Clinical analysis of 468 children with urinary tract infection
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摘要:目的 分析不同年龄段小儿泌尿道感染的临床特点、致病菌分布及影像学检查情况。方法 选取468例泌尿道感染患儿为研究对象，将其分为婴儿组（1个月~1岁）、幼儿组（>1~3岁）及儿童组（>3岁），分析3组的临床资料。结果 小儿泌尿道感染以婴幼儿多见，婴儿组中以发热为首发症状的患儿比率为52.15%，高于幼儿组（17.27%）及儿童组（5.23%），差异有统计学意义（P < 0.05）；儿童组中尿路刺激征患儿比率为63.37%，高于婴儿组（8.60%）及幼儿组（41.82%），差异有统计学意义（P < 0.05）；婴儿组中合并泌尿系发育异常者比率为32.80%，与幼儿组（21.82%）及儿童组（17.44%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。468例患儿中段尿培养检出病原菌共105例（22.43%），其中革兰阴性菌71例（67.62%），以大肠埃希菌为主；革兰阳性菌31例（29.52%），其中以屎肠球菌为主。结论 婴儿泌尿道感染患儿以男童多见，临床症状缺乏特异性，多以发热为临床表现，局部症状不明显，应注意尿常规检查。随着年龄的增长，女童泌尿道感染比率逐渐升高，临床以尿路刺激症状为主要表现的患儿比率也逐渐上升。泌尿道感染的病原菌仍以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌占比最高，而革兰阳性菌中屎肠球菌的检出率也相对较高。Abstract:Objective To analyze the clinical features, pathogens distribution and imaging examination conditions in children with urinary tract infection (UTI).Methods A total of 468 UTI patients were selected, and were divided into infant group (1 month to 1 year old), toddler group (above 1 year to 3 years old) and children group (above 3 years old). Clinical data of the three groups were analyzed.Results Urinary tract infection in children was more common in infants. In the infant group, the rate of children with fever as the first symptom was 52.15%, which was significantly higher than that in the infant group (17.27%) and the children group (5.23%) (P < 0.05). The rate of urinary tract irritation in children group was 63.37%, which was significantly higher than that in the infant group (8.60%) and the toddler group (41.82%) (P < 0.05). The rate of abnormal development of urinary tract in the infant group was 32.80%, which showed statistically significant difference compared with that in the toddler group (21.82%) and the children group (17.44%) (P < 0.05). In addition, 105(22.43%) were detected pathogens in 468 patients, including 71 cases with Gram-negative bacteria (67.62%), with Escherichia coli ranking first, and 31 with Gram-positive bacteria (29.52%), with Enterococcus faecium accounting for the most.Conclusion Infant urinary tract infection is more common in boys, and the clinical symptoms are lack of specificity. Most of the clinical manifestations are fever, and local symptoms are not obvious, so routine urine detection should be paid attention. With the increase of age, the rate of urinary tract infection in girls is gradually increasing, and the rate of children with urinary tract irritationas the main clinical manifestation is also gradually increasing. Escherichia coli is still a common pathogen in children with UTI. The main pathogenic bacteria of urinary tract infection were Gram-negative bacilli, Escherichia coli accounted for the highest proportion, and the detection rate of Enterococcus faecium among Gram-positive bacteria is also relatively high.
