Clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with dexzopiclone in the treatment of type 2 diabetic patients with chronic insomnia
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摘要: 目的 观察重复经颅磁刺激(rTMS)联合右佐匹克隆治疗2型糖尿病慢性失眠者的血清学指标变化及临床疗效。 方法 选取2型糖尿病合并慢性失眠患者95例为研究对象,随机分为对照组(n=48)和研究组(n=47)。对照组在基础治疗基础上给予右佐匹克隆药物治疗,研究组在对照组基础上给予rTMS。比较2组治疗前后空腹血糖(FBG)、白细胞介素(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平及匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分。 结果 2组治疗后FBG、血浆IL-6、TNF-α较治疗前降低,且研究组降低程度更显著,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,研究组PSQI各项得分较对照组下降更明显(P<0.05)。研究组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 rTMS联合右佐匹克隆治疗糖尿病慢性失眠可明显降低患者FBG、IL-6、TNF-α水平及PSQI评分,改善睡眠质量。Abstract: Objective To observe the clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)combined with dexzopiclone in treatment of type 2 diabetic patients with chronic insomnia. Methods Ninety-five type 2 diabetes patients with chronic insomnia were selected and randomly divided into control group and study group. The control group(n=48)was treated with dexzopiclone on the basis of conventional treatment, while the study group(n=47)was additionally treated with rTMS on the basis of the control group. The levels of fasting blood glucose(FBG), interleukin-6(IL-6), tumor necrosis factor-α(TNF-α)and the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)score before and after treatment between the two groups were compared. Results The levels of FBG, IL-6 and TNF-α were significantly decreased in the two groups after treatment(P<0.05), and were significantly lower in the study group than those in the control group(P<0.05). After treatment, PSQI score of each item was significantly lower in the study group than that of the control group(P<0.05). The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion rTMS combined with dexzopiclone can significantly reduce the levels of FBG, IL-6, TNF-α and PSQI score, and improve the sleep quality of patients.
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妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)为妊娠期的常见并发症。女性妊娠期为保证胎儿神经发育需求，甲状腺激素量增加，极易并发亚临床甲减，影响妊娠结局以及婴儿健康发育[1]。临床调查[2]显示，亚临床甲减在妊娠女性中发生率逐渐上升，严重威胁母婴生命健康。当前临床主要采用药物治疗该疾病，左旋甲状腺素为常用妊娠合并亚临床甲减治疗药物，可有效改善患者症状，但需长期用药，且用药剂量大，容易并发心悸、烦躁等不良反应。中医学认为甲状腺功能减退为“水肿”“虚劳”范畴，应以右归丸用药发挥温补肾阳功效，而且中药用药治疗毒副作用轻微，临床应用广泛[3]。本研究探讨妊娠合并亚临床甲减患者应用左旋甲状腺素联合右归丸治疗的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年1—12月收治的妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症患者90例。纳入标准: 均为孕妇，且符合甲状腺功能减退症诊断标准[4]; 近期未行甲状腺素治疗、免疫抑制剂治疗; 能配合治疗顺利进行。排除标准: 存在甲组遗传病史者; 合并严重心、肝、肾功能损伤者; 孕期额外需补充碘制剂者; 存在病毒性感染者; 近期应用过激素类药物或免疫抑制剂药物者; 多囊卵巢综合征、盆腔畸形等。
按照随机数字原则分为2组。对照组40例，年龄22~42岁，平均(32.00±4.50)岁; 孕期20~33周，平均(26.40±0.60)周; 初产妇16例，经产妇24例; 体质量指数22.70~26.20 kg/m2，平均(24.00±0.50) kg/m2。观察组50例，年龄20~44岁，平均(32.20±4.40)岁; 孕期20~31周，平均(26.20±0.40)周; 初产妇20例，经产妇30例; 体质量指数22.50~26.40 kg/m2, 平均(24.00±0.60) kg/m2。2组一般资料比较无显著差异(P > 0.05)。
1.2 方法
对照组口服左旋甲状腺素(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20060619), 初始用药剂量为25 μg/d, 当血清促甲状腺激素(TSH)水平 > 8.00 mU/L, 调整用药剂量为50 μg/d, 血清TSH水平为0.35~5.00 mU/L则表示达标，持续治疗1个月。观察组在对照组用药基础上，加用右归丸(仲景宛西制药股份有限公司，国药准字Z41022170)治疗，口服用药剂量9 g, 2次/d, 7 d为1个疗程，持续治疗1个月。2组患者定期接受无创胎心监护，并进行超声复查，若发现羊水过少、胎儿窘迫等，需及时采取措施终止妊娠。
1.3 观察指标
