Combined diagnosis for lateral neck lymph node metastasis in differentiated thyroid carcinoma
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摘要:目的 探讨细针穿刺细胞学检查（FNA-C）联合细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（FNA-Tg）检测在诊断分化型甲状腺癌（DTC）侧颈淋巴结转移中的应用价值。方法 回顾性分析行颈部淋巴清扫术治疗的87例DTC患者的临床资料，患者术前超声检查共筛查出124枚可疑淋巴结，其中术后病理检查确诊为转移性淋巴结76枚（转移淋巴结组），非转移性淋巴结48枚（非转移淋巴结组）。所有患者均行FNA-C、FNA-Tg检查。以术后病理检查为金标准，比较FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg的诊断结果及诊断效能。结果 转移淋巴结组FNA-Tg浓度为（232.45±41.32）μg/L，高于非转移淋巴结组的（14.67±3.24）μg/L，差异有统计学意义（P < 0.05）。FNA-C联合FNA-Tg诊断的灵敏度为96.05%，准确度为94.29%，阴性预测值为93.62%，均高于FNA-C的76.32%、83.87%、71.88%，差异有统计学意义（P < 0.05）。FNA-C联合FNA-Tg诊断的灵敏度高于FNA-Tg，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 FNA-C联合FNA-Tg检查有助于提高DTC侧颈淋巴结转移诊断效能。
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关键词:
- 分化型甲状腺癌 /
- 侧颈淋巴结转移 /
- 细针穿刺细胞学检查 /
- 细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白
Abstract:Objective To study application value of fine needle aspiration cytology (FNA-C) combined with thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy (FNA-Tg) in the diagnosis of lateral neck lymph node metastasis in differentiated thyroid carcinoma (DTC).Methods The data of 87 patients with DTC undergoing lymphodissection were analyzed retrospectively. A total of 124 suspicious lymph nodes were detected by preoperative ultrasound examination, among which 76 lymph nodes were confirmed as metastatic lymph nodes (metastatic lymph nodes group) and 48 lymph nodes were confirmed as non-metastatic lymph nodes (non-metastatic lymph nodes group). All patients were examined by FNA-C and FNA-Tg in combination, and the diagnostic results and diagnostic efficacy of FNA-C, FNA-TG and FNA-C combined with FNA-TG were compared using postoperative pathological examination taking as the gold standard.Results The level of FNA-Tg in the metastatic lymph nodes group was(232.45±41.32) μg/L, which was significantly higher than (14.67±3.24) μg/L of non-metastatic lymph nodes group(P < 0.05). Diagnostic sensitivity, accuracy and negative predictive value of FNA-C combined with FNA-Tg were 96.05%, 94.29%, and 93.62%, which were significantly higher than 76.32%, 83.87%, 71.88%, respectively by FNA-C(P < 0.05). The diagnostic sensitivity of FNA-C combined with FNA-Tg was significantly higher than that by FNA-Tg (P < 0.05).Conclusion FNA-C combined with FNA-Tg helps to improve the diagnostic efficiency of DTC lateral neck lymph node metastasis. -
