Nursing for patients with liver cancer based on concept of fast track surgery
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摘要:目的 分析基于快速康复外科（FTS）理念的护理模式在肝癌切除术中的应用价值。方法 将108例肝癌切除术患者随机分为对照组和观察组，每组54例。对照组接受常规干预，观察组接受基于FTS理念的护理干预模式。观察2组术中及术后情况、并发症发生情况、护理满意度。比较2组术前、术后3 d的血清学指标。结果 2组术中输血量、出血量、肝门阻断时间及手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组肛门排气时间、术后下床活动时间、排便时间、腹腔引流管拔除时间、进食时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后3 d，2组血清前蛋白水平较术前升高，且观察组高于对照组，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、C反应蛋白水平较术前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。观察组肝功能损害发生率为18.52%，低于对照组的37.04%，差异有统计学意义（P < 0.05）。出院时，观察组总满意度为96.30%，高于对照组的74.07%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 基于FTS理念的护理干预模式可促进肝癌切除术患者ALT恢复正常，控制机体炎症反应，降低肝功能损害发生风险，缩短患者术后康复进程，提高护理满意度。Abstract:Objective To analyze the application value of nursing model in the treatment of patients with hepatic carcinectomy based on concept of fast track surgery (FTS).Methods A total of 108 patients with hepatic carcinectomy were randomly divided into control group (n=54) and observation group (n=54). The control group was given routine intervention, and the observation group was given nursing intervention model based on FTS concept. The intraoperative and postoperative conditions, complications and nursing satisfaction degree of the two groups were observed. The serological indexes before operation and 3 days after operation were compared between the two groups.Results There were no significant differences in the amount of intraoperative blood transfusion, blood loss, block time of porta hepatis and operation time between the two groups (P>0.05). The time to anal exhaustion, postoperative time to bed-off activity, time to defecation, extubation time of abdominal drainage, time to meal and hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group (P < 0.05). Three days after operation, the level of serum pre-albumin increased significantly in both groups, and the level of serum pre-albumin in the observation group was significantly higher than the control group, while the levels of serum alanine aminotransferase (ALT) and C reactive protein decreased significantly in both groups, and the levels of ALT and C reactive protein were significantly lower than the control group (P < 0.05). The incidence of liver function damage in the observation group was 18.52%, which was significantly lower than 37.04% in the control group (P < 0.05). At discharge, the total satisfaction degree of the