Effects of Puhuang Charcoal combined with Shoutai Pills for subchorionic hematoma patients with threatened abortion due to deficiency of kidney
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摘要:目的 探讨蒲黄炭联合寿胎丸对肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者临床疗效、证候评分及妊娠结局的影响。方法 回顾性分析86例肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者的临床资料，根据患者接受治疗方式的不同将其分为2组，对照组46例采用黄体酮胶囊治疗，观察组40例在对照组基础上加以蒲黄炭联合寿胎丸治疗。比较2组临床疗效、中医证候评分、B超血肿消失时间、阴道出血时间、妊娠结局、性激素水平及不良反应发生情况。结果 观察组总有效率为90.00%，高于对照组的71.74%，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组中医证候主证积分与次证积分均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组B超血肿消失时间及阴道出血时间较对照组更短，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组难免流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组人绒毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平升高，且观察组以上指标水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组治疗期间共出现不良反应3例（6.52%），观察组4例（10.00%），2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 蒲黄炭联合寿胎丸可有效提高肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者疗效，降低中医证候评分，提高孕激素水平。Abstract:Objective To investigate effect of Puhuang Charcoal combined with Shoutai Pills on the clinical efficacy, syndrome score and pregnancy outcomes of subchorionic hematoma patients with threatened abortion due to deficiency of kidney.Methods The clinical data of 86 subchorionic hematoma patients with threatened abortion due to deficiency of kidney was retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to different treatment methods. The control group(46 cases) was treated with progesterone capsules, and the observation group (40 cases) were treated with Puhuang Charcoal combined with Shoutai Pills on the basis of the control group. The clinical efficacy, TCM syndrome score, B-ultrasonic hematoma disappearance time, vaginal bleeding time, pregnancy outcomes, sex hormone levels and adverse reactions were compared between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 90.00%, which was higher than 71.74% of the control group (P < 0.05). After treatment, the scores of the main syndromes and secondary syndromes of the two groups decreased significantly, but were lower in the observation group than those in the control group(P < 0.05). The disappearance time of B-ultrasound hematoma andvaginal bleeding in the observation group were shorter than those in the control group (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the inevitable abortion rate between the two groups (P>0.05). After treatment, the levels of human chorionic gonadotropin (HCG), progesterone (P) and estradiol (E2) in the two groups were increased, and the levels of above indexes in the observation group were higher than those in the control group (P < 0.05). There were 3 cases (6.52%) of adverse reactions in the control group and 4 cases (10.00%) in the observation group during the treatment, but there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).Conclusion The combined treatment of Puhuang Charcoal and Shoutai Pills can effectively improve curative effect of threatened abortion patients with kidney-deficiency, reduce the syndrome score of TCM, and increase the level of progesterone.
