Effect of intrauterine balloon placement combined with ultrasonic removal of intrauterine foreign body in patients with scar pregnancy
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摘要:目的 探讨宫腔球囊放置术联合超声下宫腔异物取出术在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）中的应用效果。方法 选取CSP患者80例，根据治疗方案的不同分为实验组42例和对照组38例，对照组采取超声下经宫腔镜宫腔异物取出术治疗，实验组在对照组方法基础上联合宫腔球囊放置术。比较2组的出血情况、疗效以及并发症发生情况。结果 实验组术中出血量、术后24h内出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组的住院时间、术后β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组的手术相关宫腔残留率、二次清宫率差异无统计学意义（P>0.05）；实验组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 宫腔球囊放置术联合超声下宫腔异物取出术治疗CSP安全且有效。Abstract:Objective To explore the effect of intrauterine balloon placement combined with ultrasonic removal of intrauterine foreign body in patients with cesarean scar pregnancy (CSP).Methods Totally 80 CSP patients were selected and divided into experimental group (n=42) and control group (n=38) according to therapeutic plan. The control group was treated with ultrasonic removal of intrauterine foreign body by hysteroscopy, and the experimental group was treated with intrauterine balloon placement on the basis of the control group. Vaginal bleeding, curative effect and complications were compared between the two groups.Results The amount of intraoperative blood loss and the bleeding within 24 hours after operation in the experimental group were significantly less than those in the control group (P < 0.05). The hospitalization time, recovery time of β-HCG to normal level after operation and menstruation recovery time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in operation-related residual rate of uterine cavity and the second curettage rate between two groups (P>0.05). The incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05).Conclusion Intrauterine balloon placement combined with ultrasonic removal of intrauterine foreign body is effective and safe in the treatment of patients with CSP.
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Keywords:
- intrauterine balloon placement /
- cesarean section /
- scar pregnancy /
- blood loss /
- safety
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乳腺结节多为良性结节，其原因尚不明确，可能与感染、损伤、内分泌失调、激素水平紊乱等因素有关[1]。一般情况下，乳腺结节轮廓清晰，活动性良好，与皮肤无粘连，患者主要以乳房胀痛为临床表现，部分生长较大的乳腺结节恶性病变风险较高，是乳腺癌的重要危险因素之一[2]。微波消融作为一种微创治疗手段，广泛应用于肝、甲状腺及乳腺结节的治疗中，而微波消融后准确检测消融是否彻底、评估预测治疗效果对进一步制订补充治疗及预防复发干预措施具有指导意义[3-4]。超声造影通过显示病灶微循环及灌注特征来反映局部组织血管形成及分布，在微波消融治疗肝肿瘤、甲状腺肿块等疾病的效果评价中具有重要的价值[5-6]。本研究探讨超声造影参数及临床特征预测乳腺结节微波消融后疗效的价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年4月—2020年4月本院收治的80例行微波消融治疗的乳腺结节女性患者的临床资料，年龄22~54岁，平均(35.73±9.68)岁; 体质量指数21.42~26.81 kg/m2, 平均(23.34±1.41) kg/m2; 结节最大径为0.8~3.8 cm, 平均(1.53±0.48) cm。本研究获本院医学伦理委员会(批号2017-02号)批准。
