Application of fine nursing intervention in puerpera after cesarean section
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摘要:目的 探讨精细化护理干预在剖宫产产妇中的应用效果。方法 将90例行剖宫产手术的患者随机分为对照组和实验组，每组45例。对照组采用常规护理干预，实验组采用精细化护理干预。比较2组术后不同时期疼痛评分、胃肠功能恢复及乳房泌乳情况和护理满意率。结果 2组患者术后24、48 h疼痛评分均低于术后30 min，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组患者术后48 h疼痛评分均低于术后24 h，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组患者术后24、48 h疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组肠鸣音、排气、排便恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组泌乳始动时间、乳房胀痛发生率均低于对照组，48 h内泌乳充足率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组护理满意率为97.78%，高于对照组的86.67%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 精细护理干预措施可更有效缓解剖宫产患者术后疼痛，促进胃肠功能功能恢复及产后泌乳，提高患者满意度。Abstract:Objective To explore the application effect of fine nursing intervention in puerpera after cesarean section.Methods Ninety patients undergoing cesarean section were randomly divided into control group and experimental group, with 45 cases in each group. The control group used routine nursing intervention, and the experimental group used fine nursing intervention. The pain score at different postoperative periods, recovery of bowel function and breast lactation as well as nursing satisfaction rate were compared between the two groups.Results The pain scores of both groups after surgery at 24 and 48 h were significantly lower than those of 30 min (P < 0.05). The pain score at 48 h after surgery in both groups was significantly lower than that at 24 h after surgery (P < 0.05). The pain scores of the experimental group at 24 and 48 h after surgery were significantly lower than those of the control group (P < 0.05). The recovery time of bowel sound, exhaust and defecation in the experimental group were significantly shorter than those in the control group (P < 0.05). The initiation time of lactation and the incidence of breast tenderness in the experimental group were significantly lower than those in the control group, and the lactation sufficient rate within 48 h was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The nursing