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Keywords:
- urinary tract infection /
- children /
- clinical features /
- pathogenic bacteria
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肝外胆管结石是临床较为常见的一种胆道系统疾病，其在胆石症中的占比约为15%。患者临床表现主要为黄疸、上腹痛、热寒战等，持续或间断的结石刺激会引起肝功能异常[1]。T管引流术是腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝外胆管结石的标准术后处理方式，其有助于减小胆管压力、降低逆行感染和胆管狭窄的风险。然而，长时间留置T管可能引发多种并发症，从而影响患者的术后生活质量[2]。研究[3]认为，腹腔镜胆总管切开取石术联合一期缝合术的安全性优于常规T管引流，但也有研究持不同意见, 2种术后处理方式的临床应用效果尚存争议。老年肝外胆管结石患者普遍存在基础疾病多、能量代谢差、内环境紊乱等问题，其术后恢复缓慢，易发生肺部感染、下肢静脉血栓等并发症。关于一期缝合术是否更有利于老年肝外胆管结石患者术后恢复，并降低其肺部感染等并发症的发生率，目前尚无明确结论。本研究探讨一期缝合术在腹腔镜胆总管切开取石术治疗老年肝外胆管结石患者中的应用效果及其安全性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2020年9月—2023年12月接受治疗的老年肝外胆管结石患者作为研究对象。本研究已通过上海市浦东新区人民医院医学伦理委员会审核。纳入标准: ①年龄≥65岁[4]者; ②经影像学检查(超声或MRI)显示存在肝外胆管结石，且肝内未见胆道病变者; ③胆总管直径不超过3 cm者; ④胆总管直径不小于0.8 cm者; ⑤最大胆总管结石直径不超过4 cm者; ⑥行腹腔镜胆总管切开取石术进行治疗者; ⑦患者或家属知情同意，已签署手术知情同意书; ⑧治疗依从性良好者。排除标准: ①有腹部手术史者; ②存在肝内胆管结石、胆道梗阻者; ③急性胆管炎发作者; ④有严重肝肾功能不全、自身免疫性疾病或凝血功能障碍者; ⑤严重贫血者; ⑥对麻醉药物过敏者; ⑦精神病患者。
本研究共纳入148例患者，其中88例取石后做一期缝合(一期缝合组), 60例取石后做常规T管引流(常规组)。2组在性别构成、平均年龄、体质量指数(BMI)、结石直径、胆总管内径、结石数及术前C反应蛋白(CRP)水平方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者的基线资料比较[n(%)](x±s)一般资料 一期缝合组(n=88) 常规组(n=60) 男性 53(60.23) 38(63.33) 年龄/岁 67.85±6.21 68.07±5.79 体质量指数/(kg/m2) 23.67±1.03 24.03±1.96 结石直径/cm 1.28±0.37 1.15±0.48 胆总管内径/cm 1.38±0.32 1.27±0.41 结石数 单个 48(54.55) 36(60.00) 多个 40(45.45) 24(40.00) 术前C反应蛋白/(mg/L) 57.03±13.17 55.83±12.43 1.2 方法
1.2.1 腹腔镜胆总管切开取石术
患者取平卧位，手术在静脉复合吸入麻醉下进行，术前留置胃管、尿管。麻醉起效后，在剑突下穿孔并置入10 mm套管针作为主操作孔，分别在脐下缘、右侧腋前线与肋缘下锁骨中线穿孔，分别置入10 mm和5 mm的套管针作为副操作孔。经脐孔置入腹腔镜后，观察并游离胆囊三角，夹闭胆囊颈管，同时对胆囊进行牵拉，以充分显露胆总管。对胆总管进行穿刺，然后抽吸胆汁，再次确认胆管位置。使用电切刀将胆总管前壁纵向切开(长1.5 cm), 在纤维胆道镜下使用网篮进行取石，以清除胆总管内结石。对于胆总管切口处结石，使用解剖钳对胆总管进行挤压取出，或通过高压冲洗胆总管取出; 对于胆总管切口远端结石，使用2型取石钳进行取石。操作期间若出现切口出血，需及时止血。术中按照先左、右肝管，再Ⅲ级、Ⅳ级胆管，最后肝总管、胆总管的顺序进行取石。
1.2.2 胆总管处理
① 一期缝合组。取石完成后，镜下确认胆总管下端无粘连、Oddi括约肌功能正常后，对胆总管前壁做连续或间断的全层缝合，并用可吸收线5-0加缝，缝合后用小纱条轻压切口，明确无胆漏后，对腹腔进行反复冲洗，最后放置腹腔引流管，术毕。②常规组。取石完成后，在胆总管内留置20~22F T管，再使用胆道缝合线对胆道进行间断缝合固定，缝合后用小纱条轻压切口，明确无胆漏后放置腹腔引流管，术毕。
1.3 观察指标
① 比较2组的手术时间、术中出血量、术后引流时间和住院时间等。②采集患者的空腹静脉血，离心后收集血清，测定手术前后的血清炎症因子水平和肝功能指标。炎症因子包括CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)。肝功能指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和总胆红素(TBIL)。③记录2组患者术后的首次排气时间、肠鸣音恢复时间和首次排便时间。④比较2组术后的并发症(如胆漏、切口感染、肺部感染、腹膜炎等)发生情况。
1.4 疗效评估
治愈: 术后临床症状特征完全消失，影像学检查显示无结石残留，肝功能正常; 好转: 临床症状及体征明显缓解，影像学检查显示有少量的小结石残留; 无效: 临床症状及体征无改善，影像学检查显示有大量结石残留。总有效率=治愈率+好转率。