observation group was 96.30%, which was higher than 74.07% of the control group (P < 0.05).Conclusion Nursing intervention model based on FTS concept can promote ALT recovery in patients with hepatic carcinectomy, control the body inflammatory reactions, reduce the risk of liver function damage, shorten the recovery process after operation, and increase nursing satisfaction degree.
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Keywords:
- hepatic carcinectomy /
- fast track surgery /
- nursing /
- complications /
- satisfaction degree
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乳腺癌侵袭性强、转移率较高、预后较差, 一般方法难以治疗。常用的治疗方法包括手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等，所以寻找抗肿瘤药物的靶点和生物标志物仍然至关重要[1]。α1, 6-岩藻糖基转移酶由岩藻糖基转移酶8(FUT8)基因编码, FUT8可以将岩藻糖基转移到N-糖链上天冬酰胺连接的N-乙酰氨基葡萄糖残基的第6位，参与糖蛋白中N-连接的低聚糖的生物合成[2]。FUT8也与疾病密切相关, FUT8与乳腺癌的不良预后密切关联，具体原因仍有待探究[3]。
1. 材料与方法
1.1 TIMER平台和Oncomine平台分析FUT8在各类肿瘤中的表达情况
肿瘤免疫分析数据库(TIMER, https://cistrome.shinyapps.io/timer; TIMER2.0, http://timer.comp-genomics.org和Oncomine( https://www.oncomine.org
1.2 Kaplan-Meier Plotter平台分析生存情况
Kaplan-Meier Plotter( http://kmplot. com/analysis/
1.3 TIMER平台分析免疫细胞浸润情况
依托TIMER的Gene模块分析FUT8与乳腺癌各个分型中B细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞和DC细胞浸润的关系，并根据Cor值评价其相关性; 依托TIMER2.0平台的Immune Gene模块分析FUT8与Treg细胞和NK细胞浸润的关系，并根据Rho值来评价相关性。Cor或Rho值的绝对值> 0且P < 0.05被视为有相关性且差异有统计学意义。
1.4 FUT8与其他因子的相关性分析
利用TIMER2.0和bc-GenExMiner( http://bcgenex.ico.unicancer.fr/
1.5 免疫组织化学验证
取内蒙古医科大学附属医院2018—2020年就诊的经病理确诊的乳腺癌和腺病(良性对照)石蜡切片共40例进行FUT8的免疫组织化学染色，FUT8兔单克隆抗体购于英国Abcam公司(货号ab191571, 工作浓度1∶500); EDTA修复液(货号MVS-0099)、动物非免疫血清(货号SP KIT-B3)、即用型免疫组化试剂盒(货号KIT-9921)、DAB显色试剂盒(货号DAB-0031)均购于福建迈新公司。实验步骤按照各试剂说明书操作，并以扁桃体组织染色作为阳性对照, PBS替代一抗作为阴性对照。癌细胞和乳腺细胞胞质棕黄色染色且染色细胞数 > 10%被判定为阳性。
2. 结果
2.1 FUT8在乳腺癌以及其他癌症中的表达情况
FUT8的免疫组织化学染色结果显示, FUT8大多数定位于胞质, FUT8在20例乳腺癌组织中17例为阳性，表达率为85%, 在20例腺病组织中均为阳性，表达率为100%, 见图 1。
TIMER平台和Oncomine平台显示，与正常组织相比，FUT8在乳腺癌以及多种类型癌组织在转录组水平上均有上调，差异有统计学意义(P < 0.01), 说明FUT8可能在乳腺癌中发挥一定的作用，有望成为乳腺癌的标志物之一，见图 2。
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图 2 FUT8在乳腺癌以及各类肿瘤组织的表达情况A: Oncomine平台中FUT8在各类肿瘤组织的表达; B: TIMER平台中FUT8在各类肿瘤组织的表达。**P < 0.01, ***P < 0.001。另外，在Oncomine平台以“Breast Cancer”和“Triple Negative Status”为关键词进行筛选，探讨三阴乳腺癌和非三阴乳腺癌中的FUT8表达。Farmer数据库中FUT8表达的分组依据Basal样和Luminal样乳腺癌, TCGA数据库中的表达的分组依据为是否为ERBB2/ER/PR阴性状态。FUT8的表达在三阴和非三阴乳腺癌间的差异有统计学意义(P < 0.05), 见图 3。
2.2 FUT8对于生存预后的影响
在乳腺癌的研究中，通常将总生存时间(OS)和无复发生存时间(RFS)作为评价治疗效果的指标。本研究在Kaplan-Meier Plotter平台中发现, FUT8水平的变化与乳腺癌的预后效果存在相关性，乳腺癌患者中, FUT8呈低表达的患者OS和RFS较差，说明乳腺癌患者中FUT8的低表达可能对患者的生存以及肿瘤转移有不利影响，见图 4。
