Influence of family nursing intervention basedon timing theory on quality of life in patients with acute myocardial infarction
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摘要:目的 分析以时机理论为基础的家庭护理干预对急性心肌梗死患者生活质量的影响。方法 将102例急性心肌梗死行冠状动脉介入术（PCI）后患者随机分为对照组（n=51）与观察组（n=51），对照组给予常规心内科护理与随访，观察组在对照组基础上采用以时机理论为基础的家庭护理干预。比较2组出院时、出院3个月、出院6个月的治疗依从性、生活质量、心血管事件发生率与再入院率。结果 研究过程中，对照组有2例失访或中途退出，观察组有1例中途退出。观察组出院3、6个月后的治疗依从性及生活方式依从性优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组出院时及出院3、6个月生活质量评分总分及多个维度评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。观察组心血管事件发生率和再入院率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 以时机理论为基础的家庭护理可有效提高急性心肌梗死患者的治疗依从性，改善患者生活质量，降低心血管事件发生率和再入院率。Abstract:Objective To analyze the influence of family nursing intervention based on timing theory on quality of life in patients with acute myocardial infarction.Methods Totally 102 acute myocardial infarction patients with percutaneous coronary intervention (PCI) were randomly divided into control group (n=51) and observation group (n=51). The control group was given routine cardiology nursing and follow-up, while the observation group was given the family nursing intervention based on timing theory on the basis of the control group. The therapeutic compliance, quality of life, incidence of cardiovascular events and readmission rate at discharge, 3 and 6 months after discharge were compared between the two groups.Results During the study, 2 cases in the control group were lost during follow-up or dropped out, while 1 case in the observation group dropped out. The therapeutic compliance and lifestyle compliance of the observation group at 3 and 6 months after discharge were significantly better than those of the control group (P < 0.05). The total score and score of each dimension of quality of life in the observation group at discharge, 3 and 6 months after discharge were significantly lower than those in the control group (P < 0.05 or P < 0.01). The incidence of cardiovascular events and readmission rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion Family nursing based on timing theory can effectively enhance the therapeutic compliance of patients with acute myocardial infarction, improve the quality of life of patients, and reduce the incidence of cardiovascular events and readmission rate.
