmonary air leakage more than 5 days, which was improved after continuous drainage; two cases had pulmonary infection, and were improved after anti-infection treatment; arrhythmia occurred in 3 cases.Conclusion Single-port thoracoscopy combined with 3D-CTBA anatomical segmentectomy is safe and feasible, which is conducive to the rapid recovery of patients. -
慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种由多种原因引起的胃部疾病, 胃黏膜发生慢性炎症反应，同时有腺体萎缩的病理表现，甚至出现更严重的细胞学改变，如肠化、异型增生等，属于癌前疾病[1]。电子胃镜检查在消化疾病诊疗中的应用越来越普遍, CAG的检出率大幅提升[2]。目前西医主要应用质子泵抑制剂(PPI)类抑酸药如奥美拉唑、雷贝拉唑等进行治疗，该类药与H-K-ATP酶结合，抑制胃酸分泌，或同时应用多潘立酮等促进胃肠动力的药物，或补充微量元素、加强黏膜营养等，症状虽有改善，但对CAG胃黏膜的病理改变及CAG引起的胃肠功能障碍疗效不明显[3]。中医药治疗CAG不仅能够改善症状，而且可以延缓病情进展，在逆转病理表现方面，优势也愈发明显[4]。本研究应用中药汤剂化浊通清饮治疗CAG浊毒内蕴证，探讨其对胃黏膜病理的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年6月—2022年1月在河北省中医院脾胃病科门诊及病房就诊的159例CAG患者为研究对象，随机分为中药组、西药组和对照组，每组53例。中药组男27例，女26例，年龄25~69岁，平均(51.13±8.36)岁; 平均病程为(4.51±0.63)年; 男性平均体质量(72.67±15.94) kg, 女性平均体质量(61.59±12.75)kg。西药组男24例，女29例，年龄26~68岁，平均(49.62±7.97)岁; 平均病程为(4.36±0.61)年; 男性平均体质量(73.51±14.74) kg, 女性平均体质量(59.46±14.25) kg。对照组男25例，女28例，年龄26~70岁，平均(50.87±8.19)岁; 平均病程为(4.27±0.59)年; 男性平均体质量(71.36±16.27) kg, 女性平均体质量(62.84±13.41) kg。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
西医CAG诊断参照《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》[5]。中医证型浊毒内蕴证标准参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[6], 诊断需要包括主症中的任意2项、次症中的任意2项。主症: ①胃胀不舒; ②烧心反酸; ③胃脘疼痛; ④嗳气。次症: ①嘈杂; ②口干苦; ③恶心欲吐; ④便黏; ⑤纳差。此外，还应兼有舌质暗红或红，且苔黄、厚或腻，脉弦或滑表现。纳入标准: ①年龄25~70岁者; ②符合CAG西医及中医诊断标准者; ③了解研究方案并在知情同意书上签字者; ④无肝肾及心脑血管严重疾病者。排除标准: ①有胃出血、胃穿孔、胃恶性肿瘤及其他严重的胃部疾病者; ②对本研究中包含的药物过敏者; ③妊娠期或哺乳期妇女; ④有精神障碍者。
1.2 方法
对照组口服摩罗丹浓缩丸(邯郸制药股份有限公司，国药准字Z20090013), 1袋/次, 3次/d。西药组口服雷贝拉唑钠肠溶片[双鹤药业(海南)有限责任公司，国药准字H20110160], 10 mg/次, 1次/d。中药组口服化浊通清饮，组方为: 败酱草9 g, 蒲公英12 g, 砂仁6 g, 藿香12 g, 大腹皮9 g, 鸡骨草20 g, 石菖蒲15 g, 白梅花5 g, 佛手9 g, 娑罗子9 g, 大血藤9 g, 炒栀子10 g, 玫瑰花6 g, 香橼12 g, 炒莱菔子12 g。随症加减: 胃胀不舒甚者加枳实12 g; 胃痛甚者予延胡索12 g; 口干苦明显者予石斛9 g、麦冬9 g; 反酸烧心明显者予海螵蛸9 g; 纳差者加焦麦芽10 g、炒鸡内金12 g。水煎取汁300 mL, 分2次服用，1剂/d。