1.5 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验; 满足正态分布的计量资料以(x±s)表示，行t检验(或方差检验)。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术相关指标比较
一期缝合组的手术时间、术后引流时间及住院时间均短于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组手术相关指标比较(x±s)组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流时间/d 住院时间/d 一期缝合组 88 106.54±10.72* 35.74±6.78 2.02±0.17* 8.63±2.17* 常规组 60 125.25±15.76 36.43±7.21 3.20±0.25 10.25±1.42 与常规组比较, * P < 0.05。 2.2 血清炎症因子水平和肝功能指标变化
术前, 2组各血清炎症因子水平及肝功能指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比, 2组术后的CRP、TNF-α、IL-1β、ALT、AST、TBIL水平均呈先升后降低的变化趋势，不同时点差异均有统计学意义(P < 0.05)。一期缝合组术后1、2 d的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平低于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后1 d及术后2 d的ALT、AST、TBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
表 3 2组的血清炎症因子水平和肝功能指标变化(x±s)指标 一期缝合组(n=88) 常规组(n=60) 术前 术后1 d 术后2 d 术前 术后1 d 术后2 d CRP/(mg/L) 57.03±13.17 62.14±10.43*△ 27.86±6.43*#△ 55.83±12.43 68.25±12.37* 30.43±5.92*# TNF-α/(ng/L) 2.18±0.78 2.90±0.63*△ 1.53±0.44*#△ 2.20±0.83 3.24±0.71* 1.92±0.57*# IL-1β/(ng/L) 133.86±20.49 153.82±24.50*△ 114.91±16.87*#△ 134.17±18.50 161.74±23.11* 122.43±15.70*# ALT/(U/L) 116.45±25.43 197.23±32.43* 129.42±27.80*# 114.84±20.49 199.37±26.58* 130.84±23.41*# AST/(U/L) 121.48±28.44 198.57±27.81* 128.57±30.59*# 118.97±23.71 201.87±30.14* 135.88±28.90*# TBIL/(μmol/L) 46.61±15.42 53.60±13.21* 43.41±11.05*# 44.90±16.27 55.71±11.84* 44.77±10.15*# CRP: C反应蛋白; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-1β: 白细胞介素-1β; ALT: 丙氨酸转氨酶; AST: 天冬氨酸转氨酶; TBIL: 总胆红素。与术前比较, * P < 0.05; 与术后1 d比较, #P < 0.05; 与常规组比较, △P < 0.05。 2.3 胃肠功能恢复情况比较
一期缝合组的术后首次排气时间、肠鸣音恢复时间短于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组首次排便时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
表 4 2组术后胃肠功能恢复情况比较(x±s)d 组别 n 首次排气时间 首次排便时间 肠鸣音恢复时间 一期缝合组 88 1.49±0.43* 2.40±0.78 0.67±0.11* 常规组 60 1.78±0.32 2.48±0.47 0.84±0.29 与常规组比较, * P < 0.05。 2.4 临床疗效比较
2组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 5。2组术后均随访3个月以上，术后3个月内一期缝合组和常规组的胆总管狭窄发生率分别为1.14%(1/88)和1.67%(1/60)。2组胆总管狭窄发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.916, P>0.05)。
表 5 2组临床疗效比较[n(%)]组别 n 治愈 好转 无效 总有效 一期缝合组 88 31(35.23) 56(63.64) 1(1.14) 87(98.86) 常规组 60 20(33.33) 38(63.33) 2(3.33) 58(96.67) 2.5 术后并发症发生情况比较
一期缝合组的术后并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 6。
表 6 2组手术并发症发生率比较[n(%)]组别 n 胆漏 切口感染 腹腔出血 肺部感染 腹膜炎 引流管脱落 下肢静脉血栓 合计 一期缝合组 88 1(1.14) 1(1.14) 0 1(1.14) 0 0 0 3(3.41)* 常规组 60 0 1(1.67) 1(1.67) 2(3.33) 1(1.67) 2(3.33) 2(3.33) 9(15.00) 与常规组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