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研究[1-2]表明，急性心肌梗死(AMI)患者术后1年内再入院率可达20%, AMI的二次发病率、病死率也呈上升趋势，这与患者术后遵医行为差、疾病危险因素控制不佳等密切相关。国内外研究[3-4]提出，家庭护理有利于增强患者、家属、医护工作者之间的相互联系，其实质是院内护理的延续。闫娜[5]研究时机理论在脑卒中患者中的应用效果，该理论将疾病概括为诊断、稳定、准备、实施、适应5个阶段，而护理干预则强调掌握在疾病发展过程中患者需求的动态变化，从而为慢性病的延伸性护理提供理论支持。本研究探讨以时机理论为基础的家庭护理干预对急性心肌梗死行冠状动脉介入术(PCI)患者治疗依从性与生活质量的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年7月—2020年7月收治的102例AMI确诊患者。本研究项目符合伦理学标准，经本院伦理委员会审核通过。纳入标准: ①符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会等[6]发布的AMI诊断和治疗指南中的相关诊断标准者; ②需接受冠状动脉支架植入治疗者; ③无理解、表达能力障碍者，意识清楚，无精神疾病; ④患者及其家属对本研究知情，签署同意书。排除标准: ①合并严重肝、肾功能不全或恶性肿瘤者; ②冠心病监护病房(CCU)直接出院或出院后选择在专业康复机构接受后续治疗者。终止、脱落标准: ①无法按时接受随访者; ②中途退出研究者。采用随机数字表法将102例患者分为对照组和观察组，每组51例。在研究过程中，对照组有2例失访或中途退出，共计49例; 观察组有1例中途退出，共计50例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)一般资料 观察组(n=50) 对照组(n=49) 年龄/岁 60.7±10.3 61.3±10.8 性别 男 35 36 女 15 13 文化程度 文盲 7 5 小学及以下 14 15 初中 21 19 高中及中专 4 6 大专及以上 4 4 首次发病 是 45 45 否 5 4 体质量指数/(kg/m2) 24.3±2.9 24.1±2.7 1.2 方法
对照组患者采用常规心内科护理与跟踪随访: 患者收住入院时发放健康教育材料，此后由责任护士协助患者完成术前准备，为患者提供术后康复指导; 出院前给予患者常规健康指导，嘱咐家属给予患者正确、有效的家庭日常起居照顾，强调戒烟、准确用药、按时复查的重要性; 住院期间每次指导时间控制在20 min左右，出院后由责任护士、社区护理人员完成家庭访视、电话随访工作; 出院后第1个月电话随访、家访频率分别为1周1次、2周1次，第2个月则2周进行1次电话随访与家访，第3个月则每个月进行1次电话随访、隔月进行1次家访。观察组在对照组基础上实施以时机理论为基础构建的家庭护理干预，内容如下。
1.2.1 组建干预小组
组建由1名心内科主任医师、1名主任护师、3名心内科护士、1名心血管病研究专家、1名社区护士组成的护理干预小组。干预小组护理人员要求具有15年以上心血管病护理工作经验，持有护师及以上资格证书，研究正式开始前接受过统一培训与考核。
1.2.2 制订干预方案
医护人员在查阅大量文献的基础上结合前期研究成果，将以时机理论为指导的干预调整为诊断期、冠状动脉支架植入围术期、出院准备期、调整期、适应期。根据各阶段患者与家属的需求制订有针对性的干预措施，使其与家庭照顾需求的动态变化相符合; 同时为5个阶段编制相应的健康指导手册，要求内容与干预措施相一致，各阶段干预内容涉及知识普及、用药指导、生活基础护理、康复指导等内容。
1.2.3 措施的实施
患者入院后即发放健康宣教手册，由小组的2名护理人员根据手册内容对患者及家属实施院内、院外2个部分的家庭护理干预。每次院内干预时间控制在20 min左右，各阶段干预2~3次，组员通过图谱、视频、健康手册等讲解理论知识，照顾技能、康复指导等实践内容则运用床旁示范教学与人体化一对一讲解[7]。院外干预也由1名科室护理人员、1名社区护理人员完成，同样采用电话随访结合家访进行现场示范与知识讲解，实施频率同对照组，电话随访、家访时间分别控制在15、30 min左右。
院内干预包括诊断期、冠状动脉支架植入围术期、出院准备期。①诊断期: 此阶段为心肌梗死发生至诊断明确，强调对患者及家属的情感与精神支持，为其提供疾病基本知识、照顾技能等指导; 培养和谐的护患关系，及时告知家属患者病情，协助其尽早适应照顾者角色; 向患者与家属讲解病因、诱因、治疗手段、预后等疾病相关基本知识，指导家属学习活动、饮食、卧床休息、床旁仪器使用、患者心理疏导等照顾技能。由于此阶段大多数患者病情尚不稳定，因此家属为主要干预对象，在患者病情稳定后即可根据需要提供相应指导[8]。②冠状动脉支架植入围术期: 此期为患者选择行手术治疗至术后病情稳定，干预重点为提供手术信息、术后康复与照顾技能指导、强化情感与社会支持。手术信息涉及支架植入大体过程、术前准备、手术风险等; 术后为患者提供饮食、口腔等护理，指导家属协助患者完成康复锻炼，告知其锻炼注意事项; 情感、社会支持也不可忽略，应为同病房的患者及家属提供交流互动的平台。③出院准备期: 此期为即将结束院内治疗至出院，干预强调后续治疗的基本知识与信息的提供、院外康复计划的制订、情感支持。出院前向患者及家属强调复查时间、药物可能导致的不良反应及处理等; 介绍出院后可采取的科学居家运动方法、运动原则、注意事项等，强化情感支持，对家属的作用给予肯定，鼓励其帮助患者顺利完成角色转换。此阶段内容较复杂，因此需要有计划地实施，在患者出院前即制订可行性高的康复计划，及时发现问题并调整方案。
