药物外渗是指静脉输液过程中腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织^[1], 腐蚀性药物主要包括化疗药物、血管活性药物、高渗性药物、强酸和强碱药物等^[2-3]。2019年11月，中华护理学会发布9项护理团体标准公告^[4], 其中包含了化疗药物预防及处理方法。刺激性或腐蚀性药物能够增加血管渗透性，溶解度差和非中性pH值会严重损伤人体内皮细胞，细胞一旦受伤，可以通过释放氧自由基和促炎性细胞因子来触发炎症级联反应^[5]。药物外渗可导致多种临床特征，主要表现为局部肿胀、皮肤颜色改变、溃疡、坏死、神经和肌腱损伤^[6-7], 皮下腔隙大量液体外溢增加组织内压力，压迫邻近组织，可导致筋膜室综合征^[8], 有可能产生永久性神经损伤和复杂的局部疼痛综合征^[9], 严重者可发生肢体坏死、截肢，最严重的情况可致死^[10]。国内文献报道，药物外渗发生率为0.4%~21%^[11-12], 国外报道的数据为0.1%~11%^{[7, 13-14]}。根据造成的损伤程度不同将外渗药物分为发疱性药物和非发疱性药物。发疱性药物可造成不同程度的组织损伤，包括起疱和坏死，刺激性药物是对静脉内腔的刺激而产生不适(如灼烧、刺痛)或疼痛的药物，患者可出现或不出现直接的静脉炎症外在征象^[9]。药物外渗性损伤的主要处理方法包括综合使用非药物治疗以延缓进一步的组织损伤，针对渗漏药物类型采用逆转剂，必要时进行手术治疗。本文探讨非化疗药物(包括高渗性药物、酸碱性药物以及血管升压药物)外渗的相关影响因素、预防及护理措施，以期为临床医疗护理实践和相关科研工作提供参考。

1.   药物外渗的因素

1.1   药物因素

1.1.1   高渗药物

人体血浆的生理渗透压为280~310 mOsm/L, 高渗药物可使液体从血管和细胞室渗漏到间质，导致水肿，从而压迫和损害神经和血管结构。高浓度的电解质易引起平滑肌内膜细胞的去极化从而导致细胞收缩、缺血和功能障碍，刺激静脉内皮和血管壁，最终可能会增加静脉破裂的风险，导致药物外渗到血管周围组织^[15]。高渗性药物包括右旋糖酐(100、200、300 mg/mL)、甘露醇20 mg/mL、碳酸氢钠(42、84 mg/mL)、全静脉肠外营养液、氯化钙。

1.1.2   酸碱性药物

人体血浆生理pH值为7.35~7.45, 酸碱性药物通常在溶液pH值小于5.5或超过8.5时介导毒性^[10]。pH值变化能够改变蛋白质构成、酶反应以及细胞内和细胞间的通讯，从而影响细胞内稳态。酸性物质引起血管收缩、水肿、崩解和皮肤溃疡，蛋白质凝固引起细胞干燥、溃疡。酸性药物主要包括肠外营养液、胺碘酮、庆大霉素、甲硝唑、万古霉素、异丙嗪。碱性药物导致蛋白质溶解、胶原破坏和脂肪酸皂化，导致细胞膜破裂和细胞死亡，皮肤红斑和水肿后，细胞外基质变性使氢氧根离子深入扩散，引起组织损伤，可能类似于液化性坏死，损害通常比酸性药剂更严重^[10]。碱性药物包括阿昔洛韦、氨茶碱、速尿、苯巴比妥、苯妥英钠。

1.1.3   血管升压药物

大量血管升压药经外周血管输注时，会引起血管收缩、痉挛，细胞内部缺血、血管壁的通透性大大增加，致使这些药物外渗到血管外组织，导致组织严重受损，甚至坏死^[16]。血管升压药物包括多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。