satisfaction rate of the experimental group was 97.78%, which was significantly higher than 86.67% of the control group (P < 0.05).Conclusion Fine nursing interventions can more effectively relieve postoperative pain in patients with cesarean section, promote gastrointestinal functional recovery and postpartum lactation, and improve patient satisfaction.
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当产妇无法正常从阴道分娩，比如出现骨盆狭窄、胎儿宫内窘迫或者是羊水减少等情况时，通常需要行剖宫产手术。剖宫产手术作为一种有效快速、相对安全的手术方式，能够解决顺产时难产等问题，保障母婴的生命安全[1]。但由于剖宫产手术创伤，会引起产妇术后疼痛不适，应激反应，导致产妇体内血清催乳素分泌减少，降低泌乳量，进而影响乳房泌乳功能。此外，手术还间接影响产妇肠道功能，不利于产妇术后恢复[2-3]。因此，如何降低剖宫产妇术后疼痛、促进其术后肠道功能以及乳房泌乳功能的恢复是护理工作的重点[4]。本研究对剖宫产手术产妇开展了精细化护理干预，取得了良好的成效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年9月—2020年9月行剖宫产手术产妇作研究对象。纳入标准: ①存在骨盆狭窄、头盆不称、软产道异常等剖宫产手术适应症者或产妇强烈要求行剖宫产手术进行分娩; ②患者无心、脑、肝、肾等关键器官的危急病症; ③患者临床资料完整且自愿签署知情同意书; ④既往无剖宫产手术史患者。排除标准: ①存在全身感染性疾病、凝血功能障碍者; ②合并妊娠期高血压、妊娠期消化系统疾病等妊娠并发症者; ③合并恶性肿瘤者; ④存在精神疾病患者; ⑤产妇资料不完整或不愿配合者。
本研究最终纳入90例患者，采取随机对照方法分为对照组与实验组，每组45例。实验组年龄24~38岁，体质量54~73 kg, 孕周37~40周; 对照组年龄23~39岁，体质量55~73 kg, 孕周37~41周。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。
表 1 2组基线资料比较(x±s)[n(%)]组别 平均体质量/kg 平均年龄/岁 平均孕周/周 生产类型 初产 经产 实验组(n=45) 63.31±5.24 30.15±2.37 38.33±0.96 28(62.22) 17(37.78) 对照组(n=45) 65.35±5.33 30.31±2.10 38.42±0.91 30(66.67) 15(33.33) 1.2 方法
对照组: 采用常规护理干预，包括病情观察、术前健康教育、术后健康指导等。①加强护理人员的专业知识培训，学习产妇手术感染、疼痛管理、康复训练等相关知识，提高其综合素质水平。②术后加强对患者的观察，了解其乳房泌乳功能，给予乳房护理指导。督促患者早期下床活动，术后6 h指导患者少量饮用温水，以促进患者肠蠕动。③观察并记录患者手术切口恢复情况，及时更换伤口敷料; 对患者进行饮食指导以及母乳喂养等相关知识的宣教。
实验组: 在对照组基础上，采取精细护理措施进行护理干预，具体如下。①体位及活动的精细化护理: 协助产妇术后2 h活动双下肢，血压平稳后指导产妇在床上进行翻身、屈膝等动作，每30 min进行1次腿部运动，产妇可保持侧卧位或者半卧位姿势，身体和床保持20~30 °, 尽量减轻产妇身体移动对于手术切口产生震动以及牵拉的影响，鼓励产妇进行适宜的床上活动。拔尿管后，鼓励产妇下床自行排尿，术后24 h下床室内活动，每日2~3次, 15~20 min/次。术后48 h室外活动。②促进子宫复旧的精细化护理: 护理人员在产妇术后6 h给予腹部按摩, 3次/d, 5~10 min/次，以促进子宫复旧及肠功能的恢复。具体方法为给予产妇平卧位，护理人员洗净双手，在掌心倒少量润肤油，双手分别从右下腹、右上腹、左上腹及左下腹的对产妇进行适宜力度的滑动，按照顺时针的方向划圈，注意避开产妇切口部位，按摩力度先轻后重，以产妇能耐受的力度为宜。③促进母乳喂养的精细化护理: 术后产妇和新生儿同入病房2 h后积极指导产妇开奶，使新生儿交替吸吮产妇左右两侧的乳房，每侧可吸吮30 min左右，并使新生儿和产妇进行皮肤接触，有助于促使产妇乳汁分泌。④做好精细化的乳房护理: 引导产妇及其家属进行乳房按摩: 首先，用40~45 ℃热毛巾盖住整个乳房，热敷时间为5 min, 然后一只手放在胸骨位置，沿乳房根部向乳晕做螺旋式按摩，力度以产妇舒适为宜，双手相对从乳房边缘向乳头轻轻挤压整个乳房，保持一定的压力，重复3~4次，最后一手托住乳房，另一手拇指和中指相对，重复挤压，方向为向后指向乳房中央，而不是向乳头根基部挤压。