院外干预包括调整期、适应期。①调整期: 此期为患者出院至AMI后3个月，护理重点为延续护理、情感支持、居家康复护理。协助患者制订符合其生活与工作实际的良好生活方式，指导患者及家属在疾病发作时进行自救; 定期电话与家庭随访，为同区域的患者及家属提供交流互动平台。此阶段患者可控性比院内差，在一定程度上增加了干预难度，因此需注重随访与家访，同时访问后及时发现问题并解决，进行反馈。②适应期: AMI后3~6个月，重视疾病预防知识的教育、指导患者回归社会与正确寻求社会帮助。向患者宣教如何从饮食、运动、情绪等方面预防疾病，指导其学会控制疾病危险因素，嘱咐其根据身体状况调整生活与工作。这一阶段的患者与家属通常易放松警惕，需加强持续性教育，同时不可忽视患者所在社区的医疗资源，提高居民对慢性病的知晓率。
1.3 观察指标
① 依从性: 采用王珊珊等[9]研究中的PCI后患者依从性调查问卷，此问卷内容效度、重测信度、内部一致性系数分别为0.850、0.810、0.875, 该问卷主要包括治疗与生活方式依从性2个方面，其中前者主要涉及患者服药与复查依从性，后者涉及戒烟、戒酒、运动、体质量控制4个方面。服药依从性共拟定4题，以4分制进行评分。调查患者出院时、出院3个月、出院6个月的依从性。②生活质量: 采用AMI多维度评估量表[10]评价生活质量，该量表内容效度、重测信度分别为0.94和0.74~0.94, 量表共7个维度(饮食、安全性、依赖性、躯体活动、担心用药、情绪反应、药物副作用)、35个条目，采用0~4分的5级评分法，生活质量与分值呈负相关。③心血管事件发生率和再入院率: 研究结束时统计心血管事件发生率和再入院率，心血管事件主要包括心力衰竭、心绞痛、心律失常、再梗死发生率等。患者入院时的基线资料由责任护士填写，出院时由患者或家属在责任护士指导下填写，院外2个阶段的情况则由社区医护人员负责填写，调查问卷统一当场发放与收回，发放102份，收回有效问卷99份，回收率为97.06%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用[n(%)]表示，比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组治疗依从性及生活方式依从性的比较
观察组出院3、6个月的服药、复查依从性优于对照组，观察组出院6个月的“三高”依从性优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。观察组出院3、6个月的吸烟、不良饮食、规律运动及出院6个月的体质量指数等生活方式改善依从性均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 2 2组出院3、6个月的治疗依从性比较[n(%)]项目 出院3个月 出院6个月 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 服药 好 40(80.00)* 26(53.06) 39(78.00)* 19(38.78) 差 10(20.00)* 23(46.94) 11(22.00)* 30(61.22) 复查 好 36(72.00)* 20(40.82) 33(66.00)* 14(28.57) 差 14(28.00)* 29(59.18) 17(34.00)* 35(71.43) “三高” 好 33(66.00) 22(44.90) 41(82.00)* 16(32.65) 差 17(34.00) 27(55.10) 9(18.00)* 33(67.35) 与对照组比较, *P < 0.05。 表 3 2组干预前及出院3、6个月的生活方式依从性比较(x±s)[n(%)]项目 干预前 出院3个月 出院6个月 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 吸烟 是 32(64.00) 34(69.39) 10(20.00)* 29(59.18) 5(10.00)* 15(30.61) 否 18(36.00) 15(30.61) 40(80.00)* 20(40.82) 45(90.00)* 34(69.39) 饮酒 是 35(70.00) 33(67.35) 9(18.00) 15(30.61) 6(12.00) 12(24.49) 否 15(30.00) 16(32.65) 41(82.00) 34(69.39) 44(88.00) 37(75.51) 不良饮食 是 40(80.00) 38(77.55) 24(48.00)* 36(73.47) 18(36.00)* 40(81.63) 否 10(20.00) 11(22.45) 26(52.00)* 13(26.53) 32(64.00)* 9(18.37) 规律运动 是 6(12.00) 6(12.24) 45(90.00)* 26(53.06) 44(88.00)* 25(51.02) 否 44(88.00) 43(87.76) 5(10.00)* 23(46.94) 6(12.00)* 24(48.98) 体质量指数/(kg/m2) 24.30±2.90 24.40±2.70 22.9±1.8* 24.5±2.1 23.10±2.30* 24.60±2.80 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组不同时点生活质量评分比较
观察组出院时及出院3、6个月生活质量评分总分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01); 观察组出院时躯体活动、饮食、安全性评分低于对照组，出院3个月时担心用药、药物副作用、安全性、饮食、情绪反应评分低于对照组，出院6个月时各维度评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。见表 4。
