Characteristics and countermeasures of emergency critically ill patients at different stages of Coronavirus Disease 2019 epidemics
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摘要:目的 分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情早期（应急处置阶段）和此后常态化防控期间地市级医院急诊危重患者的特征变化，并提出应对策略。方法 统计自江苏省扬州市启动疫情应急响应后1年内（2020年1月26日—2021年1月25日）和应急响应前同期（2019年1月26日—2020年1月25日）本院急诊抢救室危重患者抢救例次变化情况，并观察住院占比和死亡占比变化。分别对疫情发生前后不同阶段急诊危重患者疾病种类构成情况进行比较，分析可能的变化原因并拟定对策。结果 启动疫情应急响应后1年内本院急诊抢救室抢救危重患者15 002例次，应急响应前同期为15 139例次。启动疫情应急响应后1年内危重患者住院占比、死亡占比与应急响应前同期相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。疫情早期（2020年1月26日—3月26日）呼吸系统疾病、严重创伤和中毒占比低于上年同期（2019年1月26日—3月26日），而精神急症和未分类疾病占比高于上年同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。疫情常态化防控期（2020年3月27日—2021年1月25日）急诊抢救室呼吸系统疾病、中毒占比低于常态化防控前同期（2019年3月27日—2020年1月25日），未分类疾病占比高于常态化防控前同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 COVID-19疫情期间地市级医院急诊抢救室需将工作重点向危重症急救方向倾斜，建议加强对多系统疾病和疑难危重疾病的处置能力，而疫情早期临床尚需多关注精神急症患者。Abstract:Objective To analyze the characteristic changes of critically ill patients in emergency department of municipal hospital during the early stage (emergency response stage) and regular prevention and control stages of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) epidemics, and to propose the strategies.Methods The changes of number of critically ill patients in the emergency department of our hospital within 1 year since the initiation of emergency response to the epidemic (January 26, 2020 to January 25, 2021) was counted compared with the same period before the emergency response(January 26, 2019 to January 25, 2020) in Yangzhou City of Jiangsu Province. The proportion changes of hospitalizations and deaths were observed. The disease types of critically ill patients at different stages before and after the epidemic were compared to analyze possible causes and formulate countermeasures.Results The number of critically ill patients in the emergency room of our hospital within one year of the start of emergency response was 15 002, and was 15 139 in the same period of emergency response before. During the epidemic, there was no significant differences in the proportions of hospitalizations and deaths of critically ill patients compared with the same period of emergency response before (P>0.05). The proportion of critically ill patients with respiratory system diseases and poisoning in early stage of the epidemic(from January 26 to March 26, 2020) decreased, while the proportions of mental emergency and unclassified diseases increased compared with the same period of the previous year(January 26 to March 26, 2019)(P < 0.05). The proportions of respiratory diseases and poisoning in emergency rooms during the normal epidemic control period (March 27, 2020 to January 25, 2021) were lower than those before the normal epidemic control period (March 27, 2019 to January 25, 2020), and the proportions of unclassified diseases were higher than those before the normal epidemic control period(P < 0.05).Conclusion During the COVID-19 epidemic, emergency rooms of prefecture-level hospitals should focus on the emergency treatment of critical diseases. It is suggested to strengthen the abilities to deal with multi-system diseases and difficult critical diseases, while more attention should be paid to patients with mental emergency in the early clinical stage of the epidemic.
