Nursing management for percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome
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摘要:目的 探讨急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期护理风险管理的价值。方法 回顾性分析152例急性冠状动脉综合征患者在PCI围术期开展护理风险管理的情况，再根据患者是否发生不良事件分为发生组38例（出现不良心血管事件）和未发生组114例（未出现不良心血管事件）。比较2组一般资料，运用二元Logistic回归分析探讨影响患者出现不良心血管事件的独立因素，再用受试者工作特征（ROC）曲线分析各项独立因素的预测价值。结果 152例患者接受风险管理后，38例（25.00%）出现不良心血管事件。经二元Logistic回归分析，存在高血压病史、体质量指数（BMI）≥24 kg/m2、存在吸烟史、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.9 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>2.6 mmol/L、白细胞计数≥10×109/L是导致患者出现心脏不良事件的独立因素。经ROC曲线分析显示，白细胞计数、吸烟史、高血压病史、HDL-C、LDL-C、BMI早期预测患者出现心脏不良事件的AUC分别为0.702、0.732、0.667、0.724、0.754、0.706。结论 急性冠状动脉综合征患者在PCI治疗围术期开展护理风险管理效果显著，但仍受到诸多因素影响，故需早期识别、控制危险因素。Abstract:Objective To explore the value of perioperative nursing risk management for percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute coronary syndrome.Methods The nursing risk management conditions of 152 patients with acute coronary syndrome during PCI was analyzed retrospectively, and they were divided into occurrence group (38 cases with adverse cardiovascular events) and non-occurrence group (114 cases without adverse cardiovascular events) according to incidence of adverse cardiovascular events. The general data of the two groups were compared, the independent factors affecting adverse cardiovascular events were explored by binary Logistic regression analysis, and the predictive value of each independent factor was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve.Results After implementation of risk management, there were 38 of 152 cases (25.00%) with adverse cardiovascular events. Binary Logistic regression analysis showed that history of hypertension, body mass index (BMI) ≥ 24 kg/m2, smoking history, high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ≤ 0.9 mmol/L, low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) >2.6 mmol/L and leukocyte count ≥ 10×109/L were the independent factors for adverse cardiac events. The ROC curve analysis showed that the AUCs of leukocyte count, smoking history, history of hypertension, HDL-C, LDL-C and BMI in the early prediction of adverse cardiac events were 0.702, 0.732, 0.667, 0.724, 0.754 and 0.706, respectively.Conclusion The effect of perioperative nursing risk management in patients with acute coronary syndrome during PCI treatment is remarkable, but it is still affected by many factors, so it is necessary to identify and control risk factors in early stage.
