Research progress on nutritional status assessment of patients with liver cirrhosis
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摘要: 营养不良为肝硬化常见并发症，并与不良预后密切相关。目前，多种方法可评估肝硬化患者的营养状态，但仍缺乏统一标准。本文从肝硬化营养不良的原因、营养风险筛查工具、常用的营养评估方法等方面综述肝硬化患者营养状态评估的研究进展，以期为准确评估肝硬化患者营养状态和指导营养干预提供理论依据。Abstract: Malnutrition is a common complication of liver cirrhosis and is closely related to poor prognosis. Currently, multiple methods can be used to evaluate the nutritional status of patients with liver cirrhosis, but there is still a lack of uniform standards. This article reviewed the research progress of nutritional status assessment in patients with liver cirrhosis from the causes of malnutrition in liver cirrhosis, nutritional risk screening tools, and commonly used nutritional assessment methods, to provide theoretical basis for accurate evaluation of nutritional status of patients with liver cirrhosis and guidance of nutritional intervention.
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Keywords:
- liver cirrhosis /
- malnutrition /
- sarcopenia /
- nutrition assessment /
- nutrition risk screening
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肾肿瘤患者常伴有血尿、肿块或其他恶性病变，严重影响其生活[1]。腹腔镜肾肿瘤切除术为肾肿瘤常规治疗方案，具有创伤小、易恢复、疼痛感轻等优点，且借助机器人辅助手术系统，经数十倍高清放大成像，不仅可实现肿瘤轻松剥离，且可规避肿瘤组织残留和划伤血管壁事件的发生，相较于单一腹腔镜技术优势更明显[2-3]。但肾部分切除术患者病情各异，受术前禁食、肠道准备及手术出血等影响，血液呈高凝状态，又因需长时间卧床休息，术后极易出现下肢静脉血栓栓塞(VTE)，严重者可诱发肺栓塞(PE)，严重威胁其生命安全，同时也增加了护理难度[4]。R.E.N.A.L肾脏测量评分系统可有效评估肾肿瘤的手术难度，现多被用于肾脏肿瘤手术患者手术风险评估。通过R.E.N.A.L肾脏测量评分系统进行分级干预，可在量化手术复杂性的基础上予以针对性干预，但目前相关研究[5-6]较少。本研究结合既往研究与临床实际情况制订分级干预措施，并采用达芬奇机器人辅助腹腔镜下行肾部分切除术，对术后患者行分级干预下肢VTE, 现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
根据样本量计算公式: n=Z2 ×[P ×(1-P)]/E2, 置信度为90%时, Z=1.64, E取0.15, 取发生率P为0.5, 计算得n≈30, 即最低样本量为30例，因此前瞻性选取2021年10月—2022年12月住院诊疗的76例肾肿瘤切除术患者为受试对象。纳入标准: ①确诊肾肿瘤，电子计算机断层扫描(CT)检查示肿瘤直径2.2~5.0 cm, 拟行腹腔镜手术者; ②具自我判断能力，同意参与本研究者; ③凝血功能正常者。排除标准: ①伴有肾肿瘤切除术禁忌证，合并血液系统疾病者; ②肿瘤部位发生远处转移者; ③凝血障碍者; ④无法正常交流者; ⑤美国麻醉师协会(ASA)分级[7]Ⅲ级以上者。
采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组38例。每组例数符合最低样本量要求。对照组男20例，女18例; 年龄45~73岁，平均(60.42±2.57)岁; ASA分级Ⅲ级者7例, Ⅱ级者17例, Ⅰ级者14例; 病程2~18个月，平均(6.89±2.14)个月。观察组男22例，女16例; 年龄43~74岁，平均(61.90±2.48)岁; ASA分级Ⅲ级者8例, Ⅱ级者15例, Ⅰ级者15例; 病程2~17个月，平均(7.03±2.30)个月。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 机器人辅助下肾部分切除术
患者行全身麻醉，检查后入手术室，健侧斜卧60°体位，保持与机器人机械臂呈90°, 于患侧平脐腹直肌旁做一约1.5 cm切口，分批次植入内镜和1、2号机械臂鞘管以及5、12 mm辅助孔，完成所有准备工作后开始手术。首先，找到肾周筋膜，再根据腰大肌位置确定输尿管、肾静脉以及背面的游离肾动脉，使瘤体充分暴露后，一并切除。而后用3-0免打结缝线缝扎止血，待创面无活动性出血后，放置胶管引领。术中，执刀医生和护士密切关注患者机体指征波动，持续低流量供氧; 注意患者体位，确保机器人有足够的操作空间，密切观察其腋下、头、腿部是否有压疮发生，可提前准备变温毯、弹力袜等，最大限度降低手术期间压疮发生率，避免下肢VTE。手术过程顺利，无机械故障或其他原因导致的转开腹。手术时间75~400 min, 平均(182.5±66.4) min; 出血量15~750 mL, 平均(172.8±240.0) mL; 输血5例; 门诊随访1、3、6个月，肾功能正常，无迟发性出血、肾衰竭等发生。