同时，本研究对乳腺癌的各类临床特征进行分组并进行OS和RFS的分析，分别统计分期、淋巴结转移、TP53突变情况、ER状态、PR状态、HER2状态以及乳腺癌内在亚型中不同条件下FUT8水平的变化对于生存和预后的影响。结果显示, FUT8的高表达会根据分期、淋巴结转移、TP53状态、ER水平、HER2水平改善乳腺癌患者的生存和预后(HR < 1)。同时, TP53突变型和PR阳性患者中, FUT8的高表达是患者生存和预后的危险因素(HR > 1)。在luminal A亚型以及HER2亚型的患者中, FUT8水平对于预测预后具有较高的价值，见表 1。
表 1 FUT8在乳腺癌不同临床特征中的生存预后情况临床特征 总生存时间 无复发生存时间 n HR P n HR P 分期 1期 175 0.61(0.24~1.58) 0.300 397 1.33(0.80~2.20) 0.270 2期 443 0.65(0.42~0.99) 0.043 1 177 0.57(0.45~0.72) < 0.001 3期 586 0.71(0.53~0.96) 0.026 1 300 0.86(0.70~1.06) 0.150 淋巴结转移 阳性 452 0.56(0.40~0.80) 0.001 1 656 0.72(0.60~0.87) < 0.001 阴性 726 0.60(0.42~0.84) 0.003 2 368 0.81(0.69~0.95) 0.011 TP53突变 野生型 197 0.49(0.26~0.93) 0.026 273 0.75(0.49~1.170 0.210 突变型 130 0.57(0.27~1.21) 0.140 188 1.72(1.07~2.76) 0.024 ER状态 阳性 754 0.75(0.54~1.05) 0.098 2 633 1.15(0.98~1.34) 0.080 阴性 520 0.62(0.44~0.88) 0.007 1 190 0.78(0.32~0.98) 0.029 PR状态 阳性 156 2.15(1.02~4.53) 0.039 926 1.30(0.98~1.73) 0.072 阴性 148 0.75(0.46~1.22) 0.240 925 0.74(0.57~0.96) 0.022 HER2状态 阳性 420 0.67(0.46~0.97) 0.032 882 0.88(0.69~1.11) 0.270 阴性 1459 0.56(0.45~0.69) < 0.001 4 047 0.67(0.59~0.75) < 0.001 内在亚型 Basal亚型 404 0.69(0.45~1.06) 0.090 846 1.13(0.90~1.42) 0.290 luminal A亚型 794 0.58(0.42~0.81) 0.001 2 277 0.80(0.67~0.96) 0.014 luminal B亚型 177 1.16(0.80~1.67) 0.440 1 491 0.86(0.71~1.03) 0.100 HER2+亚型 111 0.50(0.27~0.91) 0.021 315 1.35(0.94~1.93) 0.110 2.3 FUT8与乳腺癌的免疫细胞浸润水平相关性
采用TIMER和TIMER2.0平台的免疫细胞浸润分析模块，在乳腺癌的3个内在亚型(basal亚型、HER2+亚型和luminal亚型)分别探讨了FUT8表达与各类免疫细胞(B细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞、DC细胞、Treg细胞、NK细胞)浸润水平的关系，见图 5。在basal亚型中, FUT8的水平与CD8+T细胞、Treg细胞、NK细胞和巨噬细胞的浸润呈正相关; 在HER2+亚型中, FUT8的水平与CD4+T细胞和Treg细胞的浸润呈正相关; 在luminal亚型中，除Treg细胞外, FUT8表达水平与各类免疫细胞浸润无显著相关性(P > 0.05)。
由于巨噬细胞在肿瘤进展过程中的特殊作用，本研究额外在TIMER2.0平台上分析了不同亚型乳腺癌中FUT8与各个分型巨噬细胞浸润之间的相关性，见图 6。在basal、HER2、luminal A 3个亚型中, FUT8的表达水平与M2型巨噬细胞的浸润呈正相关。
2.4 FUT8与免疫检查点以及免疫细胞标志物的相关性
本研究通过TIMER2.0和bc-GenExMiner平台分析了FUT8与一些常见的免疫检查点以及免疫细胞(B细胞、Treg细胞、DC细胞、MDSC细胞、巨噬细胞)相关标志物之间的相关性，见图 7。在乳腺癌basal亚型和HER2亚型中, FUT8的表达与大多数标志物的表达呈正相关(P < 0.05), 在luminal亚型中呈负相关(P < 0.05)或无显著相关性(P > 0.05)。
3. 讨论
乳腺癌是女性最常见肿瘤，发病率高，治疗棘手，且预后不理想。手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗等均为乳腺癌的主要治疗方法，但是对于缺少ER、PR和HER2表达的三阴乳腺癌患者，现有治疗方法不能减缓肿瘤进展，而且也不利于提高患者生活质量。乳腺癌的诊断和治疗策略逐渐成为近年来的研究热点，肿瘤分子标志物检测以及基于标志物的免疫疗法逐渐兴起，对于乳腺癌的诊断和治疗至关重要。