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先兆流产是指在孕28周内出现阴道少量流血并伴有下腹疼痛，但未出现胎膜破裂且仍有希望可以继续妊娠者[1]。绒毛膜下血肿是指孕12周以内因绒毛膜板与底蜕膜部分分离出血所致的血液在绒毛膜与底蜕膜积聚的病理状态，治疗不及时可引起流产、胎停[2-3]。先兆流产合并绒毛膜下血肿的病因尚不明确，研究[4-5]认为该病的发生与染色体异常、免疫、环境等多因素有关，治疗应以补充孕激素为主，但该病的致病因素较多，单纯使用孕激素的疗效有限。中医学将先兆流产合并绒毛膜下血肿归为“胎漏”“胎动不安”等范畴，认为该病主要与肾虚冲任受损而致胎元不固有关，治疗多主张采取补肾、健脾、养血等方法[6]。寿胎丸为补肾安胎常用方，药理研究[7]证实该方不仅能提高血清孕激素、促进孕激素受体表达，而且能改善孕妇免疫力、增强止血效果。本研究观察蒲黄炭联合寿胎丸对肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者的临床疗效，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年3月—2019年12月在广州中医药大学祈福医院接受治疗的86例肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者的临床资料。纳入标准: ①西医诊断符合第8版《妇产科学》[8]先兆流产的相关诊断标准，超声检查显示妊娠囊周围有低回声或无回声的液性暗区包围，提示为绒毛膜下血肿者; ②中医诊断标准参照《中医妇科学》; ③ B超提示宫内早孕且符合孕周者; ④孕激素水平提示黄体功能不全者; ⑤年龄20~35岁者。排除标准: ①合并生殖道畸形、卵巢囊肿等生殖系统疾病者; ②合并感染或心、肝、肾等重要脏器疾病者; ③既往有生殖毒性药物使用史者; ④对治疗药物过敏者; ⑤未按规定服药而无法确定疗效者。根据治疗方式的不同将患者分为2组，对照组46例采用黄体酮胶囊治疗，观察组40例在对照组基础上加用蒲黄炭联合寿胎丸治疗。对照组年龄21~35岁，平均(29.04±5.74)岁; 孕周7~10周，平均(8.94±1.33)周; 积液面积2.45~4.66 cm2，平均(3.24±0.63) cm2。观察组年龄20~34岁，平均(28.59±5.66)岁; 孕周7~10周，平均(8.83±1.29)周; 积液面积2.41~4.68 cm2, 平均(3.19±0.58) cm2。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
2组患者均遵医嘱卧床休息，避免劳累及剧烈运动，饮食上注意补充优质蛋白，常规服用叶酸片。对照组在此基础上给予黄体酮软胶囊(浙江爱生药业有限公司，国药准字H20031099, 规格100 mg/粒) 100 mg口服, 2次/d。观察组在此基础上加用蒲黄炭联合寿胎丸治疗，药物组成包括菟丝子20 g, 续断、桑寄生各10 g, 蒲黄炭10 g, 阿胶10 g(烊化)，上述药物加水煎至300 mL, 取汁药渣加水复煎后混合分2次服用, 1剂/d, 2组均以7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程后评价疗效。
1.3 评价指标
比较2组患者临床疗效、中医证候评分、B超血肿消失时间、阴道出血时间、妊娠结局、孕激素水平及不良反应发生情况。①疗效评价标准[10]: 痊愈为治疗5 d内阴道出血、小腹坠痛等症状消失, B超检查提示孕囊发育正常，孕激素检查结果与孕周相符; 显效为治疗7 d内止血，小腹坠痛等症状明显改善, B超提示孕囊发育基本正常，血清孕激素检查结果与孕周相符; 有效: 治疗10 d内阴道出血基本得到控制，小腹坠痛等症状有所缓解, B超结果显示孕囊大小与孕周大致相符，血清孕激素检查结果与孕周基本相符; 无效为治疗2个疗程后阴道出血未得到控制，小腹坠痛等症状未见改善甚至加重, B超显示孕囊大小小于孕周实际大小，血清孕激素检测值低于正常孕周水平。②中医证候评分: 治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[10]制订的中医证候评分标准。主证包括阴道出血，下腹坠胀不适或坠痛，腰骶酸困或痛，两膝酸软; 次证包括夜尿频多，眼眶黯黑或面部有黯斑，舌暗淡、苔薄白，脉沉细滑。主证根据严重程度计0~6分，次证计0~3分，得分越高提示病情越严重。③ B超血肿消失时间、阴道出血时间、妊娠结局: 记录2组患者B超血肿消失时间、阴道出血时间及妊娠结局。④孕激素水平: 治疗前后抽取患者空腹外周静脉血2 mL, 采用日立公司生产的7180型全自动生化分析仪检测人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)水平。⑤不良反应: 记录2组患者不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n(%)]表示，比较行χ2检验，计量资料以(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
观察组总有效率为90.00%, 高于对照组的71.74%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。治疗后, 2组患者中医证候主证积分与次证积分均降低，且观察组降低幅度较对照组更大，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。观察组患者B超血肿消失时间、阴道出血时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组患者难免流产率差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。治疗后, 2组患者HCG、P及E2水平均升高，且观察组升高幅度较对照组更大，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。对照组治疗期间共出现3例(6.52%)不良反应，其中恶心1例、乳房胀1例、食欲不振1例; 观察组出现4例(10.00%)不良反应，烦热1例、恶心1例、乳房胀2例。2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
