Viral encephalitis versus autoimmune encephalitis in clinical features of patients with epileptic seizure
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摘要:目的 比较伴有痫性发作的病毒性脑炎（VE）与自身免疫性脑炎（AE）患者的临床特征。方法 收集南京医科大学附属脑科医院住院诊断为VE或AE且在病程急性期有痫性发作的患者的临床资料，电话随访出院1年内癫痫再发情况。比较2组患者的临床资料及预后情况。结果 共纳入VE和AE患者各36例，2组患者在起病形式、感染前驱症状、意识障碍、出院后癫痫再发、血白细胞计数、MRI病灶范围、脑电图重度异常等方面的差异有统计学意义（P < 0.05）。AE组患者癫痫复发率高于VE组，差异有统计学意义（P < 0.05）。二元Logistic回归分析发现，起病形式、感染前驱症状和血白细胞计数是VE组和AE组临床特征中有统计学差异的因素（P < 0.05）。结论 伴有痫性发作的VE和AE患者在部分临床特征和辅助检查结果方面有显著差异，可为临床上两种脑炎的鉴别诊断及疾病后期癫痫的预防治疗提供一定参考。Abstract:Objective To compare the clinical features of viral encephalitis (VE) and autoimmune encephalitis (AE) in patients with epileptic seizure.Methods Clinical materials of hospitalized patients diagnosed as VE or AE in the acute epileptic seizure period in Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected, and all the patients were followed up by telephone for recurrent epilepsy condition within 1 year after discharge. The clinical data and prognosis were compared between two groups.Results A total of 36 VE and 36 AE patients were included in the study, and there were significant differences in the onset form, antecedent infectious symptoms, disturbance of consciousness, recurrent epilepsy after discharge, leukocyte count in peripheral blood, range of lesions by MRI and severe abnormal electroencephalogram between the two groups (P < 0.05). The incidence of relapse of epilepsy in the AE group was significantly higher than that in the VE group (P < 0.05). Binary Logistic regression analysis showed that onset form, antecedent infectious symptoms and leukocyte count in peripheral blood were factors with statistical difference in clinical characteristics between the VE group and the AE group (P < 0.05).Conclusion There are significant differences between VE and AE in some clinical features and auxiliary inspections in patients with epileptic seizure, which can provide reference for the differential diagnosis of the two kinds of encephalitis in clinical practice, and for the prevention and treatment of epilepsy in advanced stage of disease.