1.2.2 护理方法
对照组行常规护理。术前，根据患者情况制订适宜的护理方案，做好术前肠道准备及术中器械、麻醉和患者保温准备，密切关注患者机体指征; 术后，管床医生定点查房，询问并记录患者康复情况，对疼痛严重者予以镇痛治疗; 同时，早期给予静脉补液支持治疗，引导患者下床活动，降低术后并发症发生率; 出院后进行常规随访。
观察组行分级干预护理。术前由高年资住院医师采用R.E.N.A.L肾脏测量评分系统[8]对患者肿瘤大小、外凸率、与肾窦及集合系统关系、位于肾脏腹侧或背侧、沿肾脏纵轴位置及与肾蒂血管关系等情况进行评估，评估完成后由上级医师复审; 然后根据评估结果可分为低危组(< 7分)、中危组(7~9分)、高危组(≥10分)。具体护理措施如下: (1) 术前护理。①低危组: 评估患者依从性，积极与其沟通交流以得到患者信任、配合等; 同时指导患者进行适度活动以增强体能。②中危组: 术前对患者自理能力进行评估，并向其讲解术后早期活动的必要性。③高危组: 术前提醒患者避免突然大幅度弯腰，向患者讲解术后卧床的重要性并演示轴线翻身配合要领; 准备患者床上排便用物; 指导患者练习咳痰技巧。(2) 术后护理。①低危组: 术后平卧6~12 h, 建议并指导患者早期下地活动，同时强化主动抗凝意识; 术后13~24 h可每天下床活动2~6 h, 并结合患者自身恢复状况与患者爱好确定个体化的训练内容、强度、频率。②中危组: 术后平卧6~12 h, 6 h后可指导患者进行脚踝旋转运动、手臂运动、缓慢屈膝运动等床上活动，同时强化主动抗凝意识; 术后6~24 h取舒适卧位，避免术区压迫牵拉; 术后24 h可指导患者进行坐起练习, 48 h后即可下床活动，并结合患者自身恢复状况与患者爱好确定个体化训练内容、强度、频率，之后指导其进行“三步法”下地活动，以腹带包扎固定腰腹部。③高危组: 术后绝对卧床(卧气垫床)休息3 d, 鼓励患者深呼吸，可以做屈膝、踝泵等简单运动，同时强化主动抗凝意识; 指导患者进行轴线翻身，但需避免增加腰部和腹部压力的运动，并用腹带包扎固定腰腹部，可指导其进行“三步法”下地活动; 另需使用抗血栓压力泵。(3) 出院指导与随访护理。①低危组: 遵守医师的随访复查计划; 鼓励患者及早积极投身到社会活动中。②中危组: 遵守医师的随访复查计划; 术后1个月内避免重体力活动(如跑步、提重物等); 提倡健康生活习惯，增加适度运动。③高危组: 严格遵守医师的随访复查计划; 术后3个月内避免重体力活动(如跑步、提重物等)。
1.3 观察指标
① 并发症: 统计患者下肢肿痛、VTE及PE的发生情况。②康复指标: 排气时间、输液时间、自主活动时间、住院时间及费用开支。③凝血指标[9]: 检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FBG)和D-二聚体(D-D)。④生活质量: 以生活质量量表(QOL)[10]为准，分值总计100分。⑤护理满意度: 分为非常满意、满意、一般满意、不满意共4个等级，计算干预期间护理满意度(护理满意度=非常满意率+满意率+一般满意率)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料以(x±s)表示(符合正态分布)，行t检验; 计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验、Fisher检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者并发症发生情况比较
干预后，观察组下肢肿痛、VTE及总并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 下肢肿痛 VTE PE 合计 对照组 38 9(23.68) 11(28.95) 1(2.63) 21(55.26) 观察组 38 2(5.26)* 1(2.63)* 0 3(7.89)* VTE: 静脉血栓栓塞; PE: 肺栓塞。
与对照组比较, * P < 0.05。2.2 2组患者康复指标比较
干预后，观察组的排气时间、输液时间、自主活动时间、住院时间短于对照组，费用开支低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者康复指标比较(x±s)组别 n 排气时间/h 输液时间/d 自主活动时间/h 住院时间/d 费用开支/万元人民币 对照组 38 43.53±6.76 3.53±0.82 63.27±7.52 11.80±2.42 3.95±0.64 观察组 38 32.85±6.87* 2.64±0.69* 35.16±8.81* 8.50±2.18* 2.45±0.58* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 2组患者凝血指标比较
干预后，观察组APTT、PT短于对照组, FBG、D-D水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者凝血指标比较(x±s)组别 n APTT/s PT/s FBG/(g/L) D-D/(mg/L) 对照组 38 41.49±3.43 14.61±1.38 3.48±0.95 0.88±0.11 观察组 38 35.45±3.47* 11.59±1.40* 2.83±0.67* 0.34±0.14* APTT: 部分凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间; FBG: 纤维蛋白原; D-D: D二聚体。与对照组比较, * P < 0.05。 2.4 干预前后2组患者生活质量比较