纳入标准: ①患者均符合乳腺良性结节临床诊断标准[7], 且经超声检查及穿刺活检病理检查等确诊; ②年龄>18岁者; ③患者均为单个乳腺结节; ④患者均具有微波消融干预适应证; ⑤治疗后获有效随访6个月者; ⑥临床资料完整者。排除标准: ①乳腺囊性结节者; ②病灶结节内存在钙化灶者; ③高度怀疑恶性病变者; ④结节位于腺体外部或病灶距胸肌筋膜及皮肤 < 5 mm者; ⑤合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变者; ⑥合并凝血功能异常者; ⑦伴活动性感染者; ⑧妊娠、哺乳期妇女。
1.2 方法
治疗前先经常规超声检查明确结节大小、位置、内部血流情况及内部回声特征，确定合适的进针点及针道。患者取仰卧位，充分暴露胸部，采用实时灰阶造影模式，对乳腺结节最大切面行实时造影成像，经肘正中静脉注射造影剂后冲洗，动态观察乳腺结节超声造影连续动态图像，确定消融范围。超声引导下行微波消融。术毕15 min后行超声造影检查，评价消融效果。妥善保存超声造影动态图像，由2位经验丰富的超声科医师共同分析图像。绘制时间-强度曲线，调整感兴趣区域，得到相应定量参数，包括达峰时间(TTP)、平均渡越时间(MTT)、峰值强度(PI)，重复选取感兴趣区3次，分别测量上述数值，取平均值记录。
1.3 观察指标
治疗后随访6个月，嘱患者治疗后6个月入院复查，计算乳腺结节缩小率。结节缩小率[8]=(治疗前的结节体积-末次检查时结节体积)/治疗前结节体积×100%, 以微波消融治疗6个月后乳腺结节缩小率≥50%为治疗有效，并据此将80例患者分为观察组(乳腺结节的体积缩小≥50%)65例和对照组(乳腺结节的体积缩小 < 50%)15例。比较2组患者一般资料，包括年龄、体质量指数、病理诊断、结节最大径、妊娠次数、流产次数、初潮年龄、是否伴有糖尿病、高血压及相关超声造影参数TTP、MTT、PI等，并统计实验室指标。实验室指标采用日本Olympus公司生产的AU5400型全自动生化分析仪及配套试剂盒进行检测，包括血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平; 应用超速离心结合法检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司; 采用化学发光免疫法检测血清促黄体素(LH)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)水平，试剂盒购自上海纪宁生物科技有限公司。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较行t检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验; 单因素分析采用χ2检验，并采用多因素Logistic回归分析法分析乳腺结节微波消融疗效的独立影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 影响乳腺结节微波消融疗效的单因素分析
单因素分析结果显示，观察组TTP高于对照组(P < 0.05)，体质量指数、E2、PI低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05); 2组年龄、结节最大径、妊娠次数等差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 影响乳腺结节微波消融疗效的单因素分析(x±s)[n(%)]指标 观察组(n=65) 对照组(n=15) t/χ2 P 年龄/岁 35.50±9.06 35.80±9.52 0.115 0.909 体质量指数/(kg/m2) 23.21±1.26 24.06±1.37 2.317 0.023 病理诊断 乳腺腺病 16(24.62) 4(26.67) 0.122 0.941 纤维腺瘤 38(58.46) 9(60.00) 乳腺间质胶原增生 11(16.92) 2(13.33) 结节最大径/cm 1.46±0.42 1.49±0.43 0.248 0.805 妊娠次数/次 2.76±0.48 2.81±0.50 0.361 0.719 流产次数/次 0.92±0.24 0.86±0.20 0.898 0.372 初潮年龄/岁 13.68±1.06 13.82±1.02 0.464 0.644 糖尿病 有 8(12.31) 1(6.67) 0.388 0.533 无 57(87.69) 14(93.33) 高血压 有 10(15.38) 2(13.33) 0.040 0.841 无 55(84.62) 13(86.67) HDL-C/(mmol/L) 1.13±0.06 1.11±0.07 1.177 0.243 ALT/(U/L) 56.32±9.35 55.67±9.17 0.255 0.799 AST/(U/L) 46.12±8.65 44.67±8.48 0.616 0.540 LH/(mIU/mL) 7.68±2.56 7.80±2.43 0.165 0.869 P/(ng/mL) 0.75±0.36 0.78±0.31 0.298 0.767 E2/(pg/mL) 68.45±7.46 73.08±7.69 2.155 0.034 PRL/(ng/mL) 30.51±4.13 32.06±3.86 1.325 0.189 TTP/s 25.16±6.68 18.05±5.61 3.818 <0.001 MTT/s 51.34±11.03 53.06±11.21 0.543 0.589 PI/dB 14.12±6.54 21.06±4.50 3.893 0.001 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; ALT: 丙氨酸氨基转移酶; AST: 天门冬氨酸氨基转移酶; LH: 促黄体生成素;
P: 孕酮; E2: 雌二醇; PRL: 泌乳素; TTP: 达峰时间; MTT: 平均渡越时间; PI: 峰值强度。2.2 影响乳腺结节微波消融疗效的多因素Logistic回归分析