1.3 观察指标
1.3.1 术后疼痛
采用主诉疼痛程度分级法[5]。0~3分: 患者感觉疼痛但可以忍受，疼痛不干扰正常生活与睡眠; 4~7分: 患者疼痛明显，难以忍受，要求服用药物镇痛，睡眠受到干扰; 8~10分: 患者疼痛剧烈需服药镇痛，疼痛严重干扰睡眠，患者可出现被动体位; 分别于执行护理措施前和执行后1、3 d对产妇进行疼痛评分的测定。
1.3.2 胃肠功能恢复
以肠鸣音恢复以及恢复排气、排便的时间作为胃肠功能恢复的观察指标。术后肠鸣音恢复时间记录: 手术后24 h起，每隔2 h腹部听诊1次, 3次/min为闻及肠鸣音，全面听诊腹部脐周四区(左上/左下/右下/右上), 4次/min以上作为肠鸣音恢复指标，记录肠鸣音恢复时间。肛门排气时间的记录: 手术后24 h起，记录产妇首次肛门排气时间; 首次排气时间为第1次排气时间与手术后24 h的时间差。胃肠恢复情况均由由本科室管床及责任护理进行记录，由本科室主任级别以上医师进行质量控制。
1.3.3 乳房恢复
以产妇泌乳为始动时间和48 h内泌乳量充足率以及乳房胀痛发生情况作为乳房恢复观察指标。泌乳始动时间指产后到反复自我感觉乳汁分泌且能够见到乳汁溢出的时间; 48 h内泌乳量充足的评定标准[6]: 24 h内乳量足够喂乳8次，手法挤奶乳汁呈喷射状，婴儿每次吸吮乳房15 min内即有满足感，且哺乳后婴儿安静满足，产妇在2次哺乳间有乳胀感。
1.3.4 护理满意度[7]
于术后第7天对患者进行床边随访，使用无记名方式进行评分，总分为10分。8分以上，非常满意; 4~7分，一般; 0~3分，不满意。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验; 计量资料采用(x±s)描述，行t/F检验; 组间不同时间点相关资料比较采用重复测量方差分析。P <0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组术后疼痛评分
2组患者术后24、48 h疼痛评分均低于术后30 min, 差异有统计学意义(P <0.05); 2组患者术后48 h疼痛评分均低于术后24 h, 差异有统计学意义(P <0.05)。实验组患者术后24、48 h疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。见表 2。
表 2 2组术后疼痛评分比较(x±s)分 组别 术后30 min 术后24 h 术后48 h 实验组(n=45) 4.06±1.36 2.53±1.03*△ 1.41±0.70*#△ 对照组(n=45) 4.07±1.40 3.24±1.13* 2.35±0.86*# 与术后30 min比较, * P < 0.05; 与术后24 h比较, # P < 0.05;
与对照组比较, △ P < 0.05。2.2 2组胃肠功能恢复情况
实验组肠鸣音、排气、排便恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。见表 3。
表 3 2组胃肠功能恢复情况比较(x±s)h 组别 恢复肠鸣音时间 恢复排气时间 恢复排便时间 实验组(n=45) 20.36±5.88* 23.10±4.87* 31.13±7.13* 对照组(n=45) 29.36±6.33 30.16±6.25 39.36±8.24 与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 2组乳房泌乳功能比较
实验组泌乳始动时间、乳房胀痛发生率均低于对照组, 48 h内泌乳充足率高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。见表 4。
表 4 2组乳房恢复情况比较(x±s)[n(%)]组别 产妇泌乳
始动时间/h48h内
泌乳量充足乳房胀痛 实验组(n=45) 21.52±2.21* 40(88.89)* 2(4.44)* 对照组(n=45) 25.69±1.87 31(68.89) 9(20.00) 与对照组比较, * P < 0.05。 2.4 2组护理满意率比较
实验组护理满意率为97.78%, 高于对照组的86.67%, 差异有统计学意义(P <0.05)。见表 5。
表 5 2组护理满意率比较[n(%)]组别 非常满意 满意 不满意 护理满意 实验组(n=45) 32(71.11) 12(26.67) 1(2.22) 44(97.78)* 对照组(n=45) 19(42.22) 20(44.44) 6(13.33) 39(86.67) 与对照组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