干预后, 2组患者生活质量各指标(生理情况、心理状态、独立状态、环境、精神支持、社会关系)评分与总分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 干预前后2组患者生活质量比较(x±s)分 指标 对照组(n=38) 观察组(n=38) 干预前 干预后 干预前 干预后 生理情况 5.53±1.26 8.35±2.08* 5.50±1.37 12.45±3.11*# 心理状态 9.36±1.75 13.59±2.24* 9.48±1.83 18.48±3.75*# 独立状态 8.53±1.21 14.29±1.58* 8.62±1.40 19.33±2.47*# 环境 16.43±2.55 21.03±4.02* 16.53±2.49 25.88±4.35*# 精神支持 2.18±0.39 2.99±0.43* 2.27±0.51 5.80±0.72*# 社会关系 6.41±1.33 9.40±1.48* 6.51±1.27 14.44±2.67*# 总分 48.34±3.45 68.37±4.29* 48.50±3.83 83.72±5.68*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 2组患者护理满意度比较
观察组患者干预期间护理满意度为97.37%(37/38), 高于对照组的71.05%(27/38), 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者护理满意度比较[n(%)]组别 n 非常满意 满意 一般满意 不满意 总满意 对照组 38 16(42.11) 10(26.32) 1(2.63) 11(28.95) 27(71.05) 观察组 38 34(89.47) 2(5.26) 1(2.63) 1(2.63) 37(97.37)* 与对照组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
近年来，随着微创手术不断发展，机器人辅助下肾部分切除术已被广泛应用于肾肿瘤患者的临床治疗中，其是一种创伤小、安全、术后恢复快的新型手术疗法，操作更加精确，肾缺血时间更短; 但其作为一种创伤性的侵入操作，会对患者产生一定程度的影响，不利于其术后恢复[11-12]。因此，术前根据患者病情制订详尽的手术与干预计划、预判手术复杂度等干预措施对于提高患者手术治疗效果，促进其术后恢复意义重大。
本研究结果显示，观察组干预后下肢肿痛、VTE的发生率低于对照组, APTT、PT显著缩短, FBG、D-D水平显著降低; 相较于对照组，干预后的排气时间、输液时间、自主活动时间、住院时间均显著缩短，费用开支也降低，提示相较于常规护理，分级干预可有效降低机器人辅助下肾部分切除术患者的并发症发生率，促进其术后恢复，进而缩短住院时间，减少治疗费用。分析原因可能为观察组在分级干预中，由高年资住院医师于术前对患者肿瘤大小、外凸率、与肾窦及集合系统关系、位于肾脏腹侧或背侧、沿肾脏纵轴位置及与肾蒂血管关系等病情情况进行评估，并进行针对性术前宣教、沟通及训练方法指导，不仅有利于患者正确认知疾病、手术相关内容、术后并发症发生情况与相关注意事项等，还有利于减轻手术应激，提高患者配合度而保障手术顺利进行，进一步缩短手术时间、减少手术损伤而促进其术后恢复，与程茹等[13]研究结果类似。此外，分级干预中所有患者术后均强化主动抗凝意识，并根据其R.E.N.A.L肾脏测量评分系统进行分层后于术后予以不同训练方案，对于低危患者指导其尽早下床活动; 对于中危患者先进行床上活动再进行下床活动; 对于高危患者术后绝对卧床(卧气垫床)休息3 d后先做屈膝、踝泵等简单运动，再逐步过渡到“三步法”下地活动，同时使用抗血栓压力泵; 此外，中危、高危患者均结合其自身恢复状况与患者爱好确定个体化训练内容、强度、频率，可有效调节机体凝血功能，并促进不同病情患者肢体血液和淋巴回流，进一步降低下肢肿痛、VTE的发生率[14]。
本研究所用分级干预方法是基于R.E.N.A.L肾脏测量评分系统所制订的干预措施，先将肾部分切除术患者分为低危组、中危组、高危组，各组患者均根据病情予以不同的术前护理、术后护理、出院指导与随访护理，且每组均考虑到患者个体间的差异，提供的护理侧重点也不同。低危组为位置浅表、体积小的肿瘤，指导其术后早期下床活动; 而中危组、高危组则根据病情适当延长下床活动时间、控制活动强度等，进一步巩固手术治疗效果，提高患者术后生活质量[15-16]。同时，基于R.E.N.A.L肾脏测量评分系统制订不同的护理计划，可为患者提供规范、全面的护理服务，干预效果更佳，进而有助于提高患者满意度[17-18]。本研究还发现，观察组干预后生活质量各指标评分与总分显著高于对照组，且观察组患者干预期间护理满意度显著高于对照组，进一步说明分级干预可有效改善机器人辅助下肾部分切除术患者的生活质量，提高其护理满意度。
综上所述，对机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者行分级干预，可预防其下肢肿痛、VTE, 促进其术后恢复，进而缩短住院时间和降低治疗费用，提高患者生活质量及护理满意度。但本研究存在一定不足，本研究为单中心研究，且未对R.E.N.A.L肾脏测量评分系统的临床意义进行详细描述，此外观察指标有限，可能会导致结果存在一定偏倚。因此，为提高研究结果的可靠性，临床需扩大样本量，进行多中心研究，以进一步明确机器人辅助下肾部分切除术患者分级干预对VTE的预防成效及应用效果。
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