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2019年12月起，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情开始爆发[1-2], 至今全球范围内新型冠状病毒感染病例仍在不断增加[3-4]。三级医院的急诊抢救室常年承担着所在地区最紧迫的急危重症的抢救任务，而突发公共卫生事件紧急医疗救护也是急诊医学人员的主要工作内容之一[5]。无论是疫情最紧张的应急处置阶段还是常态化防控期，急诊科不仅需要提供医疗服务，还需要具备完善的疫情防控能力[6]。扬州大学附属苏北人民医院是一所综合性三甲医院，疫情期间为江苏省扬州市发热定点就诊医院之一，急诊科需接收全市急危重症患者。因突发公共卫生事件常会影响人们的行为方式和健康习惯[7], 急诊危重患者的就诊特点也会随之发生变化。本研究对COVID-19疫情以来1年内本院急诊抢救室危重患者特点进行分析，总结疾病谱，并与上年进行比较，发现疫情不同阶段危重患者的就诊变化规律，及时调整急诊的资源配置和管理策略，旨在适应疫情防控需求，并为将来可能出现的突发公共卫生事件提供急诊应对经验。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
针对COVID-19疫情，江苏省扬州市于2020年1月26日启动突发公共卫生事件一级响应, 2月24日调整为二级响应, 3月27日调整为三级响应，其后逐步进入常态化防控阶段。本研究将2020年1月26日—3月26日设为疫情防控应急处置期，统计数据至启动公共卫生事件应急响应后1年，将2020年3月27日—2021年1月25日设为疫情常态化防控期，收集不同时期内本院急诊抢救室救治的危重患者信息。根据2018版《急诊预检分诊专家共识》[8]，急诊患者可分为Ⅰ级患者(急危患者)、Ⅱ级患者(急重患者)、Ⅲ级患者(急症患者)和Ⅳ级患者(亚急症或非急症患者)。纳入标准: ①由经过专业培训的预检分诊人员分诊后进入急诊抢救室进行救治的患者; ②Ⅰ级、Ⅱ级患者。排除标准: ①年龄 < 14周岁者; ②急诊预检分诊为Ⅲ级、Ⅳ级的患者或经评估不符合入抢救室救治标准者[9]。按上述标准，启动疫情应急响应以来1年内(2020年1月26日—2021年1月25日)和应急响应前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)急诊抢救室危重患者分别为15 002例次和15 139例次，其中男18 396例次，女11 745例次，患者年龄15~102岁，平均(68.5±15.5)岁。
1.2 研究方法
统计启动疫情应急响应以来1年内(2020年1月26日—2021年1月25日)和应急响应前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)本院急诊抢救室危重患者例次，观察其在疫情不同阶段的变化趋势，并分别统计各阶段住院患者及死亡患者占比情况。分别对疫情发生前后不同阶段的急诊危重患者疾病种类构成情况进行比较，发现变化规律，并分析可能原因。在进行疾病谱分析时，按不同系统名称进行疾病分类，将同时涉及的多系统或诊断不明的疾病定义为未分类疾病。
1.3 统计学分析
采用Excel软件汇总及筛选数据，并采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较行卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 疫情发生前后急诊危重患者抢救例次比较
启动疫情应急响应以来1年内(2020年1月26日—2021年1月25日)急诊抢救室抢救危重患者15 002例次，应急响应前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)抢救危重患者15 139例次。进一步分期发现，疫情早期(2020年1月26日—3月26日)应急处置阶段抢救患者2 067例次，较上年同期(2019年1月26日—3月26日)的2 498例次有所下降; 而疫情进入常态化防控阶段(2020年3月27日—2021年1月25日)抢救患者12 935例次，较常态化防控前同期(2019年3月27日—2020年1月25日)的12 641例次略有增加。每月抢救患者例次数变化趋势提示, 2020年2月前后即新冠疫情在国内防控措施落实得较为严格的阶段急诊抢救例次降至低谷，但随着疫情进入常态化防控阶段后很快回升，见图 1。
2.2 急诊抢救室危重患者住院及死亡占比分析
启动疫情应急响应以来1年内(2020年1月26日—2021年1月25日)，本院急诊抢救室重症患者住院10 085例次(67.22%), 而应急响应前同期(2019年1月26日—2020年1月25日)住院10 068例次(66.50%), 危重患者住院例次占比差异无统计学意义(χ2=1.766, P=0.184); 启动疫情应急响应以来1年内、应急响应前同期，危重患者分别死亡261例(1.74%)、266例(1.76%), 死亡患者占比差异无统计学意义(χ2=0.013, P=0.909)。
2.3 疫情早期与上年同期急诊危重患者疾病构成情况比较
