Effect observation of Yinqi Sanhuang Jiedu Decoction combined with conventional western medicine in treatment of patients with chronic hepatitis B differentiated as syndrome of dampness and heat in liver and gallbladder
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摘要:目的 观察茵芪三黄解毒汤联合常规西医治疗慢性乙型肝炎肝胆湿热证患者的临床疗效。方法 将94例慢性乙型肝炎肝胆湿热证患者随机分为2组，每组47例。对照组采取常规西医治疗，观察组在此基础上加服茵芪三黄解毒汤。比较2组临床疗效、中医证候评分、细胞因子、肝功能指标及不良反应。结果 观察组总有效率为93.61%，高于对照组的76.59%，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后，2组主症得分、次症得分、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-4、总胆红素、谷氨酸-丙酮酸转氨酶及天门冬氨酸转氨酶水平均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗后，2组白细胞介素-2水平均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。对照组不良反应发生率为6.38%，观察组为8.51%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 茵芪三黄解毒汤联合常规西医治疗慢性乙型肝炎肝胆湿热证患者的疗效显著，可改善临床症状，其作用机制可能与缓解炎症反应、保护肝细胞有关。Abstract:Objective To observe the clinical effect of Yinqi Sanhuang Jiedu Decoction combined with conventional western medicine in treatment of patients with chronic hepatitis B differentiated as syndrome of dampness and heat in liver and gallbladder.Methods Totally 94 patients with chronic hepatitis B differentiated as syndrome of dampness and heat in liver and gallbladder were randomly divided into two groups, with 47 cases in each group. The control group was treated with conventional western medicine, and the observation group was treated with Yinqi Sanhuang Jiedu Decoction on this basis of the control group. The clinical efficacy, scores of traditional Chinese medicine (TCM) syndromes, cytokines, liver function indexes and adverse reactions were compared between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 93.61%, which was significantly higher than 76.59% of the control group (P < 0.05). After treatment, the scores of the primary and secondary syndromes, tumor necrosis factor-α, interleukin-4, total bilirubin, alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase levels in both groups decreased significantly, and these indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). After treatment, the level of interleukin-2 in bothgroups significantly increased, and the level of interleukin-2 in the observation group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The incidence of adverse reactions was 6.38% in the control group and 8.51% in the observation group, and there was no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion Yinqi Sanhuang Jiedu Decoction combined with conventional western medicine is effective in treatment of patients with chronic hepatitis B differentiated as syndrome of dampness and heat in liver and gallbladder, which can improve the clinical symptoms, and the mechanism may be related to relieving inflammatory reaction and protecting hepatocytes.