1.3 观察指标
① 胃黏膜病理组织学评分根据《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》[5], 按无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)进行评分。②中医证候评分[7]根据胃胀不舒、烧心反酸、胃脘疼痛、便黏及嗳气等症状的轻重程度进行计分，轻度2分，中度4分，重度6分。③简明健康状况调查量表(SF-36)评分[8]，该量表包括8个维度、36个条目，总分100分，分数与生活质量呈正比。④采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清胃泌素-17(G-17)和前列腺素E2(PGE2)水平。
1.4 疗效判定
根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]拟定疗效标准，分为痊愈、显效、有效及无效共4个等级。痊愈: 无临床不适症状，胃镜及病理检查无异常; 显效: 临床症状明显改善，胃镜下所见胃黏膜病变显著好转，显微镜下(病理)胃黏膜异常改变消失或减轻2级以上; 有效: 临床症状较前改善，胃镜下所见胃黏膜病变减少(减幅1/2以上)，显微镜下(病理)胃黏膜异常改变较前减轻(减轻≥1级); 无效: 临床症状无好转，胃镜及显微镜下(病理)胃黏膜无改善。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料采用[n(%)]表示，比较行χ2检验; 计量资料采用均值±标准差表示，比较行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组临床疗效比较
中药组、西药组、对照组治疗总有效率依次为92.45%、62.26%和66.04%, 中药组高于西药组、对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 3组患者临床疗效比较[n(%)]组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 中药组 53 13(24.53) 24(45.28) 12(22.64) 4(7.55) 49(92.45) 西药组 53 3(5.66) 12(22.64) 18(33.96) 20(37.74) 33(62.26)* 对照组 53 6(11.32) 19(35.85) 10(18.87) 18(33.96) 35(66.04)* 与中药组比较, * P < 0.05。 2.2 3组胃黏膜病理组织学评分比较
与治疗前比较，各组治疗后腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生、慢性炎症评分降低，且中药组上述评分低于对照组和西药组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 3组患者胃黏膜病理组织学评分比较(x±s)分 组别 n 时点 腺体萎缩 肠上皮化生 异型增生 慢性炎症 中药组 53 治疗前 4.31±0.63 3.36±0.83 2.48±0.56 4.56±0.75 治疗后 1.59±0.52* 1.28±0.66* 1.17±0.29* 1.62±0.41* 西药组 53 治疗前 4.25±0.61 3.29±0.81 2.43±0.48 4.55±0.68 治疗后 3.23±0.56*# 2.87±0.69*# 2.25±0.44# 2.63±0.46*# 对照组 53 治疗前 4.27±0.65 3.34±0.78 2.46±0.54 4.53±0.74 治疗后 2.91±0.48*# 2.16±0.53*# 1.91±0.31*# 2.77±0.53*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与中药组比较, #P < 0.05。 2.3 3组中医证候评分比较