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乳腺癌早期症状隐匿，患者就诊时多已发展至中晚期，错过了最佳治疗时机。因此，早期诊断对提高乳腺癌治愈率和延长患者生存期至关重要。循环肿瘤细胞(CTCs)为外周血肿瘤细胞的总称，是肿瘤细胞发生侵袭、转移的标志[1]; 微小核糖核酸-1246(miR-1246)是人体内源性非编码RNA，在肿瘤的发生、发展中起调节作用[2]; 糖类抗原153(CA153)为乳腺癌细胞表达的相关糖类抗原，是病情严重程度的重要标志物[3]。本研究观察了CTCs、miR-1246、CA153在乳腺癌患者中的表达情况，并分析其与临床病理特征及预后的关系，以期为乳腺癌的诊疗工作提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性方法选取本院2015年1月—2016年5月收治的108例乳腺癌患者纳入乳腺癌组。纳入标准: ①临床资料完整且依从性高者; ②符合《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识(2018版)》[4]的诊断标准，并经术后组织病理切片检查证实者。排除标准: ①生存期短于6个月者; ②严重肝肾功能不全或障碍者; ③自身免疫系统疾病患者; ④急慢性感染性疾病患者; ⑤合并其他恶性肿瘤者; ⑥妊娠期或哺乳期妇女。乳腺癌组患者年龄25~65岁，平均(48.83±8.74)岁; 病理切片诊断结果为浸润性导管癌38例(根据Nottingham组织学分级系统的评估标准，浸润性导管癌分为Ⅰ级13例、Ⅱ级17例、Ⅲ级8例)，非浸润性导管癌70例。选取乳腺良性肿瘤患者100例纳入良性肿瘤组，患者年龄25~65岁，平均(49.01±8.92)岁，病理切片诊断结果为乳腺纤维腺瘤63例、乳腺普通型导管增生17例、乳腺腺病10例、乳腺导管内乳头状瘤6例、乳腺囊肿4例。另选取同期本院体检中心的100例健康体检者纳入对照组，年龄25~65岁，平均(48.93±9.02)岁。3组研究对象的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，符合伦理学标准，且所有研究对象均知情同意。
1.2 方法
所有研究对象空腹8 h以上，并于次日晨8点左右抽取静脉血2管，一管为红色无添加剂干燥试管(3 mL), 以3 000转/min离心10 min, 取上清液待检，另一管为特殊专用试管(5 mL), 颠倒混匀数次。CTCs检测方法: 获得ACD抗凝血血样后，采用免疫磁珠负向富集法捕获CTCs, 再用免疫荧光与原位杂交结合技术进行鉴定，应用强生公司cell search系统机型检测及分析。miR-1246检测方法: 采用实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)方法，应用赛默飞公司的连续光谱荧光酶标仪进行检测。CA153检测方法: 采用电化学免疫发光法进行检测，检测仪器为贝克曼DXI-800全自动化学发光仪。
1.3 统计学分析
采用SPSS 21.0软件对本研究数据进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示, 2组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。采用受试者工作特征(ROC)曲线计算各检测指标的曲线下面积(AUC), 分析单独检测和3项联合检测的灵敏度、特异度。
2. 结果
2.1 3组CTCs、miR-1246、CA153水平比较
乳腺癌组CTCs、miR-1246、CA153水平高于良性肿瘤组和对照组，良性肿瘤组CTCs、miR-1246、CA153水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
表 1 3组CTCs、miR-1246、CA153水平比较(x±s)组别 n CTCs/(个/mL) miR-1246 CA153/(U/mL) 乳腺癌组 108 5.88±1.11*# 113.07±23.14*# 97.47±19.14*# 良性肿瘤组 100 1.54±0.32* 70.32±15.49* 32.15±7.22* 对照组 100 0.55±0.08 37.34±10.05 10.27±5.34 CTCs: 循环肿瘤细胞; miR-1246: 微小核糖核酸-1246; CA153: 糖类抗原153。
与对照组比较, * P<0.05; 与良性肿瘤组比较, #P<0.05。2.2 CTCs、miR-1246、CA153单独及联合检测对乳腺癌的诊断效能比较
ROC曲线分析结果显示, CTCs、miR-1246、CA153联合检测的AUC为0.930(95%CI为0.901~0.970), 灵敏度为90.1%，特异度84.8%, 均优于CTCs、miR-1246、CA15单独检测。见表 2、图 1。
表 2 CTCs、miR-1246、CA153单独及联合检测的诊断效能比较检测指标 AUC 95%CI 灵敏度 特异度 CTCs 0.880 0.835~0.930 0.821 0.817 miR1246 0.829 0.780~0.888 0.768 0.830 CA153 0.700 0.608~0.736 0.701 0.665 联合检测 0.930 0.906~0.970 0.901 0.848 CTCs: 循环肿瘤细胞; miR-1246: 微小核糖核酸-1246;CA153: 糖类抗原153; AUC: 曲线下面积。 2.3 不同临床病理特征的乳腺癌患者CTCs、miR-1246、CA153水平比较
CTCs、miR-1246、CA153水平与患者年龄、病理类型、TNM分期、组织学分级(浸润性导管癌)、淋巴结转移显著相关(P<0.05), 与肿瘤直径无关(P>0.05)。年龄≥40岁、浸润性导管癌、TNM分期为Ⅲ~Ⅳ期、组织学分级为Ⅲ级、有淋巴结转移的患者CTCs、miR-1246、CA153水平分别高于年龄<40岁、非浸润性导管癌、TNM分期为Ⅰ~Ⅱ期、组织学分级为Ⅰ~Ⅱ级、无淋巴结转移的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 3。