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慢性乙型肝炎(简称慢性乙肝)是指乙型肝炎病毒检测呈阳性，病程在半年以上或发病日期不明确但有乏力、恶心、腹胀、肝区疼痛等表现的慢性肝炎[1-2]。研究[3-4]报道全球有20亿人曾感染乙型肝炎病毒，其中2.4亿人为慢性乙型肝炎病毒感染者，全球每年约有65万人因慢性乙肝引起的肝功能衰竭、肝硬化及肝癌而死亡。目前，慢性乙肝主要以抗病毒治疗为主，但抗病毒疗法有着严格的适应证及禁忌证，而长期治疗出现的耐药性也可导致病情反复，甚至可引起急性肝功能衰竭而导致死亡[5]。中医学将慢性乙肝归为“胁肋痛”“黄疸”“痞满”“臌胀”“疫毒”等范畴，认为该病的病机是湿热熏蒸、蕴结于肝胆，导致脉道不通而引起胆汁外溢，辨证多属肝胆湿热证，治疗应以清利肝胆湿热为主[6]。本研究采用自拟茵芪三黄解毒汤联合常规西医治疗慢性乙肝肝胆湿热证患者，取得了满意的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年2月—2020年6月在本院接受治疗的慢性乙肝肝胆湿热证患者94例。纳入标准: ①西医诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中相关诊断标准者。②中医证候诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中肝胆湿热证的相关标准者。主症: 身目俱黄，黄色鲜明; 胁肋部仍疼痛; 脘腹胀满; 口苦咽干; 小便黄赤; 舌红苔黄腻; 次症: 食欲不振; 困倦乏力; 皮肤瘙痒; 大便秘结或稀溏。③符合西医抗病毒治疗指征者。④患者神志正常，可配合医护人员进行相关治疗。⑤患者知情同意。排除标准: ①乙型肝炎病毒感染所致重症肝炎、肝硬化、肝癌的患者; ②合并其他类型病毒感染者; ③合并其他重要脏器疾病者; ④对治疗药物过敏的患者; ⑤孕妇及哺乳期妇女。采用双色球法将患者分为2组，每组47例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 性别 年龄/岁 病程/年 体质量指数/(kg/m2) 男 女 对照组 47 28(59.57) 19(40.43) 52.09±6.17 3.18±1.02 20.07±3.11 观察组 47 25(55.56) 22(44.44) 51.74±6.09 3.21±1.07 19.19±3.52 1.2 方法
对照组参考《慢性乙型肝炎防治指南》[7]给予常规西医治疗，恩替卡韦分散片(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019, 0.5 mg/片)餐前或餐后2 h口服, 0.5 mg/次, 1次/d; 水飞蓟宾葡甲胺片(江苏中兴药业有限公司，国药准字H32026145, 50 mg/片)口服, 200 mg/次, 3次/d。观察组在对照组基础上加服茵芪三黄解毒汤颗粒(由四川新绿色药业科技发展有限公司统一配置)，早、晚各1次，开水150 mL冲服，饭后0.5 h服用。2组患者均在治疗6个月后进行疗效评价。
1.3 评价指标
比较2组临床疗效、中医证候评分、细胞因子水平、肝功能指标水平及不良反应。①疗效评价标准[7]: 患者自觉症状消失，肝功能指标恢复正常或接近正常，乙型肝炎病毒DNA复制率较基线值降低>10倍，判定为显效; 患者自觉症状明显改善，肝功能指标较治疗前明显降低，乙型肝炎病毒DNA复制率较基线值降低1~10倍，判定为有效; 症状及检测指标无改善甚至加重，判定为无效。②中医证候评分: 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]肝胆湿热证评分标准对患者进行证候评分，根据严重程度评分，主症由轻到重计0~6分，次症由轻到重计0~3分，得分越高提示病情越严重。③细胞因子、肝功能指标: 治疗前及疗程结束后抽取外周静脉血5 mL, 以日立公司生产的7180型全自动生化分析仪检测肝功能指标(总胆红素、谷氨酸-丙酮酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶)及细胞因子(肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2及白细胞介素-4)水平。④记录2组患者不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床疗效比较
观察组总有效率为93.61%, 高于对照组的76.59%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者临床疗效比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 对照组 47 15(31.91) 21(44.68) 11(23.41) 36(76.59) 观察组 47 28(59.57) 16(34.04) 3(6.39) 44(93.61)* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 2组中医证候评分比较
治疗后, 2组主症得分及次症得分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者中医证候评分比较(x±s)分 组别 n 主症 次症 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 24.66±5.19 18.29±4.17* 11.09±2.38 8.32±1.73* 观察组 47 25.04±5.25 15.03±3.74*# 10.85±2.11 6.57±1.68*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组细胞因子比较
治疗后, 2组肿瘤坏死因子-α及白细胞介素-4水平均下降，但观察组低于对照组, 2组白细胞介素-2水平均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者细胞因子比较(x±s)ng/L 组别 n 肿瘤坏死因子-α 白细胞介素-2 白细胞介素-4 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 24.04±5.11 6.96±1.33* 102.17±23.09 163.02±25.14* 92.18±10.62 54.27±9.37* 观察组 47 23.97±5.09 4.51±1.08*# 103.84±21.15 187.90±26.03*# 90.85±11.03 35.08±7.94*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组肝功能指标比较
治疗后, 2组总胆红素、谷氨酸-丙酮酸转氨酶及天门冬氨酸转氨酶水平均较治疗前下降，但观察组下降幅度更大，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组肝功能指标比较(x±s)组别 n 总胆红素/(μmol/L) 谷氨酸-丙酮酸转氨酶/(U/L) 天门冬氨酸转氨酶/(U/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 57.09±11.28 31.65±7.29* 129.74±31.08 72.15±14.80* 92.85±9.43 68.55±7.92* 观察组 47 56.84±10.83 25.91±6.88*# 133.57±30.64 50.06±9.72*# 90.62±9.17 51.03±6.91*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 2组不良反应比较