分化型甲状腺癌(DTC)主要采用手术治疗，术前准确评估淋巴结是否转移与手术方式的选择及预后密切相关[1]。高频超声及超声引导下的细针穿刺细胞学检查(FNA-C)是目前临床常用方法，但FNA-C假阴性率较高[2-3]。甲状腺球蛋白(Tg)是评估甲状腺体形完整性和鉴别DTC转移淋巴结的特异性肿瘤标志物, FNA-Tg可通过定量检测细针穿刺洗脱液中Tg含量诊断淋巴结转移情况，但血污染及最佳诊断阈值的不确定性限制了其在鉴别诊断DTC淋巴结转移中的应用[4-5]。本研究分析FNA-C联合FNA-Tg在诊断DTC甲状腺侧颈淋巴结转移中的应用价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年5月—2020年6月在四川省肿瘤医院行颈部淋巴清扫术治疗的DTC患者87例为研究对象，术前超声检查共筛查出可疑淋巴结124枚，其中男52例，女35例; 年龄18~72岁，平均(42.36±6.12)岁。患者均符合《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》[6]的诊断标准，且经术后病理确诊，排除恶性肿瘤淋巴结转移、服用影响甲状腺功能和诊断药物的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准。告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。
1.2 检测方法及结果判定
① 超声检查:患者取仰卧位，充分暴露颈部，采用Philip IU22和GEE6彩色超声诊断仪(探头L12-5, 频率5~12 MHz)观察颈部淋巴结大小、形态、淋巴门结构、血流特征，参照文献[7-8]判断目标淋巴结分区及转移情况。②超声引导下FNA-C:患者取仰卧位，充分暴露穿刺区。局部麻醉(1%利多卡因)后，在超声引导下采用22G细胞穿刺针(日本八光)刺入淋巴可疑区域，快速提插5次后拔出穿刺针(每个淋巴结至少穿刺3次)。固定穿刺物涂片后送细胞学检查, HE染色后由3名经验丰富细胞病理医师阅片。③ FNA-Tg检测:使用0.5 mL生理盐水反复冲洗穿刺针，制成1~1.5 mL洗脱液。离心5 min取上清液，采用电化学发光免疫分析法检测FNA-Tg含量。参照美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状癌诊治指南》[9]诊断标准:阳性为FNA-Tg>10 μg/L, 或FNA-Tg为1~10 μg/L, 且FNA-Tg或血清Tg>1。阴性为FNA-Tg < 1 μg/L, 或FNA-Tg 1~10 μg/L, 且FNA-Tg或血清Tg < 1。
1.3 观察指标
以术后病理学检查为金标准，分析FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断结果及诊断效能。灵敏度=真阳性/(真阳性联合假阴性)×100%;特异度=真阴性/(假阳性联合真阴性)×100%;准确度=(真阳性联合真阴性)/(真阳性联合假阳性联合真阴性联合假阴性)×100%;阳性预测值=真阳性/(真阳性联合假阳性)×100%;阴性预测值=真阴性/(假阴性联合真阴性)×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件分析数据, FNA-Tg等计量资料采用(x±s)表示，行t检验; FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断效能等计数资料采用[n(%)]表示, 3种方法比较采用秩和检验，两两比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 术后病理结果
87例DTC患者中，术前超声检查共发现可疑淋巴结124枚，分别有12枚、64枚、48枚位于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区。均经术后病理检查确诊，其中转移性淋巴结76枚(转移淋巴结组)，非转移性淋巴结48枚(非转移淋巴结组)。
2.2 诊断结果
FNA-C检出转移淋巴结58枚，未转移淋巴结46枚，漏诊18枚，误诊2枚。转移淋巴结组中FNA-Tg浓度为(232.45±41.32) μg/L, 非转移淋巴结组中FNA-Tg浓度为(14.67±3.24) μg/L。转移淋巴结组FNA-Tg浓度高于非转移组，差异有统计学意义(t=36.391, P < 0.05)。FNA-Tg检出转移淋巴结66枚，未转移淋巴结44枚，漏诊10枚，误诊4枚。FNA-C联合FNA-Tg检出转移淋巴结73枚，未转移淋巴结44枚，漏诊3枚，误诊4枚。见表 1。
表 1 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断结果比较枚 病理结果 FNA-C FNA-Tg FNA-C联合FNA-Tg 阳性 阴性 合计 阳性 阴性 合计 阳性 阴性 合计 转移 58 18 76 66 10 76 73 3 76 未转移 2 46 48 4 44 48 4 44 48 合计 60 64 124 70 54 124 77 47 124 2.3 诊断效能
