Relationships of serum endothelin 1, nitric oxide and C-reactive protein levels with restenosis in patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans after stent implantation
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摘要:目的
探讨血清内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)及C反应蛋白(CRP)水平与下肢动脉硬化闭塞症(ASO)患者支架植入术后再狭窄的关系。
方法回顾性分析行支架植入术治疗的173例ASO患者的临床资料，根据术后1个月是否出现再狭窄将其分为再狭窄组22例和未狭窄组151例。比较2组患者的临床资料，分析再狭窄的危险因素，并采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清ET-1、NO、CRP水平对ASO患者支架植入术后再狭窄的诊断价值。
结果再狭窄组吸烟、糖化血红蛋白(HbA1c)、ET-1、NO、CRP水平高于未狭窄组，差异有统计学意义(P < 0.05); 多因素Logistic回归分析显示，吸烟、HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L为ASO患者支架植入术后再狭窄的独立危险因素(P < 0.05); ROC曲线显示，血清ET-1、NO、CRP联合诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的曲线下面积大于单独检测，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论ASO支架植入术后再狭窄患者血清ET-1、NO、CRP水平高表达，可能参与术后再狭窄的发生发展。
Abstract:ObjectiveTo study the relationships of serum endothelin 1 (ET-1), nitric oxide (NO) and C-reactive protein (CRP) levels with restenosis in patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans (ASO) after stent implantation.
MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 173 patients with ASO treated with stent implantation. The patients were divided into restenosis group (n=22) and non-stenosis group (n=151) according to the presence or absence of restenosis at one month after operation. The clinical data of the two groups were compared, and the risk factors were analyzed. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to analyze the value of serum ET-1, NO and CRP levels in the diagnosis of restenosis in patients with ASO after stent implantation.
ResultsThe proportion of patients with smoking history, levels of glycated hemoglobin (HbA1c), ET-1, NO and CRP in the restenosis group were higher than those in the non-stenosis group (P < 0.05). Logistic multivariate regression analysis showed that smoking and HbA1c≥6%, ET-1≥60 g/L, NO≥32 μmol/L and CRP≥20 mg/L were independent risk factors for restenosis after STENT implantation in ASO patients (P < 0.05). ROC curve showed that the area under the curve of combined diagnosis of serum ET-1, NO and CRP levels for restenosis in patients with ASO after stent implantation was higher than that of single detection (P < 0.05).
ConclusionSerum ET-1, NO and CRP levels are higher in ASO patients with restenosis after stent implantation, which indicates that these indicators may be involved in the occurrence and development of restenosis.