疫情早期(2020年1月26日—3月26日)与上年同期(2019年1月26日—3月26日)的急诊危重疾病总体构成情况比较，差异有统计学意义(χ2=86.257, P < 0.001)。疫情早期呼吸系统疾病、严重创伤和中毒占比低于上年同期，而精神急症和未分类疾病(涉及多系统或诊断不明)占比高于上年同期，差异有统计学意义(P < 0.05); 疫情早期其余疾病占比与上年同期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 疫情早期与上年同期急诊危重患者各系统疾病情况比较[n(%)]类别 上年同期(n=2 498) 疫情早期(n=2 067) χ2 P 神经系统疾病 527(21.10) 480(23.22) 2.849 0.091 心血管系统疾病 498(19.94) 461(22.30) 3.677 0.055 消化系统疾病 325(13.01) 306(14.80) 2.906 0.088 呼吸系统疾病 439(17.57) 209(10.11) 51.108 < 0.001 内分泌系统疾病 52(2.08) 54(2.61) 1.181 0.277 泌尿系统疾病 36(1.44) 45(2.18) 3.105 0.078 严重创伤 241(9.65) 155(7.50) 6.325 0.012 中毒 109(4.36) 60(2.90) 6.366 0.012 精神急症 17(0.68) 28(1.35) 4.598 0.032 呼吸、心跳骤停 50(2.00) 37(1.79) 0.169 0.681 未分类疾病 204(8.17) 232(11.22) 11.888 0.001 n为例次。上年同期: 2019年1月26日—3月26日; 疫情早期: 2020年1月26日—3月26日。 2.4 疫情常态化防控期与常态化防控前同期急诊危重患者疾病构成情况比较
疫情常态化防控期(2020年3月27日—2021年1月25日)与常态化防控前同期(2019年3月27日—2020年1月25日)的急诊危重疾病总体构成情况比较，差异有统计学意义(χ2=121.806, P < 0.001), 且疫情常态化防控期病种结构变化特点与疫情早期并不完全一致。疫情常态化防控期急诊抢救室呼吸系统疾病、中毒占比低于常态化防控前同期，未分类疾病占比高于常态化防控前同期，差异有统计学意义(P < 0.05); 疫情常态化防控期严重创伤、精神急症占比与常态化防控前同期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 疫情常态化防控期与常态化防控前同期各系统疾病情况比较[n(%)]类别 常态化防控前同期(n=12 641) 疫情常态化防控期(n=12 935) χ2 P 神经系统疾病 2 743(21.70) 2 889(22.33) 1.467 0.226 心血管系统疾病 2 461(19.47) 2 616(20.22) 2.248 0.134 消化系统疾病 1 794(14.19) 1 863(14.40) 0.215 0.643 呼吸系统疾病 1 922(15.20) 1 552(12.00) 55.71 < 0.001 内分泌系统疾病 286(2.26) 337(2.61) 3.020 0.082 泌尿系统疾病 215(1.70) 256(1.98) 2.588 0.108 严重创伤 1 443(11.42) 1 510(11.67) 0.393 0.531 中毒 655(5.18) 482(3.73) 31.530 < 0.001 精神急症 76(0.60) 93(0.72) 1.177 0.278 呼吸、心跳骤停 218(1.72) 240(1.86) 0.551 0.458 未分类疾病 828(6.55) 1 097(8.48) 33.965 < 0.001 n为例次。常态化防控前同期: 2019年3月27日—2020年1月25日; 疫情常态化防控期: 2020年3月27日—2021年1月25日。 3. 讨论
急诊科作为医院的一线窗口，肩负着疫情防控的重任[10]。COVID-19疫情期间，急诊抢救室更是危重患者的首要抢救阵地。本研究显示，虽疫情较为严峻的2020年2月前后急诊危重患者抢救例次较上年同期暂时下降，但进入常态化防控期后出现反弹，疫情发生以来急诊危重患者较上年总体上并未明显减少。因疫情发生以来急诊总就诊例次下降，危重患者占比略上升，更加凸显了急诊科作为医院抢救危重患者窗口的重要性。启动疫情应急响应后1年内，本院急诊抢救室危重患者住院占比、死亡占比与疫情应急响应前同期比较均无显著差异，说明科学合理的应对策略能够有效防范疫情对急诊危重患者抢救质量的影响。
COVID-19疫情早期，在严厉的防控措施下，民众的生活方式和健康习惯发生较大改变，急诊患者的就诊特点也随之变化[11]。随着中国抗疫取得阶段性胜利和复工复产的全面推进，疫情防控逐步进入常态化防控阶段[12], 但COVID-19传染源将会长期存在、传播途径难以彻底切断以及易感人群众多等因素，决定了COVID-19疫情可能长期存在并持续影响人们的身心健康[13], 而在疫情持续并长期存在的情况下急诊患者的就诊特点能否恢复至疫情前状态值得探究。本研究显示，疫情早期的急诊危重疾病构成与上年同期有显著差异，常态化防控阶段的急诊危重疾病构成与常态化防控前同期也有显著差异。疫情早期呼吸系统、严重创伤和中毒占比低于上年同期，而精神急症占比高于上年同期; 常态化防控期呼吸系统、中毒占比低于常态化防控前同期，但严重创伤、精神急症与常态化防控前同期比较无显著差异。此外，在疫情发生以来的不同阶段，涉及多系统或诊断不明的重症患者占比均有所增加。