外科手术是治疗肝外胆管结石的主要方法，但传统开腹手术创伤大、风险高。随着腹腔镜技术的发展和广泛应用，腹腔镜下胆总管切开取石术以创伤轻、结石清除率高等优点成为治疗肝外胆管结石的主流手段[5]。腹腔镜下胆总管切开取石术后配合T管引流，可有效支撑胆管并减轻胆管压力，同时可通过窦道进行后续取石操作。这一方法被视为标准的胆汁引流方式。腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合早期多用于胆管粗大、胆管末端通畅，且无炎症的肝外胆管结石治疗。对于老年肝外胆管结石患者，腹腔镜胆总管切开取石术的有效性及安全性已在临床实践中得到证实[6]。值得注意的是，这类患者行腹腔镜胆总管切开取石术需严格遵循手术指征，且手术对术者的腹腔镜操作技术、内镜缝合技术有较高要求。
一期缝合和T管引流为腹腔镜胆总管切开取石术后常用的2种处理方法，二者均在腹腔镜直视下进行操作。研究[7]显示，相比T管引流，一期缝合的临床疗效更好; 但也有研究[8]认为, 2种处理方式的效果并无显著差异。本研究结果显示，行一期缝合的一期缝合组和行T管引流的常规组术后分别有1例和2例发生结石残留，2组治疗总有效率接近。本研究结果表明，腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流均能有效清除结石，结石残留率低，二者的结石清除效果相当，这与邓中波等[9]研究结果一致。
本研究显示，一期缝合组术后的胃肠功能恢复时间、手术时间、术后引流时间及住院时间更短，肺部感染、下肢静脉血栓、腹腔出血等术后相关并发症的总发生率比常规组更低。吴国庆等[10]报道显示，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合组的术后住院时间比留置T管组更短，本研究结果与之相符。上述结果表明一期缝合术不仅有助于缩短患者手术时间，还能加快术后胃肠功能恢复，减少术后相关并发症的发生，进而缩短住院时间。分析原因可能是T管引流虽然能够支撑胆管、促进胆汁引流并减轻胆道压力，但由于其引流时间较长(约6~8周)，术后疼痛明显，这会增加术后护理难度。此外，置管不当或拔管困难，均可能引发胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症。一期缝合术充分利用了腹腔镜的放大作用，在清晰视野下完成胆管切口缝合，能够显著提高操作的精准度，减少胆汁大量流失，有利于患者术后胃肠功能的恢复[11]。另一方面，一期缝合术未放置T管，有效避免了置管不当、拔管困难及胆道压迫等问题，这不仅有助于减少手术相关并发症的发生，加快术后恢复，还能在一定程度上减轻患者的经济负担[12]。
本研究还发现, 2组术后的血清炎症因子指标均呈先升后降趋势，一期缝合组术后1、2 d的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平低于常规组。上述结果说明，相比T管引流，一期缝合术引起的机体组织损伤及炎症反应更轻。这是因为患者在行一期缝合后，切口愈合更快，炎症反应会随着切口的愈合而逐渐减轻，而放置T管后, T管作为异物会持续性地对胆管局部造成刺激，从而使得炎症反应加重[13]。在肝功能方面，本研究显示, 2组术后的各肝功能指标均呈先升后降趋势, 2组术后1、2 d的ALT、AST、TBIL水平接近。上述提示手术操作可对患者的肝功能造成暂时性的损伤，但一期缝合术和T管引流对肝功能的影响程度接近。既往研究[14]认为，胆总管扩张到1.2 cm以上行胆总管一期吻合的胆总管狭窄概率非常低，有较高安全性。本研究选择胆总管扩张到0.8 cm以上的老年肝外胆管结石患者，行胆总管一期吻合。本研究结果显示，患者术后3个月内的胆总管狭窄率仅为1.14%, 表明对无明显炎症感染、胆总管扩张到0.8 cm以上的老年肝外胆管结石患者行胆总管一期吻合安全性仍较高。
综上所述，对于无明显炎症感染、胆总管扩张到0.8 cm以上的老年肝外胆管结石患者，行腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的疗效确切，且有助于缩短患者手术时间，减轻手术炎症反应，降低术后并发症发生率，应用效果较好，且安全性高。但需要注意的是，对于不满足一期缝合术适应证的肝外胆管结石患者, T管引流术仍是最理想的选择。
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表 1 泌尿系畸形患儿泌尿道彩超检查结果
泌尿道畸形 n 比率/% 左肾积水 32 27.83 左肾积水伴左输尿管扩张 31 26.96 右肾集合系统分离 16 13.91 双肾积水 4 3.48 双肾积水伴输尿管扩张 9 7.83 右肾积水 3 2.61 右肾积水伴右输尿管扩张 6 5.22 左肾盂扩张伴输尿管重复畸形 1 0.86 左侧重复肾 2 1.74 右侧巨输尿管 4 3.48 后尿道瓣膜 3 2.61 右肾发育不良 2 1.74 右肾盂输尿管梗阻 1 0.86 多囊肾 1 0.86 
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表 2 3组UTI彩超检查合并泌尿系发育异常患儿情况[n(%)]
组别 合并泌尿系发育异常 无泌尿系发育异常 婴儿组(n=186) 61(32.80) 125(67.20) 幼儿组(n=110) 24(21.82)* 86(78.18) 儿童组(n=172) 30(17.44)* 142(82.56) 与婴儿组比较, * P＜0.05。
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表 3 468例UTI患儿病原菌阳性检出情况
病原菌 n 比率/% 革兰阴性菌 71 67.62 大肠埃希菌 47 44.76 肺炎克雷伯菌 9 8.57 铜绿假单胞菌 7 6.67 奇异变形杆菌 1 0.95 嗜麦芽窄食单胞菌 3 2.86 棒状杆菌 2 1.90 产气肠杆菌 2 1.90 革兰阳性球菌 31 29.52 屎肠球菌 21 20.00 粪肠球菌 9 8.57 棉子糖肠球菌 1 0.95 真菌 3 2.86 白假丝酵母菌 3 2.86
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