① 比较2组患者治疗前后的甲状腺功能指标水平，包括促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)。分别于治疗前、后取孕周静脉血5 mL, 离心后取上清液进行检测。②对比2组患者治疗前后的症状积分。统计2组患者甲状腺疼痛、疲劳、易怒、记忆减退思想症状评分，根据症状无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分。③比较2组患者的同型半胱氨酸(Hcy)、超氧化物歧化酶(SOD)、25-羟基维生素-D[25-(OH)-D]水平、叶酸水平，Hcy、SOD、25-(OH)-D水平经酶联免疫法测定，叶酸经核酸放射免疫法测定。④记录2组妊娠结局。
1.4 统计学分析
计量资料用均数方差表示，比较t检验，计数资料用百分率表示，比较以χ2检验。上述数据均经SPSS 20.0工具分析。
2. 结果
2.1 2组患者血清甲状腺激素水平对比
2组患者治疗前后的FT3、FT4指标水平无显著差异(P > 0.05); 2组治疗后的TSH指标水平显著下降(P < 0.05), 观察组的TSH指标水平显著低于对照组(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组血清甲状腺激素水平对比(x±s)组别 FT3/(pmol/L) FT4/(pmol/L) TSH/(mU/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 4.65±0.64 4.82±0.56 12.40±1.46 12.56±1.54 5.35±0.70 1.96±0.22 观察组 4.68±0.56 4.80±0.52 12.20±1.52 12.70±1.38 5.18±0.64 2.50±0.30* TSH: 促甲状腺激素; FT3: 游离三碘甲状腺原氨酸; FT4: 游离四碘甲状腺原氨酸。与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者治疗前后的症状积分对比
2组治疗前的症状积分对比无显著差异(P > 0.05); 2组患者治疗后症状积分显著低于治疗前(P < 0.05), 观察组治疗后症状积分显著低于对照组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者治疗前后症状积分对比(x±s)分 组别 时点 甲状腺疼痛 疲劳 易怒 记忆力下降 对照组 治疗前 2.56±0.60 2.70±0.91 2.65±0.61 2.70±0.64 治疗后 2.10±0.55* 1.96±0.51* 2.14±0.49* 2.14±0.70* 观察组 治疗前 2.60±0.74 2.72±0.80 2.70±0.68 2.72±0.50 治疗后 1.00±0.26*# 0.96±0.11*# 1.00±0.23*# 0.90±0.10*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后Hcy、SOD、25-(OH)-D、叶酸水平比较
治疗后, 2组患者的Hcy、SOD、25-(OH)-D以及叶酸水平显著改善(P < 0.05), 且观察组治疗后变化显著优于对照组(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组治疗前后Hcy、SOD、25-(OH)-D、叶酸水平比较(x±s)组别 时点 Hcy/(μmol/L) SOD/(U/mL) 25-(OH)-D/(ng/mL) 叶酸/(ng/mL) 对照组 治疗前 19.25±2.35 132.45±16.50 28.75±3.20 9.00±1.08 治疗后 16.30±2.08* 154.18±19.45* 31.20±4.11* 11.40±1.40* 观察组 治疗前 19.82±2.15 130.62±17.20 28.10±3.64 9.14±1.15 治疗后 13.12±1.57*# 174.92±21.70*# 35.43±4.80*# 13.02±1.60*# Hcy: 同型半胱氨酸; SOD: 超氧化物歧化酶; 25-(OH)-D: 25-羟基维生素-D。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组妊娠结局对比
观察组剖宫产、早产、新生儿窒息、低出生体质量儿的发生率显著低于对照组(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组妊娠结局对比[n(%)]组别 n 剖宫产 早产 新生儿窒息 低出生体质量儿 对照组 40 21(52.50) 9(22.50) 9(22.50) 13(32.50) 观察组 50 12(24.00)* 3(6.00)* 3(6.00)* 5(10.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
当前社会大环境下，越来越多女性选择晚婚晚育，一定程度上增加妊娠合并亚临床甲减的发病率[5]。妊娠期间，雌激素分泌量增加，作用于肝脏，刺激甲状腺与球蛋白(TBG)的结合能力，增强TBG水平，并增加结核性总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血清总甲状腺素(TT4)分泌量，导致拮抗FT3、FT4生成量增加[6-7]。妊娠期间，为了保证胎儿的健康成长发育，所需FT3、FT4量明显增加，若机体不能提供充足的FT3、FT4量，便会出现甲状腺功能减退。同时，孕期血容量水平增加，尿碘排泄量增加，胎儿成长发育会吸取母体内游离碘，降低机体内碘含量，不利于甲状腺合成，也会导致甲状腺功能减退症状发生[8-9]。因此临床认为，治疗关键在于改善机体甲状腺水平，才能保证母婴身体健康，改善妊娠结局。
左旋甲状腺素为当前临床用于治疗甲状腺激素缺乏的主要药物，可增强蛋白酶活性，促进机体细胞成长发育，改善机体新陈代谢。该药物为一种内分泌抑制剂，可与三碘甲状腺原氨酸(T3)受体结合，抑制TSH分泌，控制TSH水平[10-11]。中医[12-14]认为妊娠合并甲状腺功能减退是因机体失调、体质虚弱而导致，患者症状主要表现为脏腑亏损、元气亏乏、气血不足，脾肾功能失调会诱发甲状腺功能减退，表现为肢体发冷、体温下降、肌无力等。右归丸为肾阳虚的专用治疗方剂，该方剂中鹿角胶、附子、肉桂为君药，具有滋阴益阳、养肝补脾功效; 熟地黄、枸杞子、山茱萸为臣药，具有滋阴益肾、养肝补脾的功效; 同时佐以菟丝子可养血补血、补阳益阴。现代药理学研究[15-18]认为，该药物具有类激素替代效果，可改善机体新陈代谢，而用于改善甲状腺激素水平。本研究表明，观察组治疗后的TSH明显下降，而且观察组治疗后症状积分改善优于对照组，表明观察组用药方法改善甲状腺功能显著，可更有效地改善患者症状，发挥标本兼治的效果。
妊娠期间，女性会出现多种生理变化，导致叶酸、25-OH-D分泌不足，影响Hcy的代谢，伤及血管内皮细胞，导致氧自由基生成量增加，而SOD活性下降，因此临床可根据上述指标变化水平，明确患者的病情变化以及预后[19-22]。本研究表明，观察组治疗后Hcy、SOD、25-(OH)-D以及叶酸指标改善效果优于对照组，表明联合用药能更有效地调控血清细胞因子表达，促患者病情恢复。观察组治疗后的剖宫产、早产、新生儿窒息、低出生体质量儿少于对照组，妊娠结局优于对照组，证实联合用药治疗效果显著。
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