表 3 不同临床病理特征的乳腺癌患者CTCs、miR-1246、CA153水平比较(x±s)临床病理特征 n CTCs/(个/mL) P miR-1246 P CA153/(U/mL) P 年龄 ≥40岁 60 6.37±1.35 <0.001 128.56±30.11 <0.001 103.78±15.25 <0.001 <40岁 48 4.67±1.18 101.57±25.19 89.43±16.78 病理类型 浸润性导管癌 38 6.64±1.45 <0.001 127.33±20.78 <0.001 111.45±18.11 <0.001 非浸润性导管癌 70 4.73±1.17 100.43±22.59 90.68±15.43 肿瘤直径 ≤5 cm 76 5.71±1.05 0.116 114.18±21.62 0.205 97.58±18.68 0.156 >5 cm 32 5.98±1.03 113.06±19.57 96.78±10.59 TNM分期 Ⅰ~Ⅱ期 81 5.47±1.11 <0.001 109.01±20.69 <0.001 95.49±16.05 <0.001 Ⅲ~Ⅳ期 27 7.02±1.06 130.76±19.55 110.15±18.34 组织学分级(浸润性导管癌) Ⅰ~Ⅱ级 30 5.69±0.98 <0.001 105.11±20.47 <0.001 90.47±17.23 <0.001 Ⅲ级 8 7.01±1.03 130.54±19.67 106.89±18.51 淋巴结转移 有 58 6.99±1.07 <0.001 120.05±19.39 <0.001 110.87±10.01 <0.001 无 50 5.19±1.01 100.61±18.46 89.62±17.95 CTCs: 循环肿瘤细胞; miR-1246: 微小核糖核酸-1246; CA153: 糖类抗原153。 2.4 乳腺癌患者预后的影响因素分析
比较不同病理特征乳腺癌患者的5年生存率发现，年龄<40岁、TNM分期为Ⅰ~Ⅱ期、组织学分级为Ⅰ~Ⅱ级、无淋巴结转移、CTCs阴性、miR-1246阴性、CA153阴性的乳腺癌患者5年生存率分别高于年龄≥40岁、TNM分期为Ⅲ~Ⅳ期、组织学分级为Ⅲ级、有淋巴结转移、CTCs阳性、miR-1246阳性、CA153阳性的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。
表 4 乳腺癌患者预后影响因素的单因素分析[n(%)]因素 n 5年生存 χ2 P 年龄 ≥40岁 60 16(26.67) 4.332 0.025 <40岁 48 24(50.00) 病理类型 浸润性导管癌 38 20(52.63) 1.029 0.355 非浸润性导管癌 70 36(51.43) 肿瘤直径 ≤5 cm 76 39(51.32) 0.533 0.784 >5 cm 32 16(50.00) TNM分期 Ⅰ~Ⅱ期 81 44(54.32) 8.126 0.002 Ⅲ~Ⅳ期 27 9(33.33) 组织学分级(浸润性导管癌) Ⅰ~Ⅱ级 30 15(50.00) 9.018 0.001 Ⅲ级 8 3(37.50) 淋巴结转移 有 58 22(37.93) 16.835 <0.001 无 50 30(60.00) CTCs 阳性 80 25(31.25) 16.459 <0.001 阴性 28 20(71.43) miR-1246 阳性 78 31(39.74) 17.390 <0.001 阴性 30 20(66.67) CA153 阳性 74 28(37.84) 16.348 <0.001 阴性 34 22(64.71) CTCs: 循环肿瘤细胞; miR-1246: 微小核糖核酸-1246; CA153: 糖类抗原153。 2.5 影响乳腺癌患者预后的多因素分析
多因素Logistic回归分析显示, TNM分期、组织学分级、淋巴结转移和CTCs、miR-1246、CA153表达情况是乳腺癌患者预后的独立影响因素(P<0.05)。见表 5。
表 5 乳腺癌患者预后影响因素的多因素分析因素 β SE χ2 P OR 95%CI TNM分期 0.402 0.123 10.033 0.003 1.501 1.159~1.863 组织学分级 0.423 0.182 4.763 0.011 1.420 1.045~2.136 淋巴结转移 0.431 0.154 8.116 <0.001 1.452 1.261~2.176 CTCs 0.409 0.115 10.770 <0.001 1.776 1.322~1.864 miR1246 0.376 0.115 10.089 <0.001 1.456 1.156~1.806 CA153 0.365 0.109 10.437 <0.001 1.485 1.187~1.774 CTCs: 循环肿瘤细胞; miR-1246: 微小核糖核酸-1246; CA153: 糖类抗原153。 3. 讨论
