桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面2~3 cm以内的桡骨骨折，此处是松质骨和皮质骨的移行处，为生理性薄弱点，遭受外力后极易发生骨折^[1]。桡骨远端骨折形态复杂多样，有多种分类标准，最常用的是AO分型，A型、B型骨折治疗相对简单，C型骨折治疗较为困难，尤其是C3型骨折，若治疗不当，极易造成慢性疼痛和严重功能障碍，因此应选择最佳的治疗方法以提高疗效。桡骨远端骨折的治疗目的是恢复原有解剖形态和力学结构，对移位骨折进行有效支撑固定，促进早期活动，尽可能恢复伤前功能状态^[2]。目前，桡骨远端不稳定型骨折的治疗方法主要为手法复位石膏固定法、闭合复位外固定架固定辅助克氏针简易固定法和切开复位桡骨远端解剖锁定钢板内固定法。本研究观察并比较了这3种方法对桡骨远端不稳定型骨折的疗效，现将结果报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2014年1月—2018年12月江都市人民医院收治的81例桡骨远端不稳定型骨折患者作为研究对象，患者均为新鲜骨折，AO分型为C3型骨折，骨折时间1~72 h。其中男31例，女50例; 年龄26~84岁，平均65.20岁; 左侧23例，右侧58例; 致伤因素为跌倒47例，交通事故22例，高处坠落12例。采用随机数字表法将患者分成3组，每组27例。手法复位组男10例、女17例，年龄28~84岁，致伤因素为跌倒18例，交通事故6例，高处坠落3例; 闭合复位组男9例、女18例，年龄26~83岁，致伤因素为跌倒15例，交通事故8例，高处坠落4例; 切开复位组男12例、女15例，年龄26~80岁，致伤因素为跌倒14例，交通事故8例，高处坠落5例。3组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。该研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2   方法

患者入院后先行腕关节支具临时固定，有严重畸形者予以手法适当纠正，减轻腕部血管神经压迫，局部冰敷，并抬高患肢。所有患者行腕关节正侧位X线及CT三维重建检查，并接受全面系统的检查与全身健康状况评估，对于有基础疾病者及时请相关科室医师协助诊治，待其病情稳定后再行骨科专科治疗。

手法复位组: 采用手法复位石膏固定法治疗。臂丛神经阻滞或全身麻醉下，助手沿前臂长轴行纵向持续对抗牵引，术者以成角、反折、提按等手法恢复骨折端对位对线，纠正掌倾角和尺偏角, C臂机透视确认复位满意后以石膏托固定腕关节于旋前90°掌倾尺偏位，并确保各掌指关节和指间关节的活动度。患者术后第2天开始行手部各关节及肘关节功能锻炼; 术后1、2、4、8、12周复查腕关节正侧位X线片，测量桡骨长度、掌倾角、尺偏角; 术后2~3周换中立位石膏继续固定; 术后6~8周拆除石膏，指导腕关节功能锻炼。

闭合复位组: 采用闭合复位外固定架固定辅以克氏针简易固定法治疗。臂丛神经阻滞或全身麻醉下，患者取平卧位，患肢外展于手术台上，常规消毒铺单，使用定位器于第2掌骨中段桡背侧做2个5 mm小切口，钝性分离至骨面，注意保护伸肌腱，平行打入2枚固定螺钉，再于桡骨近端桡背侧距离骨折线约5 cm处打入第1枚固定螺钉，利用定位器于第1枚固定螺钉的近端平行打入第2枚固定螺钉，注意保护伸肌腱及桡神经浅支，4枚固定螺钉均穿透双侧骨皮质。安装支架，松开各关节，C臂机透视下手法复位，恢复骨折端对位对线及掌倾角、尺偏角，收紧固定螺母固定支架关节，腕关节固定于中立位或轻度掌倾尺偏位，调节螺栓纵向撑开恢复桡骨长度，按压复位碎骨片，中央塌陷的关节面无法闭合复位，于桡骨近端桡侧距离骨折线3 cm处斜向桡骨远端关节面中心打入导针，用6 mm空心钻头开孔，利用5 mm顶棒透视下复位关节面，复位满意后透视下经皮打入克氏针，平行于关节面固定骨折块，关节面下骨缺损处经开口植骨充填，克氏针尾部折弯置于皮外。患者术后第2天开始行手部关节和肘关节功能锻炼; 固定螺钉及克氏针每日以酒精消毒; 定期检查外固定支架，及时收紧固定螺母，防止支架松动; 术后第2天和第4、8、12周复查腕关节正侧位X线片，测量桡骨长度、掌倾角和尺偏角; 术后3~4周松开支架关节行腕关节伸屈功能锻炼; 术后4~8周视骨折愈合情况拆除外固定支架，指导腕关节功能锻炼，术后8~12周拔除克氏针。