N-连接糖基化是内质网和高尔基体中的对新合成蛋白的修饰过程。N-连接的糖基化过程是由寡糖转移酶在内质网中启动的，在进入内质网腔的新合成的新生蛋白中，寡糖转移酶将多糖醇中的一个14糖核心多糖转移到N-X-T/S基序的天冬酰胺残基(其中N是天冬酰胺, X是除脯氨酸之外的任何氨基酸, S是丝氨酸，T是苏氨酸)。然后，在糖基化蛋白被转移到细胞膜前，其在内质网和高尔基体中修剪并进一步处理核心多糖[6]。一旦糖基化失调，蛋白质就被转运到胞浆，并迅速被降解。例如，在恶性肝病的发生和发展过程中, FUT8的活性显著升高，从而导致某些血清糖蛋白的α-1, 6-岩藻糖含量升高[7]。本研究通过生物信息学工具发现，乳腺癌和正常组织中，FUT8的表达差异有统计学意义(P < 0.05), 表明FUT8具有作为乳腺癌发生和发展的诊断基因的潜力。
研究[3]发现, FUT8可以在TGF-β诱导的上皮间质转化(EMT)过程中上调，从而增强肿瘤的侵袭和迁移能力。肿瘤的侵袭能力在一定程度上可以预示患者的预后情况，而本研究通过生物信息学工具却发现, FUT8水平的上调在大多数临床癌症类型中都有利于患者生存和预后，只对TP53的突变和PR阳性的患者不利，由于TP53与肿瘤细胞的增殖有着密切关系，推测FUT8和TP53的突变存在某种联系，有待于实验进一步验证。
肿瘤细胞和肿瘤免疫微环境(TME)之间的双向交流对正常组织稳态和肿瘤生长都是至关重要的，与肿瘤发生、进展和患者预后密切相关[8]。免疫细胞是肿瘤免疫微环境的组分之一，其中肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)是肿瘤发生和进展的重要调节因素。大量研究[9]表明, TAMs在肿瘤进展的多个方面发挥着重要作用。本研究探讨了在乳腺癌中FUT8的水平与免疫细胞的浸润关系，结果发现M2型巨噬细胞的浸润与FUT8表达水平相关，同时M2型巨噬细胞的标志物CD163的表达也与FUT8呈正相关，说明FUT8在乳腺癌中可能参与了由M2型巨噬细胞主导的免疫抑制过程。同时，本研究也发现，在乳腺癌Treg细胞的浸润也与FUT8的表达水平相关。Treg细胞对不同环境刺激的反应具有复杂调节作用，研究[10-11]表明，不同类型的肿瘤中Treg细胞的增加对患者总生存率的影响也是不同的，与上文中FUT8对于生存和预后的影响结果也有一定的吻合，具体机制有待于进一步研究。
本研究还发现，在basal亚型中，各类免疫检查点的表达水平和FUT8呈正相关，但是TIGIT的配体PVR(又称CD155)水平与FUT8呈负相关, PVR在肿瘤组织中过度表达，与肿瘤的侵袭和迁移有密切联系[12]。NK细胞是先天免疫反应的淋巴细胞，其特征是在破坏肿瘤细胞中发挥作用，其激活受到多种因素调控[13]。研究[14]表明, PVR和NK细胞表面的TIGIT结合后会抑制NK细胞的功能。basal亚型中FUT8与NK细胞浸润和NK细胞标志物水平的正相关关系也验证了这一点。
本研究通过生物信息学工具研究了FUT8在乳腺癌以及其他肿瘤中的表达情况，以及其与乳腺癌免疫细胞浸润的关系和在不同临床特征下患者的预后情况，最后利用免疫组织化学实验进行初步验证。可见乳腺癌中有FUT8的表达; 乳腺癌中FUT8水平的升高和降低可能预示着更好的预后以及更长的生存时间，而且与患者不同的临床状态有密切关系; 与T细胞、Treg细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫细胞的浸润有一定相关性，说明FUT8可能是一个评价预后和免疫细胞浸润水平的标志物。
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表 1 2组术中情况比较(x±s)
组别 n 术中输血量/U 术中出血量/mL 肝门阻断时间/min 手术时间/min 观察组 54 1.12±0.42 342.98±61.44 24.13±5.48 154.42±15.66 对照组 54 1.09±0.45 343.32±61.59 23.95±5.47 153.87±15.15 
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表 2 2组术后情况比较(x±s)
d 组别 n 肛门排气时间 术后下床活动时间 排便时间 腹腔引流管拔除时间 进食时间 住院时间 观察组 54 2.32±0.76* 1.62±0.44* 3.13±0.28* 2.13±0.48* 2.65±1.03* 7.21±1.03* 对照组 54 3.17±1.01 3.52±0.99 3.97±1.07 4.01±1.13 3.49±0.69 8.27±1.06 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组血清学指标比较(x±s)
时点 组别 n ALT/(U/L) 前蛋白/(mg/L) CRP/(mg/L) 术前 观察组 54 416.76±71.94 196.15±14.05 151.24±10.45 对照组 54 415.57±72.23 193.16±14.14 151.29±10.29 术后3 d 观察组 54 51.15±10.15*# 269.17±47.75*# 30.16±10.03*# 对照组 54 187.17±16.04* 218.18±26.26* 50.14±11.55* ALT: 丙氨酸氨基转移酶; CRP: C反应蛋白。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组并发症比较[n(%)]
组别 n 肺部、
切口感染胸腔积液 腹腔积液 肝功能损害 观察组 54 6(11.11) 2(3.70) 2(3.70) 20(37.04)* 对照组 54 4(7.41) 1(1.85) 2(3.70) 10(18.52) 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 5 2组护理满意度比较[n(%)]
组别 n 非常满意 满意 不满意 总满意 观察组 54 44(81.48) 8(14.81) 2(3.70) 52(96.30)* 对照组 54 34(62.96) 6(11.11) 14(25.93) 40(74.07) 与对照组比较, *P < 0.05。