随着剖宫产手术技术日趋成熟，且近年来该手术方式安全性有很大提高，对于存在头盆不称、软产道异常、脐带绕颈等胎儿不能从阴道娩出的情况时，实行剖宫产手术可保障母婴生命安全[8-10]。随着中国高龄产妇的人数显著上升，高龄产妇属于高危妊娠，顺产时出现难产等异常情况的风险较高，经评估后会有较大部分高龄产妇接受剖宫产分娩，这也是引起剖宫产率增高的原因之一[11]。
剖宫产是一种有创手术方法，因创口较大，产妇在术后会感觉到不同程度的疼痛，术后子宫收缩时也会导致产妇疼痛; 剖宫产手术虽然不会对肠道造成损伤，但因术前禁食、手术对机体的刺激以及麻醉药物的影响等原因会使孕妇在术后出现胃肠功能减弱等情况，影响到术后正常进食，从而影响产妇术后正常泌乳，不利于早期康复[12]。临床实践[13]证实，在剖宫产术后予产妇相应的护理措施进行干预，能够有效的缓解产妇术后的疼痛，促进胃肠功能的恢复。本研究对剖宫产术后的产妇执行了精细护理措施，结果显示在执行护理措施后不同时期，2组疼痛评分均较之前有不同程度的下降，而实验组患者下降程度更为显著(P <0.05); 实验组肠鸣音、排气、排便恢复时间均明显低于对照组(P <0.05); 这表明精细护理干预对缓解产妇术后疼痛，改善胃肠功能等方面具有积极的作用，与既往研究结果一致。
精细化护理模式是一种新兴的护理干预的模式，该模式下的护理，要求以患者为中心原则，此外，护理人员还需考虑患者所处的环境、特殊心理状态、精神状态[14]。本研究对产妇采取精细化的体位护理、抚触按摩、乳房护理等措施，从而促进患者早期功能的恢复，疼痛缓解，增加产妇体内对乳素的分泌[15]。本研究显示，通过加强乳房的护理以及指导早期进行泌乳与哺乳后发现，实验组泌乳始动时间及乳房胀痛发生率均显著低于对照组，48 h内泌乳充足率显著高于对照组(P <0.05), 表明有效的乳房护理措施以及早期的哺乳指导可促进患者乳房功能的恢复，乳汁流通后可减少乳房胀痛等情况的发生; 术后7 d满意度调查显示，实验组的护理满意率显著高于对照组(P <0.05), 这可能是因为精细护理干预更贴近患者的实际需求。
综上所述，精细护理干预措施可有效缓解剖宫产产妇术后疼痛，促进其胃肠功能、产后乳房泌乳功能恢复，在贴近护患关系方面具有积极作用。
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表 1 2组基线资料比较(x±s)[n(%)]
组别 平均体质量/kg 平均年龄/岁 平均孕周/周 生产类型 初产 经产 实验组(n=45) 63.31±5.24 30.15±2.37 38.33±0.96 28(62.22) 17(37.78) 对照组(n=45) 65.35±5.33 30.31±2.10 38.42±0.91 30(66.67) 15(33.33) 
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表 2 2组术后疼痛评分比较(x±s)
分 组别 术后30 min 术后24 h 术后48 h 实验组(n=45) 4.06±1.36 2.53±1.03*△ 1.41±0.70*#△ 对照组(n=45) 4.07±1.40 3.24±1.13* 2.35±0.86*# 与术后30 min比较, * P < 0.05; 与术后24 h比较, # P < 0.05;
与对照组比较, △ P < 0.05。
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表 3 2组胃肠功能恢复情况比较(x±s)
h 组别 恢复肠鸣音时间 恢复排气时间 恢复排便时间 实验组(n=45) 20.36±5.88* 23.10±4.87* 31.13±7.13* 对照组(n=45) 29.36±6.33 30.16±6.25 39.36±8.24 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 4 2组乳房恢复情况比较(x±s)[n(%)]
组别 产妇泌乳
始动时间/h48h内
泌乳量充足乳房胀痛 实验组(n=45) 21.52±2.21* 40(88.89)* 2(4.44)* 对照组(n=45) 25.69±1.87 31(68.89) 9(20.00) 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组护理满意率比较[n(%)]
组别 非常满意 满意 不满意 护理满意 实验组(n=45) 32(71.11) 12(26.67) 1(2.22) 44(97.78)* 对照组(n=45) 19(42.22) 20(44.44) 6(13.33) 39(86.67) 与对照组比较, * P < 0.05。
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