将乳腺结节微波消融疗效作为因变量，将上述存在差异的单因素作为自变量，纳入Logistic回归分析模型，行量化赋值，见表 2。结果显示，体质量指数、E2、TTP、PI是微波消融治疗乳腺结节疗效的独立影响因素(P < 0.05), 见表 3。
表 2 量化赋值表变量 命名 量化赋值 体质量指数 X1 ≤23.64 kg/m2=0,
>23.64 kg/m2=1E2 X2 ≤70.76 pg/mL=0,
>70.76 pg/mL=1TTP X3 ≥21.61 s=0, < 21.61 s=1 PI X4 ≤17.59 dB=0,
>17.59 dB=1疗效 Y 结节缩小率≥50%=0,
结节缩小率 < 50%=1E2: 雌二醇; TTP: 达峰时间; PI: 峰值强度。 表 3 影响乳腺结节微波消融疗效的多因素Logistic回归分析变量 β S. E. Wald P OR 95%CI 体质量指数 0.419 0.119 12.398 0.000 001 1.521 1.204~1.921 E2 0.473 0.156 9.193 0.002 1.604 1.182~2.177 TTP 0.413 0.112 13.598 0.000001 1.511 1.213~1.882 PI 0.384 0.155 6.138 0.013 1.468 1.084~1.988 E2: 雌二醇; TTP: 达峰时间; PI: 峰值强度。 3. 讨论
微波消融是一种新型微创治疗手段，具有治疗时间短、操作方便等优点，常用于肝、肾、胰腺等实质性器官肿瘤的治疗，近年来也逐渐用于乳腺结节治疗中[9]。研究[10]显示，微波消融的疗效在不同乳腺结节患者间存在一定差异，准确预测乳腺结节微波消融后疗效对进一步的干预治疗、降低结节复发率具有重要意义。超声造影显像清晰，可准确确定结节大小、位置，并可充分显示结节内血流灌注情况，已广泛应用于各器官功能的评价中[11]。
本研究结果显示，观察组TTP显著高于对照组, PI显著低于对照组，且TTP、PI是微波消融治疗乳腺结节疗效的独立影响因素，提示超声造影参数TTP、PI对预测乳腺结节微波消融后疗效具有一定价值。超声造影在显示病灶血流灌注强度上优于二维超声，常规彩色多普勒血流显像容易受血流方向、速度及血管直径影响，故对乳腺结节内小血管、低速血流不敏感。超声造影可通过造影剂形成微气泡的气-液界面，从而增强血流多普勒信号，且不受血流方向、速度及血管直径影响，有助于显示结节内所有微血管及治疗后病灶局部及周围组织血流情况[12]。因大直径微波天线对周围正常组织均有一定的破坏性，会使结节内部血管闭塞、萎缩，血流信号减少，故微波消融后，结节内部血流灌注情况在常规超声及超声造影检测下均下降，增强强度降低，超声造影参数呈显著变化。刘晓璐等[13]研究显示，超声造影在乳腺结节微波消融疗效评价中较常规二维超声具有显著优势，可直接显示结节大小、形态，且可敏感反映结节内部血流情况，通过判断是否存在充盈缺损以及充盈缺损的面积，可评估消融效果或指导临床制订后续治疗方案。TTP为造影剂开始结节灌注至到达峰值的时间，既往研究[14-15]证实了以PI和TTP组合进行微波消融疗效评价的准确性及可重复性。实时超声造影技术可无创、动态反映结节内微循环灌注，并能够为评价结节微波消融治疗效果提供客观的定量数据。
本研究显示，观察组体质量指数、E2显著低于对照组，且均为微波消融治疗乳腺结节疗效的独立影响因素，与周沁等[16]研究相似。张晖等[17]研究也显示，高脂肪饮食可增高乳腺疾病的发病率，肥胖是乳腺结节患者治疗后复发的重要危险因素。研究[18-19]显示，乳腺结节的发生与体内雌激素分泌失衡有关, PRL、E2等激素水平异常可刺激乳腺组织，影响治疗疗效。部分雌激素来源于脂肪细胞，而肥胖妇女体内存在大量脂肪细胞蓄积，造成雌激素分泌过多，促使乳腺管细胞增生而加重疾病。临床应重视高危患者，合理减脂，有效调节雌激素水平，以提高乳腺结节微波消融疗效。
综上所述，超声造影参数TTP、PI结合临床特征对预测乳腺结节微波消融后疗效具有重要的临床价值，临床应引起重视。
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表 1 2组患者出血情况比较(x±s)
mL 组别 术中出血量 术后24 h出血量 对照组(n=38) 85.36±10.93 136.27±5.92 实验组(n=42) 75.88±15.09* 75.67±5.08* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者治疗疗效比较(x±s)
组别 手术时间/min 月经恢复时间/d 血β-HCG水平恢复正常时间/d 住院时间/d 对照组(n=38) 23.70±5.39 40.66±4.98 17.45±3.77 8.76±1.77 实验组(n=42) 25.08±5.26 29.78±4.05* 11.56±3.09* 4.87±1.09* β-HCG: 人绒毛膜促性腺激素。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 3组患者瘢痕胚物残留、二次清宫情况比较[n(%)]
组别 胚物残留 二次清宫 对照组(n=38) 2(5.26) 2(5.26) 实验组(n=42) 1(2.38) 1(2.38)
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表 4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]
组别 胸闷 发热 子宫穿孔 宫腔积血 感染 合计 对照组(n=38) 4(10.53) 2(5.26) 0 1(2.63) 2(5.26) 9(23.68) 实验组(n=42) 1(2.38) 1(2.38) 0 0 0 2(4.76)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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