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[1] 王昕云, 戴霞, 滕艳娟, 等. 基于快速康复外科理念的肝癌合并糖尿病患者围手术期运动-营养管理模式的探讨[J]. 广西医科大学学报, 2018, 35(11): 1597-1601. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GXYD201811037.htm [2] 桂璇, 吴晓琅, 廖珊娇. 以肝功能衰竭分级为基准的针对性护理在肝癌肝切除术后患者中的应用[J]. 中国实用护理杂志, 2020, 36(17): 1326-1330. doi: 10.3760/cma.j.cn211501-20190411-00958 [3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(2): 121-138. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGWK202002001.htm [4] 张丽敏, 李新省, 王海燕, 等. 健康信念教育对肝癌介入患者预防下肢深静脉血栓的影响[J]. 河北医药, 2017, 39(20): 3180-3182. doi: 10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.041 [5] 郑春晓, 郑亦胡, 谢少华. 快速康复外科护理模式在腹腔镜肝癌切除术围手术期的应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(6): 502-504. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GDYW201706018.htm [6] 赵当宁, 常莹, 郑明霞. 无陪护护理模式对腹腔镜肝癌切除术患者焦虑状况与治疗依从性的影响[J]. 贵州医药, 2020, 44(8): 1313-1314. doi: 10.3969/j.issn.1000-744X.2020.08.067 [7] 严京哲, 韩伟, 刘亚辉. 快速康复外科理念在腹腔镜肝切除术围手术期中的应用[J]. 癌症进展, 2017, 15(3): 338-341. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-AZJZ201703034.htm [8] BRINDLE M E, HEISS K, SCOTT M J, et al. Embracing change: the era for pediatric ERAS is here[J]. Pediatr Surg Int, 2019, 35(6): 631-634. doi: 10.1007/s00383-019-04476-3
[9] 温婧, 严文婵, 彭书崚. 加速康复外科理念下胸段硬膜外镇痛与腹横筋膜阻滞对腹腔镜肝癌根治术患者术后综合效果的影响[J]. 广东医学, 2020, 41(11): 1112-1117. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GAYX202011009.htm [10] 陈丽芬, 谢少华, 郑春晓, 等. 加速康复外科理念结合床旁平板电脑视频教育在肝癌围手术期的应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2019, 31(5): 318-320. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-GDYW201905017.htm [11] 周蓓蕾, 菁茹, 单晶, 等. 快速康复外科理念在老年肝癌切除术患者中的应用效果[J]. 症进展, 2020, 18(10): 1065-1068. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-AZJZ202010025.htm [12] 张杨, 袁清平, 彭慧. 快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期护理中的应用[J]. 实用医院临床杂志, 2017, 14(4): 156-159. doi: 10.3969/j.issn.1672-6170.2017.04.045 [13] 周兵, 金珊珊, 夏源. 快速康复外科理念在腹腔镜小肝癌治疗中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2018, 27(7): 834-839. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZPWZ201807009.htm [14] 杨丽红, 徐春艳, 张翠萍. 快速康复外科理念在肝癌患者围术期护理中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2017, 21(8): 103-105. doi: 10.7619/jcmp.201708031 [15] 钟海, 周春晖, 黄彦华, 等. 快速康复外科在肝癌肝切除术中的应用及对细胞免疫功能的影响[J]. 浙江医学, 2016, 38(1): 49-51, 59. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZJYE201601015.htm
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