尽管目前乳腺肿瘤的治疗水平日益提升，但肿瘤复发和转移的现象仍然比较常见。因此，了解乳腺癌的发病机制，寻找潜在的血清学诊断标志物，对于改善乳腺癌患者的疗效和预后极其重要。CTCs是指从人体实质性肿瘤或转移病灶进入外周血液的肿瘤细胞，为目前临床液体活检技术的主要检测物之一，适用于肿瘤的早期诊断。随着肿瘤细胞的不断浸润及转移，肿瘤细胞可以通过结缔组织间隙或破裂的毛细血管进入人体血液循环中，从而形成CTCs[5]。miR-1246是近年来发现的含有18~24个核苷酸的微小非编码RNA, 含有蛋白质、脂质、核酸等物质，调控并参与肿瘤的转移，可作为诊断和预测肿瘤预后的生物标志物[6]。CA153属于糖类抗原，能够促进乳腺癌的发生与发展，多数乳腺癌患者在初次就诊和复发时CA153水平会显著升高，因此CA153是乳腺癌早期诊断及预后判定的重要参考指标[7]。
本研究中，乳腺癌组患者CTCs、miR-1246、CA153水平显著升高，提示这些指标均参与了肿瘤的发生与发展。CTCs、miR-1246、CA153联合检测相对于单独检测可进一步提高诊断效能，灵敏度和特异度分别为90.1%和84.8%, 达到了理想水平。本研究还比较了不同病理特征乳腺癌患者的CTCs、miR-1246、CA153水平，结果显示，年龄≥40岁、浸润性导管癌、TNM分期为Ⅲ~Ⅳ期、组织学分级为Ⅲ级、有淋巴结转移的患者CTCs、miR-1246、CA153水平显著更高。分析原因，年龄较大的患者处于围绝经期，体内激素水平变化较大，预后较差。浸润性导管癌患者早期症状较隐匿，诊断率低，就诊时多为晚期，恶性程度高。TNM分期Ⅲ~Ⅳ期为乳腺癌晚期阶段，分期越晚，恶性程度越高，预后越差。组织学级别是肿瘤的形态学评估，其级别越高，恶性程度越高，肿瘤扩散的风险也就越大。淋巴结转移是乳腺癌转移的主要途径，不仅影响治疗效果，也是患者预后不良的重要危险因素。
本研究开展为期5年的随访发现，年龄<40岁、TNM分期为Ⅰ~Ⅱ期、组织学分级为Ⅰ~ Ⅱ级、无淋巴结转移、CTCs阴性、miR-1246阴性、CA153阴性的乳腺癌患者5年生存率较高。分析原因，年龄是乳腺癌患者预后的影响因素，40岁被作为年轻乳腺癌患者的分界线[8]; TNM分期是影响乳腺癌预后的重要因素，也是独立影响因素[9]; 组织学分级与肿瘤恶性程度呈正相关，分级越高，5年存活率越低[10]; 淋巴结转移能够导致乳腺癌远期复发风险上升，缩短患者生存时间，是影响乳腺癌患者预后的最关键的危险因素[11]; CTCs、miR-1246、CA153表达水平与乳腺癌患者的预后密切相关[12-13]。
综上所述, CTCs、miR-1246、CA153在乳腺癌患者中表达水平明显升高，且与乳腺癌患者不同临床病理特征及预后密切相关，三者联合检测可作为早期诊断及预后判断的有效指标。但本次研究属于回顾性研究，样本量较小，且来自同一医院，可能存在一定选择偏倚，未来可进一步开展前瞻性、大样本量、多中心的研究加以验证。
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表 1 伴有痫性发作的VE与AE患者的人口学资料和临床特征比较
因素 VE组(n=36) AE组(n=36) 性别 男 21 15 女 15 21 年龄/岁 28(11, 77) 28(14, 69) 起病形式 急性 28 7* 亚急性 8 29* 以痫性发作为首发症状 是 21 12* 否 15 24* 癫痫发作类型 局灶性发作 5 8 双侧强直阵挛发作 31 28 癫痫持续状态 有 12 10 无 24 26 感染前驱症状或发热 有 25 10* 无 11 26* 意识障碍 有 21 10* 无 15 26* 精神症状 有 13 17 无 23 19 神经系统缺损体征 有 16 10 无 20 26 脑膜刺激征 阳性 11 5 阴性 25 31 静脉使用抗癫痫药 是 13 14 否 23 22 口服抗癫痫药 是 34 32 否 2 4 出院后1年内癫痫复发 有 17 8* 无 19 28* 年龄以中位数表示。与VE组比较, *P < 0.05。 
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表 2 伴有痫性发作的VE与AE患者的辅助检查结果对比
因素 VE组(n=36) AE组(n=36) 高颅压 是 12 10 否 24 26 血白细胞计数 升高 26 9* 正常 10 27* 血中性粒细胞百分比 升高 23 27 正常 13 9 血清抗核抗体谱★ 阳性 2 9* 阴性 28 25* 脑脊液有核细胞数 升高 18 15 正常 18 21 脑脊液总蛋白 升高 27 20 正常 9 16 脑脊液IgG 升高 16 14 正常 20 22 脑电图重度异常★ 是 2 9* 否 31 21* 脑电图癫痫样放电★ 有 13 4* 无 20 26* 头颅MRI提示炎性病灶 有 20 15 无 16 21 头颅MRI病灶范围★ 单侧 18 6* 双侧 2 9* ★表示个别入组患者该项检查结果缺失。与VE组比较, *P<0.05。
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表 3 多因素Logistic分析结果
因素 B P OR(95%CI) 起病形式(急性/亚急性) 2.435 0.002 11.413(2.510~51.891) 以痫性发作为首发症状(是/否) -2.044 0.045 0.129(0.017~0.962) 感染前驱症状或发热(有/无) -2.595 0.010 0.075(0.010~0.538) 血白细胞计数(升高/正常) -2.265 0.005 0.104(0.021~0.505) 脑脊液蛋白(升高/正常) -1.651 0.042 0.192(0.039~0.941)
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