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急性冠状动脉综合征(ACS)具有起病急骤、病死率高、病情严重等特点，主要是因冠状动脉粥样硬化产生的一系列以心肌缺血为特征的症候群，为了挽救患者生命安全，需尽早开展治疗[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗ACS常用技术，能够疏通狭窄、闭塞管腔，改善心肌血流灌注[2], 配合围术期护理风险管理能够保证PCI术顺利开展，促使患者保持乐观、积极心态面对治疗。但PCI术没有消除导致疾病的危险因素，仅机械地改变冠状动脉管腔的几何形态，仍有再发不良心血管事件风险，因此早期识别危险因素并加以控制显得尤为重要[3-4]。本研究分析急性冠状动脉综合征护理风险管理优势以及诱发心脏不良事件的独立危险因素，通过治疗干预，以提高远期生存质量，降低心脏不良事件发生率，现报告如下。
1. 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年3月—2020年7月152例ACS患者基本资料，男86例，女66例，年龄47~73岁，平均(60.25±8.25)岁; 病变血管支数: 多支30例，双支60例，单支62例; 心功能分级: Ⅰ级31例, Ⅱ级41例, Ⅲ级52例, Ⅳ级28例。纳入标准: ①符合全科医学分会、中华医学会杂志社等共同拟定的2019年《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南》[5]中关于ACS临床诊断标准; ②经血管造影显示，狭窄直径＜20%, 符合PCI适应证; ③病历资料完整。排除标准: ①伴有肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、严重感染者; ②入院时已发生心源性休克者。
1.2 方法
1.2.1 护理方法
所有患者均在PCI围术期，加强护理风险管理。⑴术前护理: ①术前心理护理。ACS属于突发性疾病，大部分患者常表现出烦躁、紧张、恐惧等情绪，再加上胸闷、胸痛等症状，可加剧内心恐惧，对此护理人员需耐心、细心疏导患者情绪，帮助其尽快适应环境，并在生活中多使用安慰性、鼓励性言语，注意减少周围仪器报警的噪声。在进行心理疏导时，需根据患者性格、受教育程度、工作生活环境、阅历、年龄，进行合理疏导，比如对于性格细腻、受教育程度较高者，需站在患者角度思考、分析，并介绍PCI治疗优势以及注意事项，多鼓励家属陪伴患者，让其感受到爱与归属感，为手术创造良好心理条件。②术前准备、观察。术前进行血常规、血生化、尿常规、凝血4项检测，会阴部、腹股沟备皮。详细核查有关病史，如外周血管病史、消化道溃疡史、肿瘤史、脑血管病史等。同时还需配备一系列抢救仪器和物品，如纠正心力衰竭、抗休克、吸氧等。⑵术中护理: 在患者进入导管室后，需详细介绍周围环境，减少患者对周围环境的陌生感，且注意调节室内温度，促使其身心放松，创造舒适、安全、良好的治疗环境，且术中密切监测患者生命体征，一旦发现异常，立即处理。同时应不定时询问患者的主观感受，针对患者不适反应进行讲解，安抚情绪，促使手术顺利开展。⑶术后护理: ①病情监护。术后连接心电监护仪，密切观察各种生命体征变化，一旦发现咳血、血尿、腹胀、腹痛、心悸、气短等症状，立即通知医生处理。②切口皮肤。观察足背动脉搏动以及皮温皮色，时刻检查伤口辅料是否干燥，每隔2 h记录、观察1次。常规情况下，术后6 h便可拔除动脉鞘管，但中老年患者可因静脉回流不佳，导致不良事件发生，对此需加强护理，比如定时按摩、活动下肢，以防血栓形成。③用药护理。部分患者运用抗血小板药或抗凝药后，可发生出血，对此需密切观察患者全身状况，一旦发现异常，立即停药、处理，且注意指导患者按时按量用药，尤其是抗血小板药物，严格遵守医嘱使用。④饮食活动护理。术后保持少食多餐制度，以清淡易消化、低脂、低盐的半流质饮食为主，为了减轻心脏负担，还需保持大便通畅。⑤生活护理: 术后早期保持下肢自然外展或伸直，床头摇高20~30 °, 并在病情稳定后，可从被动肢体活动逐渐过渡至主动肢体活动。
1.2.2 研究方法
依据护理专家和临床专家意见拟定问卷调查表，内容包括性别、年龄、病变血管支数、是否首次行PCI、脑出血病史、吸烟史、高血压病史、心功能分级、支架植入个数、体质量指数(BMI)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、白细胞计数。判定标准: 白细胞计数以正常值10×109/L作为临界值; LDL-C以≤2.6 mmol/L作为临界值; HDL-C以>0.9~＜1.8 mmol/L作为临界值; BMI以＜24 kg/m2作为临界值。