1.2   患者因素

① 心理、精神状况或者认知功能发生改变(如躁动、神志不清、使用镇静药物); ②血管、皮肤和肌肉及其皮下组织伴随着年龄的增长而发生相关变化; ③肥胖、多次静脉穿刺史、外周静脉穿刺困难; ④患者有血管病理改变的疾病(如糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮、雷诺氏病、周围神经病变、周围血管病变等); ⑤使用可以改变疼痛感的药物(例如麻醉药)或其他可以抑制炎症反应的药物(例如类固醇)^[17-19]。

1.3   医源性因素

① 护士经验不足、操作不够熟练、反复穿刺等原因引起的血管机械性损伤^[20]; ②护士不熟悉药物属性，对用法及药物外渗的预防和应用技术掌握较薄弱，研究^[21]指出72.3%的护士缺乏药物相关的知识技能培训; ③所选用的静脉通道或穿刺部位不适宜; ④敷料固定不牢固，覆盖在穿刺处的敷料不透明，妨碍皮肤外渗时的观察; ⑤巡视不到位，未定时观察输注情况; ⑥长时间经外周静脉输注刺激性药物。

2.   药物外渗的预防

2.1   熟悉药物的特性

防止外渗的第一步是能识别腐蚀性/刺激性药物^[22]。护士在使用过程中应充分了解药物的化学和物理性质，包括药物的酸碱度、渗透压、输注的浓度和速度等^[23], 输入具有腐蚀性/刺激剂的药物前，应先输注少量生理盐水，确认针头在血管内后再输入其他药物^[24], 刺激性药物和非刺激性药物交替输入，从而减轻药物对血管的刺激^[25]。

2.2   患者宣教

医生和护士应在输注高危药品前告知患者及照护者药物存在外渗风险和不良后果，建议经中心静脉导管进行输注。若患者不同意建立中心静脉通路，应解释与此相关的外渗风险，并签署《特殊药物经外周静脉输注知情同意书》^[26-27]。输液期间，嘱患者尽量少活动，并定时观察输注部位，若在穿刺区域出现肿胀、皮肤颜色改变、麻刺烧灼疼痛等不适，应及时告知护理人员^[23]。

2.3   选择合适的输液通路

患者需持续输注腐蚀性药物、肠外营养或渗透性血压>900 mosm/L的药液时，应优先考虑经中心静脉通路输注^[17]。使用外周短导管输注腐蚀性药物时需做到以下几点: ①选择正确的输液部位。优先放置前臂血管，可以减轻留置导管期间疼痛以及减少意外移除或阻塞的风险^[28]。避免使用增加并发症风险的区域(如屈曲或关节附近)，如果必须使用风险增加的区域，应增加监测频率^[17]。②不要使用留置时间超过24 h的留置针。③使用腐蚀性药物前，应评估留置针是否回血，在无回血情况下禁止输入腐蚀性药物。④不应使用输液泵。⑤穿刺侧肢体应处于稳定体位，避免悬空。⑥建议经外周静脉输注血管加压药物使用的最长时间是24 h, 超过24 h需汇报主治医师，并在患者病历中记录^{[17, 29-30]}。

2.4   密切观察

患者输液治疗过程中，密切观察穿刺部位状态，若穿刺局部出现肿胀、滴速下降应及时检查管路是否畅通、针头是否移位，使用透明敷料妥善固定静脉导管以便于观察, 10~30 min评估1次穿刺部位情况^[31], 早期一旦发现输液外渗征象，应尽早处理。评估患者感觉变化，重视患者主诉。

3.   药物外渗的处理

3.1   常规处理

常规处理包括立即夹闭输液管道，标记外渗区域，同时拍照并通知医生。尽量使用空注射器吸出渗出液体，边抽吸边慢慢退出针头，抬高制动并每小时观察局部情况，评估疼痛情况，必要时进行伤口护理。对患者进行心理护理，并记录和上报不良事件^[30-31]。