切开复位组: 采用切开复位桡骨远端解剖锁定钢板固定法治疗。臂丛神经阻滞或全身麻醉下，患者取平卧位，患肢外展于手术台上，常规消毒铺单，于桡侧腕屈肌肌腱与桡动脉之间纵行切开，保护桡动脉，切开桡侧腕屈肌腱鞘，显露拇长屈肌及其下方的旋前方肌，剥离旋前方肌桡骨止点，显露骨折端及桡骨远端关节面，直视下复位，克氏针临时固定，放置掌侧锁定钢板, C臂机透视确认骨折端复位良好，掌倾角及尺偏角恢复良好，钢板位置正确，依次打入锁定钉固定，拔出克氏针，修复旋前方肌，冲洗缝合切口，切口内常规放置负压引流管。常规给予抗生素治疗24~48 h预防感染; 切口定期换药，术后1~2 d拔除引流管，术后2周拆线; 术后第2天行手部关节及肘关节功能锻炼，术后2~3周行腕关节主动伸屈功能锻炼，术后4周行腕关节各向运动锻炼; 术后第2天和第4、8、12周复查腕关节正侧位X线片，测量桡骨长度、掌倾角和尺偏角，术后12~18个月取出内固定物。

1.3   观察指标

① 影像学参数: 包括掌倾角、尺偏角及桡骨高度等，分别记录3组患者术前、术后和骨折愈合后影像学参数变化及丢失情况。②腕关节功能于骨折愈合后3个月采用Cooney腕关节评分标准^[3]进行评估，项目包括腕关节各向活动度、下尺桡关节疼痛、各指握力等，并按照得分情况判定临床疗效(90~100分为优, 80~89分为良, 65~79分为可, 65分以下为差)。

1.4   统计学分析

应用SPSS 18.0统计学软件分析本研究数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ²检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，满足正态分布且方差齐性者采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

本研究患者均获得随访，随访时间3~18个月，平均10个月。手法复位组发生重度移位11例，其中6例重新行手法复位石膏固定, 2例行切开复位桡骨远端解剖锁定钢板固定加植骨，3例拒绝再治疗; 闭合复位组发生第2掌骨骨折1例，浅表钉道感染3例，加强局部换药及口服抗生素后均治愈，无重度移位患者; 切开复位组发生切口深部感染1例(行内固定物取出改用外固定架固定)、重度移位2例(均行内固定物取出，直视下行外固定架固定辅以克氏针简易固定。

闭合复位组的术后再移位率低于手法复位组和切开复位组，切开复位组的术后再移位率低于手法复位组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。根据Cooney腕关节评分标准，闭合复位组、切开复位组、手法复位组的优良率分别为88.89%、77.78%、51.85%, 3组间优良率比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  1  3组患者术后再移位情况比较[n(%)]

组别	n	无移位	轻度移位	重度移位	总移位
手法复位组	27	4(14.81)	12(44.44)	11(40.74)	23(85.19)
闭合复位组	27	24(88.89)	3(11.11)	0	3(11.11)*#
切开复位组	27	20(74.07)	5(18.52)	2(7.41)	7(25.93)*
与手法复位组比较, *P < 0.05; 与切开复位组比较, #P < 0.05。

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表  2  3组患者疗效比较[n(%)]