治疗3个月后, 3组胃脘疼痛、胃胀不舒、反酸烧心、嗳气、便黏评分均低于治疗前，且中药组胃脘疼痛、胃胀不舒、反酸烧心、嗳气、便黏评分低于对照组和西药组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 3组患者治疗前后中医证候评分比较(x±s)分 组别 n 时点 胃脘疼痛 胃胀不舒 反酸烧心 嗳气 便黏 中药组 53 治疗前 4.36±0.61 4.59±0.73 3.27±0.56 3.41±0.48 2.97±0.64 治疗后 1.22±0.32* 1.43±0.43* 0.94±0.26* 1.18±0.33* 0.76±0.21* 西药组 53 治疗前 4.31±0.55 4.46±0.64 3.21±0.58 3.37±0.52 2.91±0.67 治疗后 2.19±0.36*# 2.76±0.51*# 1.59±0.31*# 2.48±0.46*# 2.25±0.73*# 对照组 53 治疗前 4.33±0.58 4.58±0.72 3.25±0.53 3.42±0.45 2.94±0.63 治疗后 2.24±0.38*# 2.32±0.49*# 1.68±0.35*# 2.06±0.41*# 1.57±0.38*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与中药组比较, #P < 0.05。 2.4 3组SF-36评分比较
3组患者治疗后1、2、3个月SF-36评分较治疗前均提高，且中药组SF-36评分高于对照组和西药组，随访时中药组评分仍高于对照组和西药组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 3组患者治疗前后SF-36评分比较(x±s)分 组别 n 治疗前 治疗1个月 治疗2个月 治疗3个月 随访时 中药组 53 49.68±6.46 61.32±7.11* 74.15±9.51* 85.33±10.72* 86.47±10.54* 西药组 53 51.09±6.74 56.67±6.58*# 61.84±7.82*# 68.76±8.54*# 62.86±6.43*# 对照组 53 50.34±6.93 55.42±7.57*# 63.46±8.64*# 71.59±9.43*# 65.92±9.36*# SF-36: 生活质量量表。与治疗前比较, * P < 0.05; 与中药组比较, #P < 0.05。 2.5 3组血清G-17和PGE2水平比较
治疗后, 3组患者血清G-17和PGE2水平均较治疗前升高，且中药组血清G-17和PGE2水平高于西药组和对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 5。3组患者治疗期间均无不良反应发生。
表 5 3组患者治疗前后血清G-17和PGE2比较(x±s)组别 n 时点 G-17/(pmol/L) PGE2/(ng/mL) 中药组 53 治疗前 4.23±0.66 2.76±0.43 治疗后 11.08±1.73* 7.01±0.55* 西药组 53 治疗前 4.18±0.67 2.75±0.44 治疗后 6.57±0.81*# 3.96±0.43*# 对照组 53 治疗前 4.21±0.64 2.78±0.41 治疗后 7.14±0.92*# 4.97±0.48*# G-17: 胃泌素-17; PGE2: 前列腺素E2。
与治疗前比较, * P < 0.05; 与中药组比较, #P < 0.05。3. 讨论
CAG患者缺乏特异性临床表现，易出现各种消化不良症状，如胃胀不舒、嗳气、胃脘疼痛、恶心、大便黏腻等，其病因包括生物因素(Hp感染)、化学因素(非甾体抗炎药)、物理因素(咖啡、浓茶等)、免疫遗传因素等[10], 各种危险因子反复损伤胃黏膜表面，导致胃黏膜内炎性细胞浸润，胃黏膜充血水肿，出现慢性炎症反应，进一步发展为腺体萎缩减少、胃黏膜变薄，导致黏膜下血管显露，胃蠕动功能障碍，即CAG, 并可能进展为肠上皮化生(胃正常细胞被杯状细胞代替)或异型增生。该病早期症状不明显、不被重视，患者多因症状加重或迁延不愈就诊，导致癌变风险加大，治疗周期延长[11]。