1.3 观察指标
① 分析患者经护理后出现的不良心血管事件，包括心绞痛复发、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、再次血运重建、心源性死亡等; ②经单因素分析2组基本资料后，再运用二元Logistic回归分析影响患者出现不良心血管事件的独立因素; ③用受试者工作特征(ROC)曲线分析HDL-C、LDL-C、BMI、白细胞计数、吸烟史、高血压病史预测价值性。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件处理，导致患者出现心脏不良事件的因素采用二元Logistic回归分析; 一般资料用[n(%)]表示，行χ2检验; 预测价值评估采用ROC曲线分析; P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 护理效果分析
152例接受风险管理后, 38例(25.00%)出现不良心血管事件，包括1例(0.66%)心源性死亡, 6例(3.95%)再次血运重建, 13例(8.55%)严重心律失常, 7例(4.60%)充血性心力衰竭, 5例(3.29%)非致命性心肌梗死, 6例(3.95%)心绞痛复发。根据是否发生不良心血管事件分为2组，即发生组38例和未发生组114例。
2.2 一般资料比较
2组性别、病变血管支数、是否首次行PCI、心功能分级、脑出血病史、支架植入个数差异均无统计学意义(P>0.05), 而吸烟史、高血压病史、HDL-C、LDL-C、BMI、白细胞计数差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表 1 2组一般资料比较[n(%)]指标 分类 发生组(n=38) 未发生组(n=114) χ2值 P值 性别 男 22(57.89) 64(56.14) 0.036 0.850 女 16(42.11) 50(43.86) 病变血管支数 多支 7(18.42) 23(20.18) 0.066 0.797 双支 15(39.47) 45(39.47) 单支 16(42.11) 46(40.35) 是否首次行PCI 是 30(78.95) 89(78.07) 0.013 0.910 否 8(21.05) 25(21.93) 心功能分级 Ⅰ级 8(21.05) 23(20.18) 0.019 0.891 Ⅱ级 10(26.32) 31(27.19) Ⅲ级 13(34.21) 39(34.21) Ⅳ级 7(18.42) 21(18.42) 吸烟史 是 28(73.68) 31(27.19) 25.938 ＜0.001 否 10(26.32) 83(72.81) 高血压病史 是 26(68.42) 40(35.09) 12.890 ＜0.001 否 12(31.58) 74(64.91) 脑出血病史 是 16(42.11) 54(47.37) 0.318 0.573 否 22(57.89) 60(52.63) 支架植入个数 ≥3个 10(26.32) 31(27.19) 0.011 0.916 ＜3个 28(73.68) 83(72.81) HDL-C >0.9 mmol/L 13(34.21) 90(78.95) 26.111 ＜0.001 ≤0.9 mmol/L 25(65.79) 24(21.05) LDL-C ≤2.6 mmol/L 12(31.58) 94(82.46) 34.955 ＜0.001 >2.6 mmol/L 26(68.42) 20(17.54) BMI ＜24 kg/m2 11(28.95) 80(70.18) 20.163 ＜0.001 ≥24 kg/m2 27(71.05) 34(29.82) 白细胞计数 ＜10×109/L 13(34.21) 85(74.56) 20.259 ＜0.001 ≥10×109/L 25(65.79) 29(25.44) PCI: 经皮冠状动脉介入; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; BMI: 体质量指数。 2.3 二元Logistic回归分析
以"是否出现心脏不良事件"为因变量(赋值: 0=未出现心脏不良事件, 1=出现心脏不良事件)，以"吸烟史(0=否; 1=是)、高血压病史(0=否; 1=是)、HDL-C(0=>0.9 mmol/L; 1=≤0.9 mmol/L)、LDL-C(0=≤2.6 mmol/L; 1=>2.6 mmol/L)、BMI(0=＜24 kg/m2; 1=≥24 kg/m2)、白细胞计数(0=＜10×109/L; 1=≥10×109/L)"为自变量，纳入二元Logistic回归分析，结果显示，存在吸烟史、存在高血压病史、HDL-C≤0.9 mmol/L、LDL-C>2.6 mmol/L、BMI≥24 kg/m2、白细胞计数≥10×109/L是导致患者出现心脏不良事件的独立因素(P＜0.05)。见表 2。