局部冷热敷: ①局部干冷敷(冰袋)有助于血管收缩，理论上可限制药物扩散, DNA结合剂外渗应使用冷敷。长春碱类、奥沙利铂和血管加压药外渗时避免冷敷。②局部温热疗法(干热疗法)能促进血管舒张，减少药物在局部组织的积累，非DNA结合剂的外渗应使用热敷。冷热敷均为每4 h 1次，每次敷15~20 min, 维持24~48 h^{[17, 32]}。

3.2   特殊处理

3.2.1   高渗性药物

可在药物外渗区周围皮下注射透明质酸酶。透明质酸酶是构成人体细胞外基质的重要组成部分，透明质酸酶使透明质酸降解以提高组织的扩散性，并促进药物吸收，可以有效减轻人体组织的损伤，防止急性筋膜室综合征的发生^[33]。外渗事件发生1 h内进行皮下注射可产生较好效果。用法和用量: 通常将15单位(最多150单位)在外渗边缘多部位皮下注射，每个部位0.2 mL。每30~60 min重复给药，直到达到预期效果。可选择使用干热法与透明质酸酶协同联合作用以有效分散外渗药物。对于严重钙盐外渗，可使用硫代硫酸钠、钠与钙交换形成更容易溶解的硫代硫酸钙络合物。用法和用量: 10%或25%硫代硫酸钠静脉输注。第1周12.50 g, 3次/周；第2周18.75 g, 3次/周；第3周25.00 g, 3次/周。每次缓慢静脉输注至少30 min ^{[2, 10, 34]}。

3.2.2   酸碱药物

使用非药理学方法(如抬高、手术冲洗)治疗酸性和碱性药物外渗。禁止对已渗出的酸(与外源性碱性药物)或碱(与外源性酸性药物)进行中和，因为酸碱中和化学反应会引起气体释放和产热，加重组织损伤^[14]。透明质酸酶用于治疗多种药物外渗的方法，也可用于酸碱类药物外渗的处理，用法与高渗药物外渗处理相同。

3.2.3   血管升压药

① 升压药外渗时首选酚妥拉明，它是一种非选择性α受体阻滞剂，可舒张血管平滑肌，具有拮抗血管收缩药外渗的作用。用法和用量: 10~20 mL生理盐水稀释5~10 mg甲磺酸酚妥拉明，在症状区域边缘皮下注射。在10 min内即可恢复血流灌注，若还是存在灌注不足，则有可能需要进行重复注射。12 h内治疗效果最好。②硝酸甘油的药理作用是松弛血管平滑肌，通过释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。用法和用量: 擦涂外渗部位周围皮肤，必要时每8 h重复1次。③特布他林是一种选择性的β₂受体激动剂，能够促进血管扩张。用法和用量: 10 mL生理盐水稀释1 mg特布他林皮下注射至渗出部位边缘^{[14, 17, 30, 35]}。注意事项: ①皮下注射时使用小规格针头(25 G或更小)在外渗区域边缘进行星形注射，每次重新注射时需更换针头; ②抬高患部并热敷可减轻症状并减少进一步的并发症，避免冷敷，因为冷敷会导致血管进一步收缩; ③任何血管升压药外渗时都需要持续监测血压。

4.   小结

外渗性损伤是造成住院患者医源性疾病的主要原因^[34], 25%的药物外渗导致的并发症比患者入院的病情更严重^[10]。然而，药品使用专业人员如果具有良好的静脉治疗技术和相关风险因素的认识及防范意识，大多数外渗是可以避免的。目前还没有一套针对发疱剂或其他刺激性药物进行分类的公认评级系统，因此每个医疗机构应基于具体用药资料、病例报道和公开发表相关文献，就哪些药物属于发疱剂和刺激性药物达成一致意见，制订内部管理规范。护理人员必须经过严格培训，选择适当血管通路和适宜穿刺部位，并对患者使用静脉注射高危风险药品期间及使用后出现的可能会导致患者症状的原因进行早期辨识和处理。