近年来，中医药在治疗CAG方面应用广泛。CAG可归于中医“痞满”“胃脘痛”“心下痞”“嘈杂”等范畴[12]。CAG病位在胃腑，与脾脏功能密不可分。《黄帝内经·经脉别论》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五精并行，合于四时五脏之阴阳，揆度以为常也。”脾胃互助，输布胃之津液，全身脏器得到濡养。脾脏和胃腑同居中焦，是气血生化之源，亦被称为后天之本。脾脏主运化，脾气以升为健。胃腑主受纳，胃气以和降为顺。《素问·阴阳应象大论》记载: “清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生(月真)胀。”脾脏和胃腑相辅相成，同时也相互影响。本研究认为，浊毒内蕴是导致CAG发病的重要机制，饥饱不定、情志欠佳及外邪入侵等因素，可致脾胃受纳运化功能受损，日久湿浊热毒蕴于中焦，固结不散，以致气滞络瘀，血不养经，胃腑缺乏滋养，使胃黏膜炎症、萎缩及肠化等病变相继出现。根据以上病机组方化浊通清饮: 败酱草可清热解毒破瘀，味辛、苦，其性微寒[13], 其中的有效成分具有抗炎、抗菌的作用，对胃肠道疾病如慢性胃炎、炎症性肠病等有明显疗效; 蒲公英能够清热解毒、利湿消肿[14], 有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、改善胃肠功能等作用; 砂仁化浊理气开胃[15], 可减轻炎症，促进胃黏膜修复，改善胃肠蠕动功能; 藿香可化浊和中止呕[16], 其醇提物能够调控核因子-kB(NF-kB)信号通路，抑制炎症反应，减轻小鼠胃黏膜损伤，促进受损的胃黏膜得到修复; 鸡骨草可清热利湿止痛，具有抗肿瘤、抗氧化、抑制幽门螺旋杆菌及抗炎等作用[17]; 大腹皮宽中下气，能够增加胃肠激素的分泌，兴奋迷走神经，改善胃肠动力[18]; 石菖蒲归心、胃经，具有化湿理气活血以及健胃、抑制胃肠痉挛等作用[19]; 大血藤味苦、平，具有清热活血止痛功效; 白梅花、玫瑰花能疏肝和胃，散结止痛; 香橼、娑罗子及佛手可理气行滞、和胃宽中; 炒栀子清热利湿、凉血除烦; 炒莱菔子降气除胀; 全方治疗以清热化浊、解毒和胃为主，以行气活血宽中为辅，可使浊毒化解，气血畅达，促进脾胃升降功能恢复正常，胃络得以濡养，从而达到改善腺体萎缩、逆转肠化和异型增生的功效。
本研究结果显示，化浊通清饮治疗CAG后，中药组治疗总有效率高于西药组和对照组; 治疗后，中药组在改善胃脘疼痛、胃胀不舒、反酸烧心、嗳气及便黏等中医证候评分方面较西药组和对照组效果更加显著。3组患者胃黏膜病理组织学评分在治疗3个月时显著降低，表明患者胃黏膜病理情况较前明显改善，且中药组对患者胃黏膜的萎缩、肠化、异型增生及慢性炎症的改善程度更显著。中药组、西药组和对照组在治疗1、2、3个月后生活质量均有提高，且中药组显著优于西药组和对照组; 在治疗结束3个月后的随访中，中药组患者症状无明显反复，生活质量评分较高。由此可见，化浊通清饮治疗CAG能够改善临床症状，逆转病理改变，提高患者整体生活质量，且其长期疗效明显，降低了CAG的复发率。
G-17是一种可调节胃酸分泌的胃肠激素，由胃窦部G细胞产生，胃黏膜生长与其密切相关，当患有CAG时，胃窦部G细胞总数变少，血清G-17含量下降，因而可有效评估CAG的病变程度。PGE2是胃肠道十分重要的调控因子，能刺激胃黏膜产生黏液和碳酸氢盐，并且可调控胃酸-胃蛋白酶原的分泌，改善胃黏膜血流，使胃黏膜细胞不断更新，从而促进胃黏膜修复, CAG患者机体的PGE2水平较正常人群明显降低。本研究结果显示，治疗后3组患者G-17和PGE2均较治疗前增加，但中药组增加更明显，表明应用化浊通清饮治疗慢性萎缩性胃炎可增加PGE2分泌，从而促进胃黏膜修复，同时G-17的分泌水平得到提高，进而改善胃黏膜病理状态。
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表 1 单孔胸腔镜肺段切除
左侧切除肺段 n 右侧切除肺段 n S1~3 4 S1 5 S1~2 3 S2 3 S4~5 4 S1~2 5 S6 5 S3 3 S8 3 S6 4 S9 2 S8 3 - - S9~10 2 S1: 尖段; S2: 后段; S1~2: 尖后段;
S3: 前段; S1~3: 固有段; S4~5: 舌段;
S6: 背段; S8: 前基底段; S9: 外基底段;
S9~10: 外后基底段。
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