表 2 分析导致患者出现心脏不良事件的因素相关因素 B S.E. Wald 自由度 P OR 95%CI 下限 上限 吸烟史 1.857 0.435 18.184 1 ＜0.001 6.403 2.727 15.032 高血压病史 1.142 0.431 7.030 1 0.008 3.133 1.347 7.287 HDL-C 1.865 0.533 12.257 1 ＜0.001 6.455 2.272 18.335 LDL-C 2.126 0.537 15.690 1 ＜0.001 8.381 2.927 23.998 BMI 1.319 0.527 6.254 1 0.012 3.738 1.330 10.507 白细胞计数 1.664 0.528 9.952 1 0.002 5.281 1.878 14.852 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; BMI: 体质量指数。 2.4 预测价值
ROC曲线分析显示, HDL-C、LDL-C、BMI、白细胞计数、吸烟史、高血压病史早期预测患者出现心脏不良事件的AUC分别为0.724、0.754、0.706、0.702、0.732、0.667。见表 3。ROC曲线见图 1、2。
表 3 各项指标预测价值分析检验结果变量 面积图 标准错误 渐近显著性水平 渐近95% 置信区间 约登指数 敏感性 特异性 Cut-off 下限值 上限值 HDL-C 0.724 0.050 ＜0.001 0.625 0.822 0.447 65.8 78.9 1.50 LDL-C 0.754 0.049 ＜0.001 0.659 0.850 0.509 68.4 82.5 1.50 BMI 0.706 0.049 ＜0.001 0.609 0.803 0.413 71.1 70.2 1.50 白细胞计数 0.702 0.051 ＜0.001 0.602 0.801 0.404 65.8 74.6 1.50 吸烟史 0.732 0.048 ＜0.001 0.639 0.826 0.465 73.7 72.8 1.50 高血压病史 0.667 0.051 0.002 0.567 0.766 0.333 68.4 64.9 1.50 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; BMI: 体质量指数。 3. 讨论
ACS是因冠状动脉斑块破裂引发闭塞性血栓形成的一组临床综合征，属于临床常见的心血管疾病[6], 目前主要通过PCI治疗挽救患者生命安全，具有恢复快、损伤小、疗效显著等优势。但由于部分患者对PCI术相关知识不了解，容易产生抵触、不安等情绪，对此需注重围术期护理指导[7]。通过术前准备、心理疏导，能够减少患者心理刺激，给予安慰、支持、帮助，利于患者保持最佳精神状态接受治疗，促使介入工作顺利开展; 通过术后病情观察、饮食指导、用药护理、生活护理，能够提高生活质量，改善预后[8]。但由于ACS多为老年人群，本身便存在多器官功能减退和慢性疾病，极易发生心血管事件。通过本次研究，可发现即便患者加强围术期护理指导，仍可出现心脏不良事件，为了减少并发症，本次采用二元Logistic回归分析影响患者出现心脏不良事件独立因素。
经二元Logistic回归分析，存在高血压病史、存在吸烟史、LDL-C>2.6 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L、BMI≥24 kg/m2、白细胞计数≥10×109/L是导致患者出现心脏不良事件的独立因素。分析主要作用如下。⑴吸烟史: 香烟中含有大量尼古丁成分，不仅可加速动脉硬化、血栓、斑块形成，还可导致血管内皮受损和血脂紊乱[9], 本次单因素分析中，发生心脏不良事件的人群存在吸烟史更多，可见告知患者吸烟危害的重要性，鼓励患者彻底戒烟，降低心脏不良事件发生[10-11]。⑵血脂、BMI: 单因素分析显示，发生组BMI≥24 kg/m2、LDL-C>2.6 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L发生率高于未发生组，由此可见血脂异常、肥胖者更易发生心脏不良事件。主要是因血脂含量异常，可导致动脉内脂质含量增加，内膜损伤，从而发生血管生理性改变，形成斑块，再加上肥胖，可加重心脏负荷，从而诱发心脏不良事件[12], 对此还需为患者制定出院后护理计划，包括饮食调整、用药方案、心脏康复运动，促使患者血脂、体质量控制在正常范围[13]。同时在随访期间，关注患者血脂、体质量变化，改变不良生活方式，降低心脏不良事件[14]。⑶白细胞计数: 白细胞作为炎症反应表达标志物，可参与组织损伤、改变毛细血管血流、诱导高凝状态等一系列活动，一旦含量持续上升，意味着机体存在微血管损伤，可诱导斑块形成和多种心脏不良事件发生[15]。本研究结果显示，白细胞计数升高是预测患者出现心脏不良事件的独立预测因素，对此需注重术后白细胞计数检测，以便了解预后情况，减少心脏不良事件[16]。⑷高血压史: 本研究单因素结果中，发生组存在高血压病史率高于未发生组，主要是因高血压患者动脉壁受到持续高压冲击后，可促使斑块破裂，损伤血管内皮，再加上血压控制不佳，还可升高冠状动脉再狭窄率，对此需注重PCI术后患者血压控制，降低对靶器官损害，提高术后生存质量[17]。此外，经ROC曲线分析显示, HDL-C、LDL-C、BMI、白细胞计数、吸烟史、高血压病史预测患者早期出现心脏不良事件的AUC分别为0.724、0.754、0.706、0.702、0.732、0.667, 提示血脂、血压、体质量、白细胞计数、吸烟史有着较好的预测效能。但本次研究局限在于样本量小，更准确的预测效果需通过后期扩大样本实践得出。