FNA-C与FNA-Tg诊断灵敏度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。FNA-C联合FNA-Tg诊断灵敏度高于FNA-C、FNA-Tg, 差异有统计学意义(P < 0.05); FNA-C联合FNA-Tg诊断准确度高于FNA-C, 差异有统计学意义(P < 0.05); FNA-C联合FNA-Tg诊断阴性预测值高于FNA-C, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断效能比较% 诊断方法 灵敏度 特异度 准确度 阳性预测值 阴性预测值 FNA-C 76.32* 95.83 83.87* 96.67 71.88* FNA-Tg 86.84* 91.67 88.71 94.29 81.48 FNA-C联合FNA-Tg 96.05 91.67 94.35 94.81 93.62 FNA-C:细针穿刺细胞学检查; FNA-Tg:细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白。与FNA-C联合FNA-Tg比较, *P < 0.05。 3. 讨论
DTC包括乳头状甲腺癌、滤泡状甲状腺癌，大多数DTC预后较好，但预后效果取决于术前淋巴结的准确评估及手术方案的选择[10]。高频超声可提供信息丰富的影像资料，但无法反映淋巴结内部代谢活性，且评估多凭借主观经验，诊断准确率、特异性均较低[11-12]。FNA-C是术前公认的可以直接鉴别诊断颈部淋巴结转移的方法，但对穿刺技术及标本处理有严格的要求(如取材、涂片、血液、诊断细胞数量)，同时诊断准确率依赖于细胞病理医师的个人水平与经验，灵敏度与阴性预测值均较低[13]。本研究中, FNA-C检出转移淋巴结58枚，漏诊18枚，其中涂片细胞不足漏诊9枚，囊性变7枚，轻度非典型细胞2枚，李强等[14]研究也有类似漏诊的结果。
Tg属于甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白，多由甲状腺细胞合成释放至甲状腺滤泡残腔，特异性高表达于甲状腺癌及淋巴结组织，是反映DTC治疗及预后的敏感性标志物，预防DTC复发或转移的灵敏度高达88%~97%[15]。与FNA-C比较, FNA-Tg能避免淋巴结大小与囊性结构的影响，即使是淋巴结出现液化坏死, Tg在转移淋巴结中也会特异性升高[16]。研究[17]认为, FNA-Tg易受穿刺过程中甲状腺组织挤压或血液污染导致逃逸现象，因此需要确定FNA-Tg最佳诊断阈值。研究[18]认为, Tg位于细胞内，转移淋巴结组织中Tg能抵消甲状腺球蛋白抗体免疫反应的影响。本研究中，以FNA-Tg、FNA-Tg/血清Tg为诊断依据，结果表明, FNA-Tg灵敏度、准确度、阴性预测值均略高于FNA-C, 但FNA-Tg漏诊转移淋巴结10枚[19]。
FNA-C联合FNA-Tg能够使主观与经验判断、客观量化指标形成互补，同时FNA-Tg检测也不会增加患者二次伤害，特别是在较小淋巴结、囊性病变、肿瘤细胞局部浸润鉴别诊断中具有优势[20]。本研究中, FNA-C联合FNA-Tg诊断DTC转移淋巴结特异度、阳性预测值与FNA-C、FNA-Tg比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但灵敏度、准确度、阴性预测值均高于FNA-C、FNA-Tg, 与AL-HILLI等[21]、纪丽丽等[22]文献报道基本相似。李强等[14]研究认为，虽然FNA-C联合FNA-Tg诊断尽管能够提高诊断效能，但FNA-C联合FNA-Tg的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与FNA-Tg比较，差异无统计学意义(P>0.05), 这与本研究结果不同，可能与样本对象有关，但同时也说明FNA-Tg诊断效能略优于FNA-C，特别是对淋巴结较小、局部浸润性肿瘤细胞的诊断。
综上所述, FNA-C联合FNA-Tg能够提高DTC转移淋巴结诊断灵敏度、准确度、阴性预测值，可为临床制订DTC最佳治疗方案提供参考。本研究为单中心回顾性分析，对FNA-Tg最佳诊断阈值未设定，也未分析FNA-C、FNA-Tg诊断方法可能造成的误差，需要后续开展多中心、大样本、前瞻性研究进一步进行探讨。
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表 1 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断结果比较
枚 病理结果 FNA-C FNA-Tg FNA-C联合FNA-Tg 阳性 阴性 合计 阳性 阴性 合计 阳性 阴性 合计 转移 58 18 76 66 10 76 73 3 76 未转移 2 46 48 4 44 48 4 44 48 合计 60 64 124 70 54 124 77 47 124 
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表 2 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断效能比较
% 诊断方法 灵敏度 特异度 准确度 阳性预测值 阴性预测值 FNA-C 76.32* 95.83 83.87* 96.67 71.88* FNA-Tg 86.84* 91.67 88.71 94.29 81.48 FNA-C联合FNA-Tg 96.05 91.67 94.35 94.81 93.62 FNA-C:细针穿刺细胞学检查; FNA-Tg:细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白。与FNA-C联合FNA-Tg比较, *P < 0.05。
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