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下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是肢体慢性缺血性疾病，主要表现为下肢疲劳、酸痛等[1]。近年来, ASO的发病率逐年升高，已成为导致下肢截肢的重要原因，严重影响患者的生活质量[2]。临床常采用支架植入术治疗ASO, 但介入治疗后血管再狭窄率较高，会降低介入治疗效果，不利于患者预后，因此预测术后血管再狭窄的发生具有重要价值[3]。血管内皮细胞产生、释放的收缩因子和舒张因子在生理状态下保持动态平衡，可维持血管张力，保障血流正常。内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)分别为收缩因子和舒张因子，可刺激血管平滑肌细胞收缩和诱导血管平滑肌细胞舒张，其中ET-1是在血管疾病中起重要作用的损伤因子, NO是在一氧化氮合酶催化下生成的生物活性松弛因子[4]。支架植入可使血管内皮细胞受损，导致ET-1增加，还可破坏血管收缩与舒张平衡，导致血管收缩和狭窄[5]。唐欣等[6]报道, ET-1可预测血管再狭窄的发生。C反应蛋白(CRP)是反映机体炎症反应的敏感指标，监测介入治疗后CRP水平变化对预测术后血管再狭窄的发生具有重要价值[7]。本研究探讨了血清ET-1、NO、CRP水平与ASO患者支架植入术后再狭窄的关系，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年3月—2021年3月广东省人民医院河源医院收治的行支架植入术治疗的173例ASO患者的临床资料。纳入标准: ①符合《下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南》[8]中诊断标准者; ②年龄20~80岁者; ③临床资料完整者。排除标准: ①恶性肿瘤患者; ②凝血功能异常者; ③未接受手术治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 术后再狭窄判断
患者术后1个月至门诊复查, CT血管造影显示支架内或支架两端5 mm内管腔狭窄率>50%, 即判断为术后再狭窄。根据术后1个月是否出现再狭窄将患者分为再狭窄组22例和未狭窄组151例。
1.2.2 临床资料收集
收集患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、高血压、高脂血症、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、ET-1、NO、CRP水平等资料。
1.3 观察指标
采用全自动生化分析仪(HLC-723G8)检测HbA1c、TC、TG、LDL-C、ET-1、NO、CRP水平，操作过程严格按说明书进行。采用血压计数仪测定SBP、DBP。计算BMI, 公式为BMI=体质量(kg)/身高(m)2。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料、计量资料分别以[n(%)]、(x±s)表示，比较分别行χ2检验、t检验，采用多因素Logistic回归分析探讨ASO患者支架植入术后再狭窄的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC), 评价血清ET-1、NO、CRP水平单独和联合诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的价值, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较
2组吸烟情况及HbA1c、ET-1、NO、CRP水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 2组年龄、性别、BMI、SBP、DBP、高血压、高脂血症情况及TC、TG、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较[n(%)](x±s)指标 再狭窄组(n=22) 未狭窄组(n=151) t/χ2 P 年龄/岁 55.43±7.26 54.87±7.20 0.340 0.734 性别 男 13(59.09) 80(52.98) 0.288 0.591 女 9(40.91) 71(47.02) BMI/(kg/m2) 22.80±4.03 22.91±4.06 0.119 0.906 SBP/mmHg 131.15±20.69 128.52±19.07 0.598 0.551 DBP/mmHg 82.44±15.19 79.60±14.22 0.868 0.387 吸烟 15(68.18) 49(32.45) 10.518 0.001 高血压 10(45.45) 70(46.61) 0.006 0.937 高脂血症 8(36.36) 43(28.48) 0.575 0.448 HbA1c/% 8.90±2.04 5.33±1.86 8.308 < 0.001 TC/(mmol/L) 5.11±1.03 5.02±0.95 0.411 0.682 TG/(mmol/L) 2.03±0.14 1.99±0.10 1.658 0.099 LDL-C/(mmol/L) 3.04±0.22 2.98±0.18 1.418 0.158 ET-1/(ng/L) 68.52±10.33 55.26±7.31 7.503 < 0.001 NO/(μmol/L) 37.90±7.22 30.60±4.52 6.486 < 0.001 CRP/(mg/L) 25.68±6.41 14.62±3.25 12.811 < 0.001 BMI: 体质量指数; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; HbA1c: 糖化血红蛋白; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; ET-1: 内皮素-1; NO: 一氧化氮; CRP: C反应蛋白。 2.2 临床资料对ASO患者支架植入术后再狭窄的多因素分析
将支架植入术后再狭窄设为因变量，将表 1单因素分析中差异有统计学意义的因素设为自变量进行赋值(吸烟史，有=1, 无=0; HbA1c, ≥6%=1、 < 6%=0; ET-1, ≥60 g/L=1、 < 60 g/L=0; NO, ≥32 μmol/L=1、 < 32 μmol/L=0; CRP, ≥20 mg/L=1、 < 20 mg/L=0), 进行多因素Logistic回归分析。结果显示，吸烟、HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L为ASO支架植入术后再狭窄的独立危险因素(P < 0.05)，见表 2。
表 2 支架植入术后再狭窄的多因素分析变量 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 吸烟 0.335 0.112 8.947 0.003 1.398 1.122~1.741 HbA1c 0.345 0.126 7.497 0.006 1.412 1.103~1.808 ET-1 0.401 0.110 13.289 < 0.001 1.493 1.204~1.853 NO 0.405 0.106 14.598 < 0.001 1.499 1.218~1.846 CRP 0.392 0.114 11.824 < 0.001 1.480 1.184~1.850 HbA1c: 糖化血红蛋白; ET-1: 内皮素-1; NO: 一氧化氮; CRP: C反应蛋白。 2.3 血清ET-1、NO、CRP单独和联合检测对ASO患者支架植入术后再狭窄的预测效能