综上所述, ACS患者接受PCI围术期护理风险管理能够达到一定的效果，但受到疾病本身因素影响，例如吸烟史、高血压病史、血脂异常等，可诱发心脏不良事件，对此需尽早发现、识别、控制，从而降低不良事件，提高远期生存质量。
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表 1 2组一般资料比较[n(%)]
指标 分类 发生组(n=38) 未发生组(n=114) χ2值 P值 性别 男 22(57.89) 64(56.14) 0.036 0.850 女 16(42.11) 50(43.86) 病变血管支数 多支 7(18.42) 23(20.18) 0.066 0.797 双支 15(39.47) 45(39.47) 单支 16(42.11) 46(40.35) 是否首次行PCI 是 30(78.95) 89(78.07) 0.013 0.910 否 8(21.05) 25(21.93) 心功能分级 Ⅰ级 8(21.05) 23(20.18) 0.019 0.891 Ⅱ级 10(26.32) 31(27.19) Ⅲ级 13(34.21) 39(34.21) Ⅳ级 7(18.42) 21(18.42) 吸烟史 是 28(73.68) 31(27.19) 25.938 ＜0.001 否 10(26.32) 83(72.81) 高血压病史 是 26(68.42) 40(35.09) 12.890 ＜0.001 否 12(31.58) 74(64.91) 脑出血病史 是 16(42.11) 54(47.37) 0.318 0.573 否 22(57.89) 60(52.63) 支架植入个数 ≥3个 10(26.32) 31(27.19) 0.011 0.916 ＜3个 28(73.68) 83(72.81) HDL-C >0.9 mmol/L 13(34.21) 90(78.95) 26.111 ＜0.001 ≤0.9 mmol/L 25(65.79) 24(21.05) LDL-C ≤2.6 mmol/L 12(31.58) 94(82.46) 34.955 ＜0.001 >2.6 mmol/L 26(68.42) 20(17.54) BMI ＜24 kg/m2 11(28.95) 80(70.18) 20.163 ＜0.001 ≥24 kg/m2 27(71.05) 34(29.82) 白细胞计数 ＜10×109/L 13(34.21) 85(74.56) 20.259 ＜0.001 ≥10×109/L 25(65.79) 29(25.44) PCI: 经皮冠状动脉介入; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; BMI: 体质量指数。 
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表 2 分析导致患者出现心脏不良事件的因素
相关因素 B S.E. Wald 自由度 P OR 95%CI 下限 上限 吸烟史 1.857 0.435 18.184 1 ＜0.001 6.403 2.727 15.032 高血压病史 1.142 0.431 7.030 1 0.008 3.133 1.347 7.287 HDL-C 1.865 0.533 12.257 1 ＜0.001 6.455 2.272 18.335 LDL-C 2.126 0.537 15.690 1 ＜0.001 8.381 2.927 23.998 BMI 1.319 0.527 6.254 1 0.012 3.738 1.330 10.507 白细胞计数 1.664 0.528 9.952 1 0.002 5.281 1.878 14.852 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; BMI: 体质量指数。
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表 3 各项指标预测价值分析
检验结果变量 面积图 标准错误 渐近显著性水平 渐近95% 置信区间 约登指数 敏感性 特异性 Cut-off 下限值 上限值 HDL-C 0.724 0.050 ＜0.001 0.625 0.822 0.447 65.8 78.9 1.50 LDL-C 0.754 0.049 ＜0.001 0.659 0.850 0.509 68.4 82.5 1.50 BMI 0.706 0.049 ＜0.001 0.609 0.803 0.413 71.1 70.2 1.50 白细胞计数 0.702 0.051 ＜0.001 0.602 0.801 0.404 65.8 74.6 1.50 吸烟史 0.732 0.048 ＜0.001 0.639 0.826 0.465 73.7 72.8 1.50 高血压病史 0.667 0.051 0.002 0.567 0.766 0.333 68.4 64.9 1.50 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; BMI: 体质量指数。
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