急诊患者的流行病学资料对于急诊的学科建设和工作方向具有重要的指导价值[14]。疫情早期，因工厂停工和民众出行减少，创伤患者减少成为重要特点，但进入复工复产阶段后便不再与往年有差异。疫情早期呼吸系统疾病重症患者减少，可能与民众注意呼吸道防护及空气质量改善等[15]有关。即使进入复工复产阶段，许多人在公共场合仍保持戴口罩的习惯，减少了其他呼吸道传播疾病的发生，使得呼吸系统疾病占比较上年有所下降。酒精中毒是急诊室急性中毒中的重要类型[16-17], 疫情发生以来，政府采取有力的防控措施控制人员聚集，酒吧、KTV、群体聚餐等娱乐消费行为被限制，减少了引发急性酒精中毒的条件，故急性中毒占比明显降低。本研究还发现，疫情发生以来，涉及多系统或诊断不明的重症患者占比均有所提高，提示急诊抢救室人员需在多系统疾病及诊断不明疾病的处置方面加强学习和培训。
精神急症包括应激障碍、癔症、精神分裂症、心境障碍甚至自伤等。疫情早期，人们不仅对传染病本身存在恐惧，而且停工、停学、收入中断等多种因素也可能加重其心理负担，甚至激发家庭矛盾和社会矛盾，故临床应重视民众的心理健康[18-19]。本研究显示此阶段急诊精神急症占比增高。进入常态化防控阶段后，上述情况得到缓解，精神科急症发病情况又恢复至疫情前水平。由此提示，在急性传染病导致的突发公共卫生事件的早期，临床需格外关注民众的精神和心理健康[20]。
疫情期间，本院急诊科在硬件改进、人员配置、诊疗规范、物资保障、信息支持、医院感染控制及制度完善等方面不断优化，同步完成了疫情防控和急诊危重症的常规救治工作，有效防范了疫情对急诊危重患者抢救质量的不良影响。因此，强化地市级三级医院急诊科的危重症处置能力，有助于急诊科更好地担当医院疫情防控的“守门人”角色。鉴于疫情期间严重创伤和急性中毒患者明显减少，为了提高资源利用率，可临时调整急诊抢救室功能布局，如本院临时将洗胃室部分用于防疫应急。同时，急诊抢救室工作人员需加强学习及培训，提高对多系统疾病及诊断不明疾病的诊治能力。鉴于疫情导致精神科急症发病率增高，临床还需在特殊时期加强对民众精神和心理健康的关注。
综上所述，急诊科是救治急危重症患者的阵地，同时也是识别、救治传染病的前沿。对COVID-19应急处置和常态化防控下急诊危重患者的特征进行研究，识别其变化规律，调整急诊科的设备、物资、技术和人员的组织管理，能够有效构建应对传染病疫情的急诊医疗服务体系。COVID-19疫情期间，地市级医院急诊抢救室需将工作重点向危重症急救方向倾斜，建议加强对多系统疾病和疑难危重疾病的处置能力，而疫情早期临床尚需多关注精神急症患者。
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表 1 疫情早期与上年同期急诊危重患者各系统疾病情况比较[n(%)]
类别 上年同期(n=2 498) 疫情早期(n=2 067) χ2 P 神经系统疾病 527(21.10) 480(23.22) 2.849 0.091 心血管系统疾病 498(19.94) 461(22.30) 3.677 0.055 消化系统疾病 325(13.01) 306(14.80) 2.906 0.088 呼吸系统疾病 439(17.57) 209(10.11) 51.108 < 0.001 内分泌系统疾病 52(2.08) 54(2.61) 1.181 0.277 泌尿系统疾病 36(1.44) 45(2.18) 3.105 0.078 严重创伤 241(9.65) 155(7.50) 6.325 0.012 中毒 109(4.36) 60(2.90) 6.366 0.012 精神急症 17(0.68) 28(1.35) 4.598 0.032 呼吸、心跳骤停 50(2.00) 37(1.79) 0.169 0.681 未分类疾病 204(8.17) 232(11.22) 11.888 0.001 n为例次。上年同期: 2019年1月26日—3月26日; 疫情早期: 2020年1月26日—3月26日。 
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表 2 疫情常态化防控期与常态化防控前同期各系统疾病情况比较[n(%)]
类别 常态化防控前同期(n=12 641) 疫情常态化防控期(n=12 935) χ2 P 神经系统疾病 2 743(21.70) 2 889(22.33) 1.467 0.226 心血管系统疾病 2 461(19.47) 2 616(20.22) 2.248 0.134 消化系统疾病 1 794(14.19) 1 863(14.40) 0.215 0.643 呼吸系统疾病 1 922(15.20) 1 552(12.00) 55.71 < 0.001 内分泌系统疾病 286(2.26) 337(2.61) 3.020 0.082 泌尿系统疾病 215(1.70) 256(1.98) 2.588 0.108 严重创伤 1 443(11.42) 1 510(11.67) 0.393 0.531 中毒 655(5.18) 482(3.73) 31.530 < 0.001 精神急症 76(0.60) 93(0.72) 1.177 0.278 呼吸、心跳骤停 218(1.72) 240(1.86) 0.551 0.458 未分类疾病 828(6.55) 1 097(8.48) 33.965 < 0.001 n为例次。常态化防控前同期: 2019年3月27日—2020年1月25日; 疫情常态化防控期: 2020年3月27日—2021年1月25日。
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