ROC曲线显示，血清ET-1、NO、CRP水平联合检测诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的AUC大于单独检测，差异有统计学意义(P < 0.05), 见图 1。
3. 讨论
支架是外部刺激物，植入体内后会导致血小板聚集，产生炎症因子，引起血栓形成，同时白细胞聚集在血管损伤部位介导炎症反应，使平滑肌细胞迁移和增殖，造成内膜增生，导致支架术后再狭窄的发生[9-11]。本研究共纳入173例ASO患者，术后再狭窄发生率为12.72%(22/173), 提示支架植入术后再狭窄发生风险较高。肖永生等[12]指出, ET、NO水平高表达可增加ASO患者支架植入术后再狭窄的发生风险。本研究发现, ASO支架植入术后再狭窄患者血清ET-1、NO、CRP水平显著高于未再发狭窄患者，多因素Logistic回归分析显示, ET-1、NO、CRP水平高表达为ASO患者支架植入术后再狭窄的独立危险因素。进一步分析可能原因: ① ET、NO由内皮细胞释放(ET-1是血管收缩作用最强的物质, NO具有血管舒张功能)，是维持血管舒缩功能的活性物质。内皮细胞损伤时，体内收缩因子、扩张因子平衡被打破，导致血小板黏附。介入治疗可损伤血管内皮细胞，减少NO并增加ET; 内皮细胞对平滑肌细胞的接触抑制丧失使平滑肌增殖，导致血管再狭窄[13-14]。②血清CRP对机体炎症的反应极为敏感，机体受到炎性刺激时CRP合成增加，其水平升高可诱导细胞黏附分子产生，促进单核细胞表面组织因子表达和巨噬细胞的吞噬，损伤血管内皮功能，导致血管内皮增生; 同时其可使NO释放减少，使环磷酸鸟苷高水平表达，进而增高细胞内游离钙离子浓度，且可作用于内皮细胞，诱发管壁炎症反应，导致介入治疗后血管再狭窄的发生[15]。
相关报道[16]显示，支架植入术后再狭窄主要与吸烟、高血糖有关。本研究发现, ASO支架植入术后再狭窄患者中，吸烟者占68.18%，显著高于未发生再狭窄患者组的32.45%, 表明吸烟可增加ASO患者支架植入术后再狭窄发生风险。多因素Logistic回归分析显示，吸烟、HbA1c水平高表达为ASO支架植入术后再狭窄的独立危险因素。分析可能原因: ①香烟燃烧后会产生多种化合物，如焦油、尼古丁、一氧化碳等，其中尼古丁可改变血管内皮细胞功能，引起血管壁炎症，还能增加血液黏度，损伤血管内皮细胞，诱发血栓形成; 吸烟可减少纤维蛋白溶解，加速血小板聚集，导致ASO患者支架植入后再狭窄[17-18]。②血液中的葡萄糖可降低内皮细胞复制和修复能力，其浓度不断升高可导致血液黏度增加，促进血栓形成; 脂质代谢异常与糖基化终末产物产生相互作用可导致动脉粥样硬化斑块形成，促进血管内膜增生，导致支架植入后再狭窄[19-20]。ROC曲线显示，血清ET-1、NO、CRP联合检测诊断ASO患者支架植入术后再狭窄的AUC大于单独检测，提示血清ET-1、NO、CRP水平诊断支架植入术后再狭窄的价值较高。值得注意的是，本研究为回顾性分析，且纳入样本量较少，未来有待扩大样本量进一步论证。
综上所述, HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L为ASO患者支架植入术后再狭窄的危险因素。血清ET-1、NO、CRP水平联合检测对术后再狭窄的预测价值较高，临床应监测患者血清ET-1、NO、CRP水平并予以针对性措施，以降低术后再狭窄发生率，改善患者预后。
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表 1 再狭窄组和未狭窄组临床资料比较[n(%)](x±s)
指标 再狭窄组(n=22) 未狭窄组(n=151) t/χ2 P 年龄/岁 55.43±7.26 54.87±7.20 0.340 0.734 性别 男 13(59.09) 80(52.98) 0.288 0.591 女 9(40.91) 71(47.02) BMI/(kg/m2) 22.80±4.03 22.91±4.06 0.119 0.906 SBP/mmHg 131.15±20.69 128.52±19.07 0.598 0.551 DBP/mmHg 82.44±15.19 79.60±14.22 0.868 0.387 吸烟 15(68.18) 49(32.45) 10.518 0.001 高血压 10(45.45) 70(46.61) 0.006 0.937 高脂血症 8(36.36) 43(28.48) 0.575 0.448 HbA1c/% 8.90±2.04 5.33±1.86 8.308 < 0.001 TC/(mmol/L) 5.11±1.03 5.02±0.95 0.411 0.682 TG/(mmol/L) 2.03±0.14 1.99±0.10 1.658 0.099 LDL-C/(mmol/L) 3.04±0.22 2.98±0.18 1.418 0.158 ET-1/(ng/L) 68.52±10.33 55.26±7.31 7.503 < 0.001 NO/(μmol/L) 37.90±7.22 30.60±4.52 6.486 < 0.001 CRP/(mg/L) 25.68±6.41 14.62±3.25 12.811 < 0.001 BMI: 体质量指数; SBP: 收缩压; DBP: 舒张压; HbA1c: 糖化血红蛋白; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; ET-1: 内皮素-1; NO: 一氧化氮; CRP: C反应蛋白。 
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表 2 支架植入术后再狭窄的多因素分析
变量 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 吸烟 0.335 0.112 8.947 0.003 1.398 1.122~1.741 HbA1c 0.345 0.126 7.497 0.006 1.412 1.103~1.808 ET-1 0.401 0.110 13.289 < 0.001 1.493 1.204~1.853 NO 0.405 0.106 14.598 < 0.001 1.499 1.218~1.846 CRP 0.392 0.114 11.824 < 0.001 1.480 1.184~1.850 HbA1c: 糖化血红蛋白; ET-1: 内皮素-1; NO: 一氧化氮; CRP: C反应蛋白。
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