治疗期间，对照组发生不良反应3例(6.38%), 包括心悸1例，头晕1例，血压轻度升高1例; 观察组发生不良反应4例(8.51%), 包括恶心、呕吐2例，心悸1例，皮疹1例。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，但不同地区乙型肝炎病毒感染的流行强度有较大差异，据研究[9-10]报道非洲与西太平洋地区的病毒感染者约占68%, 全世界每年约88.7万人因乙型肝炎病毒感染相关疾病而死亡[11]。恩替卡韦可通过与乙型肝炎病毒多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争而抑制乙型肝炎病毒多聚酶的活性，发挥抗病毒的作用; 水飞蓟宾葡甲胺可增强肝细胞微粒体酶活性，增强肝的解毒作用，还可减轻各种肝脏毒物所引起的肝细胞膜损伤[12-13]。上述药物对于慢性乙肝虽有一定疗效，但容易产生耐药或停药后病毒学复发，因此需要制订有效率更高的治疗方案。
慢性乙肝肝胆湿热证患者以身目俱黄及小便黄赤为主要表现，该病的病机主要与外感湿热疫毒、邪伏于肝有关[14]。治疗该病时，除采取清利肝胆湿热外，还需辅以解毒化瘀之法。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，中医证候评分低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。茵芪三黄解毒汤组方中的茵陈、黄芪共为君药，茵陈味苦、辛，性微寒，具有清利肝胆经湿热之邪的作用，可使湿热之邪由小便而出，同时茵陈得初春少阳生发之气，与肝同气相求，还可疏肝解郁[15]; 黄芪味甘，性微温，为补药之长，与茵陈配伍一攻一守，扶正与祛邪兼顾，可有效针对慢性乙肝患者正虚邪恋的特点而发挥疗效[16]; 黄芩、黄连、黄柏共为臣药，性寒、味苦，分别可清利上、中、下三焦的湿热之邪，使余毒得清; 柴胡、茯苓共为佐药，柴胡可疏肝理气，与茵陈配伍可增强其疏肝解郁之功; 茯苓可健脾化湿，与黄芪配伍可增强其补肺健脾的作用; 甘草可调和诸药。上述诸药共奏清利湿热、健脾益气、解毒活血之效。茵陈三黄解毒汤联合常规西医治疗可有效针对慢性乙肝肝胆湿热证患者的病情，清利肝胆湿热、消除疫毒，可发挥协同作用而增强疗效[17]。
对于慢性乙肝患者，除抗病毒治疗、改善症状外，还要重视控制炎症反应及保护肝功能。本研究结果显示, 2组患者治疗后肿瘤坏死因子-α及白细胞介素-4水平均下降，且观察组低于对照组，白细胞介素-2水平均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05); 2组患者总胆红素、谷氨酸-丙酮酸转氨酶及天门冬氨酸转氨酶水平均较治疗前下降，且观察组下降幅度更大，分析茵芪三黄解毒汤治疗慢性乙肝肝胆湿热证的作用机制可能与控制炎症反应、改善肝功能有关。慢性乙肝患者血清谷氨酸-丙酮酸转氨酶水平较高，主要是因病毒感染导致肝细胞变性后细胞膜通透性增加，使谷氨酸-丙酮酸转氨酶由细胞内转移所致; 天门冬氨酸转氨酶升高则是因肝细胞出现严重病变甚至坏死，使肝细胞线粒体内的天门冬氨酸转氨酶释放至血清中; 血清胆红素水平升高则是因病毒感染导致肝细胞受损后不能代谢胆红素所致[18]。肿瘤坏死因子-α是一种调节细胞功能的促炎因子，其主要有淋巴细胞及单核巨噬细胞分泌，在炎症级联反应中起关键作用; 白细胞介素-2为抑炎因子，其水平升高提示机体抗炎作用增强[19]。茵芪三黄解毒汤含有羟苯基乙酮、黄芪甲苷、黄芩苷、盐酸小檗碱、盐酸巴马汀等活性物质，其中黄芩苷、盐酸小檗碱、盐酸巴马汀等成分被证实有抗炎、抗病毒的作用; 黄芪甲苷可增强机体免疫力; 羟苯基乙酮具有利胆活性[20]。2组患者不良反应发生率均较低，对症治疗后均得到控制。
综上所述，茵芪三黄解毒汤联合常规西医治疗慢性乙肝肝胆湿热证患者的疗效显著，可改善临床症状，其作用机制可能与缓解炎症反应、保护肝细胞有关。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 性别 年龄/岁 病程/年 体质量指数/(kg/m2) 男 女 对照组 47 28(59.57) 19(40.43) 52.09±6.17 3.18±1.02 20.07±3.11 观察组 47 25(55.56) 22(44.44) 51.74±6.09 3.21±1.07 19.19±3.52 
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表 2 2组患者临床疗效比较[n(%)]
组别 n 显效 有效 无效 总有效 对照组 47 15(31.91) 21(44.68) 11(23.41) 36(76.59) 观察组 47 28(59.57) 16(34.04) 3(6.39) 44(93.61)* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组患者中医证候评分比较(x±s)
分 组别 n 主症 次症 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 24.66±5.19 18.29±4.17* 11.09±2.38 8.32±1.73* 观察组 47 25.04±5.25 15.03±3.74*# 10.85±2.11 6.57±1.68*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者细胞因子比较(x±s)
ng/L 组别 n 肿瘤坏死因子-α 白细胞介素-2 白细胞介素-4 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 24.04±5.11 6.96±1.33* 102.17±23.09 163.02±25.14* 92.18±10.62 54.27±9.37* 观察组 47 23.97±5.09 4.51±1.08*# 103.84±21.15 187.90±26.03*# 90.85±11.03 35.08±7.94*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 5 2组肝功能指标比较(x±s)
组别 n 总胆红素/(μmol/L) 谷氨酸-丙酮酸转氨酶/(U/L) 天门冬氨酸转氨酶/(U/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 47 57.09±11.28 31.65±7.29* 129.74±31.08 72.15±14.80* 92.85±9.43 68.55±7.92* 观察组 47 56.84±10.83 25.91±6.88*# 133.57±30.64 50.06±9.72*# 90.62±9.17 51.03±6.91*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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