组别	n	优	良	中	差	总优良
手法复位组	27	6(22.22)	8(29.63)	8(29.63)	5(18.52)	14(51.85)
闭合复位组	27	18(66.67)	6(22.22)	2(7.41)	1(3.70)	24(88.89)*#
切开复位组	27	10(37.04)	11(40.74)	4(14.81)	2(7.41)	21(77.78)*
与手法复位组比较, *P < 0.05; 与切开复位组比较, #P < 0.05。

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3.   讨论

随着社会人口老龄化程度的加剧，近年来桡骨远端骨折的发生率逐年上升。桡骨远端骨折的传统治疗方案是手法复位夹板或石膏托外固定，疗效基本满意，但对于涉及关节面的粉碎性不稳定型骨折和严重骨质疏松患者来说，单纯手法复位很难做到关节面及骨折端的精准复位，即使复位成功，因骨折端不稳，石膏托很难有效维持固定，容易再移位，畸形愈合后可导致严重的腕关节功能障碍甚至功能丧失^[4-5]。近年来大量研究^[6-7]发现，桡骨远端骨折愈合后残留畸形的严重程度与腕关节功能密切相关，良好的复位和坚强的固定是腕关节功能恢复的关键，对不稳定型骨折应积极考虑手术治疗，手术方法通常选用切开复位钢板固定和闭合复位外固定架固定辅以克氏针简易固定。

切开复位可直视下精准复位，锁定钢板利用锁定钉的锁定作用使骨折块与钢板成为一体，可提升骨折端稳定性，但切开复位对局部软组织要求高，术中剥离较多的软组织和关节囊，出血多，创伤大，手术时间长，切口感染风险大，愈合后局部疤痕组织多易致关节僵硬，预后往往不太理想。不稳定型骨折复位并不困难，关键在于持续有效地维持固定^[8], 如骨折端粉碎程度严重，锁定钉不能有效把持骨折块，就不能维持骨折端稳定，容易导致手术失败，且需要行二次手术，疗程长，费用高。

外固定支架具有独特优点: ①单纯依靠牵引之后的外固定支架固定可能无效，因牵引可能只牵拉了韧带而对骨折块影响较小^[9], 加用胫骨平台骨折广泛使用的顶棒复位技术，可达到理想的复位状态; ②骨折端不做广泛切开，创伤小，软组织剥离少，对骨折端血供影响小，利于骨折愈合^[10]; ③利用关节囊及周围的韧带和肌腱的张力，可维持纵向牵引，即可有效对抗骨折端短缩趋势，维持有效恢复及桡骨长度^[11]，进而防止掌倾角及尺偏角的丢失，辅以克氏针固定可进一步提升骨折端的稳定性; ④带有活动关节，患者可在维持骨折端稳定的前提下早期进行腕关节功能锻炼，利于功能恢复; ⑤安装及拆除操作简单，术中、术后并发症少，费用低^[12]。但闭合复位外固定架固定辅以克氏针简易固定法具有一定弊端: 首先，顶棒复位技术的使用需要积累经验，刚开始操作时往往无法一次性到达塌陷区域，需多次调整甚至最终改为切开复位，本研究术者积累了一定经验，顶棒插入5 mm时透视腕关节正侧位片基本可确定顶棒进入方向，提高了效率，避免反复操作，缩短了手术时间; 其次，术中需注意固定螺钉置入需居中且平行，否则极易造成医源性骨折，术后需加强外露的克氏针及固定螺钉的钉道护理，防止感染^[13], 定期检查并收紧固定螺母，防止支架松动导致骨折端移位，且骨折端不宜过度撑开，否则易导致骨不连。刘长发等^[11]研究表明，外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折，可加快骨折愈合，促进腕关节功能恢复，且安装、拆除操作简单。

综上所述，闭合复位外固定架固定辅以克氏针简易固定法操作简单，创伤小，能持续有效地维持骨折端稳定，患者术后腕关节功能恢复良好，治疗费用低，是治疗桡骨远端不稳定型骨折的理想方案，疗效明显优于手法复位石膏固定法和切开复位桡骨远端解剖锁定钢板固定法。