表 1 2组患者临床疗效比较[n(%)]组别 痊愈 显效 有效 无效 总有效 对照组(n=46) 17(36.96) 6(13.04) 10(21.74) 13(28.26) 33(71.74) 观察组(n=40) 24(60.00) 8(20.00) 4(10.00) 4(10.00) 36(90.00)* 与对照组比较, * P < 0.05。 表 2 2组患者中医证候评分比较(x±s)分 组别 主证积分 次证积分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组(n=46) 14.27±3.02 9.81±2.05* 9.24±2.18 6.82±1.73* 观察组(n=40) 13.92±2.77 6.04±1.38*# 9.06±2.05 4.35±1.51*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 表 3 2组患者B超血肿消失时间、阴道出血时间、妊娠结局比较(x±s)[n(%)]组别 血肿消失时间/周 阴道出血时间/d 难免流产 对照组(n=46) 4.03±0.82 12.45±2.88 3(6.52) 观察组(n=40) 2.91±0.45* 10.73±2.19* 1(2.50) 与对照组比较, * P < 0.05。 表 4 2组患者性激素水平比较(x±s)组别 人绒毛膜促性腺激素/(mIU/mL) 孕酮/(ng/mL) 雌二醇/(pg/mL) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组(n=46) 7 015.28±1 477.05 22 381.95±3 982.54* 18.92±4.05 24.93±3.92* 219.85±49.73 508.17±96.88* 观察组(n=40) 7 110.84±1 507.92 29 765.08±4 027.63*# 18.37±3.88 28.05±4.07*# 227.62±48.02 639.80±104.75*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
先兆流产是临床常见的妊娠期疾病，多由胚胎染色体或母体内环境异常所致，大多通过积极干预后可继续妊娠; 绒毛膜血肿则是因绒毛膜与底蜕膜分离而出现的特殊病理状态，在超声检查时可见妊娠囊周围或宫内出现无回声液性暗区，部分出血量较大并伴有凝血块患者超声下可见有絮状、条带状的高回声，当宫颈口与暗区下缘相通时则可导致孕妇出现阴道出血的情况[11-12]。随着国内二孩政策的实施，高龄产妇的人数增加，加之生活、工作压力较大等多因素的综合作用，先兆流产合并绒毛膜下血肿的发病率也明显上升，治疗多采取补充外源性孕激素的方法[13]。补充外源性孕激素后可诱导内膜间质细胞增生，为受精卵的着床及发育做好准备，改善早孕期胎盘血管形成，缩小绒毛膜下血肿[14]。但孕激素的作用需结合相应的受体后才能发挥，若子宫内膜中孕激素受体不足则可影响孕激素的生理功能，因此外源性补充孕激素效果有限[15]。
中医学认为肾为先天之本，有藏精、主生殖的作用[16]。胎动不安多与肾气不足有关，肾气充足则胎有所系，肾精旺盛则胎元得以滋养，肾阳盛则冲任胞宫得以温煦，其胎自安[17]。胎漏、胎动不安的根本在于肾虚，治疗此病的方法应以补肾固本为主。寿胎丸出自《医学衷中参西录》，最早作为治疗妇人滑胎的专方，有补肾安胎、滋阴养血的作用，目前已成为中医临床安胎的首选方。本研究结果显示，观察组总有效率为90.00%, 高于对照组的71.74%, 且治疗后2组患者中医证候主证积分与次证积分均下降，观察组下降幅度更大。中药蒲黄有活血止血之功效，中药制炭的目的在于增强收敛止血、固涩止泻功能，并可缓和药性、毒性，多数中药制炭后有止血作用。蒲黄制炭炮制后缓和活血之效，加强收敛止血之功，故认为蒲黄炭与寿胎丸合用即可达到协同保胎、促进绒毛膜下血肿吸收的目的[18]。蒲黄炭合寿胎丸联合西医治疗可迅速改善患者阴道出血等症状，促进血肿的吸收，提高临床疗效。
本研究纳入的患者均为孕激素检查显示黄体功能不全者，治疗此类患者时提高其雌激素水平具有重要的意义。HCG可促进月经黄体转化为妊娠黄体，并可促进甾体激素的分泌而调节机体免疫功能，抑制胚胎滋养层细胞受到母体淋巴细胞的攻击; P在孕早期主要由妊娠黄体所产生，孕8周以后开始由胎盘合体滋养层细胞产生，该激素可促进子宫内膜蜕膜化，并抑制子宫基层的收缩; E2能调节胎盘血管的生成，促进母胎循环的建立而维持妊娠[19]。本研究结果显示, 2组患者治疗后HCG、P及E2水平均明显升高，且观察组升高幅度更大，提示蒲黄炭联合寿胎丸治疗肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿的作用机制可能与提高HCG、P及E2水平有关。现代药理学研究[20]显示，寿胎丸可降低子宫肌层兴奋性，抑制子宫收缩，并可对抗子宫紧张性收缩，同时还可增强垂体、卵巢促黄体功能，增强雌激素活性，调节体内内分泌，增强孕激素受体作用，寿胎丸与黄体酮胶囊合用可增强其治疗效果，提高激素水平。研究[21]显示蒲黄中含有大量的黄酮类成分，可与雌激素受体结合而发挥雌激素样作用，提高血液中E2及P的含量。
综上所述，蒲黄炭联合寿胎丸可有效提高肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者的疗效，降低中医证候评分，提高雌激素水平，安全性较高。
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表 1 2组患者临床疗效比较[n(%)]
组别 痊愈 显效 有效 无效 总有效 对照组(n=46) 17(36.96) 6(13.04) 10(21.74) 13(28.26) 33(71.74) 观察组(n=40) 24(60.00) 8(20.00) 4(10.00) 4(10.00) 36(90.00)* 与对照组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组患者中医证候评分比较(x±s)
分 组别 主证积分 次证积分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组(n=46) 14.27±3.02 9.81±2.05* 9.24±2.18 6.82±1.73* 观察组(n=40) 13.92±2.77 6.04±1.38*# 9.06±2.05 4.35±1.51*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者B超血肿消失时间、阴道出血时间、妊娠结局比较(x±s)[n(%)]
组别 血肿消失时间/周 阴道出血时间/d 难免流产 对照组(n=46) 4.03±0.82 12.45±2.88 3(6.52) 观察组(n=40) 2.91±0.45* 10.73±2.19* 1(2.50) 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 4 2组患者性激素水平比较(x±s)
组别 人绒毛膜促性腺激素/(mIU/mL) 孕酮/(ng/mL) 雌二醇/(pg/mL) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组(n=46) 7 015.28±1 477.05 22 381.95±3 982.54* 18.92±4.05 24.93±3.92* 219.85±49.73 508.17±96.88* 观察组(n=40) 7 110.84±1 507.92 29 765.08±4 027.63*# 18.37±3.88 28.05±4.07*# 227.62±48.02 639.80±104.75*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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