表 4 2组不同时点生活质量评分比较(x±s)分指标 干预前 出院时 出院3个月 出院6个月 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 躯体活动 27.16±3.02 26.23±2.58 11.22±0.61** 14.18±0.59 9.31±0.35 10.35±0.46 5.42±0.36** 10.99±0.67 担心用药 4.72±0.61 4.62±0.57 3.37±0.18 3.41±0.29 1.75±0.14** 3.26±0.21 1.37±0.14** 3.23±0.19 药物副作用 0.92±0.25 0.97±0.29 0.16±0.08 0.35±0.11 0.17±0.05* 0.57±0.14 0.23±0.07** 0.52±0.10 安全性 13.75±2.11 13.42±2.76 8.17±0.39* 11.56±0.73 6.95±0.29* 8.98±0.33 6.45±0.24** 10.32±0.39 依赖性 6.84±1.32 6.37±2.17 3.58±0.27 4.34±0.35 2.95±0.19 2.88±0.21 1.59±0.14** 2.93±0.25 饮食 5.16±1.26 4.76±1.49 4.65±0.25** 6.52±0.34 2.53±0.19** 4.55±0.26 2.53±0.21** 3.97±0.28 情绪反应 4.32±1.23 4.39±1.32 2.89±0.21 3.75±0.35 2.29±0.16* 3.87±0.34 2.14±0.12** 4.17±0.27 总分 61.43±5.36 58.39±6.29 34.42±1.03** 42.59±1.73 25.94±0.83** 33.39±1.12 19.76±0.59** 35.69±1.07 与对照组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。 2.3 2组心血管事件发生率和再入院率比较
观察组心血管事件发生率为6.00%, 包括心力衰竭1例，心绞痛1例，心律失常1例; 对照组心血管事件发生率为24.49%, 包括心力衰竭4例，心绞痛2例，心律失常3例，再发梗死3例。观察组再入院率为4.00%(2/50), 对照组再入院率为18.37%(9/49)。2组心血管事件发生率和再入院率比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
近年来，随着人们饮食结构改变、生活节奏变快、压力增大, AMI的发病率呈逐年升高的趋势，尽管大多数患者病情可以得到及时控制，但患者易存在不同程度的后遗症，对患者正常的生活、工作造成影响。受医疗费用、医院环境等因素的限制, AMI患者在院内接受的康复训练有限，良好的遵医行为可能尚未形成，出院后护理工作又易中断。为了最大限度地提高患者的康复效果和生活质量，采用积极的院内护理、院外延伸护理非常重要。
家庭护理是将护理工作由医疗机构延伸至家庭，这种护理模式肯定了家属在患者疾病康复中发挥的积极作用，目前已被广泛应用于高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者的术后康复治疗[11-13]。本研究结果显示，观察组出院3、6个月的服药依从性显著优于对照组(P < 0.05), 这与刘华平等[14]研究结果一致。分析原因为家庭护理干预措施不仅提高了患者对治疗依从性的重视，还充分调动了家属的监督、倡导作用，通过定期随访动态掌握患者近况，确保为患者提供及时、最新的疾病信息与知识，为患者及家属制订个体化指导。观察组出院3、6个月的生活依从性显著优于对照组(P < 0.05), 提示家庭护理能够增强患者的遵医行为。2组饮酒依从性差异无统计学意义(P>0.05), 后续仍需加强监督。
本研究结果显示, 2组干预后生活质量各维度评分均低于干预前，可能与冠状动脉支架植入术对AMI作用迅速有关，与闫薇等[15-17]研究结果一致; 观察组出院时的躯体活动、安全性、饮食评分显著低于对照组(P < 0.05); 出院3个月，观察组除躯体活动、依赖性以外的各维度评分均显著低于对照组(P < 0.05); 出院6个月，观察组生活质量各项评分显著低于对照组(P < 0.05)。2组出院3个月躯体活动维度评分差异无统计学意义(P>0.05), 可能是植入支架后血管壁扩张，术后早期患者及家属不会因偶尔的胸痛而过分紧张，到后期若出现胸痛，患者可能对治疗效果持怀疑态度，导致患者负性情绪、内心需求并不能及时得到疏导与排解[18]。干预结束时，观察组心血管事件发生率和再入院率均显著低于对照组(P < 0.05)。
综上所述，以时机理论为基础构建的家庭护理可有效提高AMI患者的治疗依从性，改善患者生活质量，降低心血管事件发生率和再入院率。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
一般资料 观察组(n=50) 对照组(n=49) 年龄/岁 60.7±10.3 61.3±10.8 性别 男 35 36 女 15 13 文化程度 文盲 7 5 小学及以下 14 15 初中 21 19 高中及中专 4 6 大专及以上 4 4 首次发病 是 45 45 否 5 4 体质量指数/(kg/m2) 24.3±2.9 24.1±2.7 
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表 2 2组出院3、6个月的治疗依从性比较[n(%)]
项目 出院3个月 出院6个月 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 服药 好 40(80.00)* 26(53.06) 39(78.00)* 19(38.78) 差 10(20.00)* 23(46.94) 11(22.00)* 30(61.22) 复查 好 36(72.00)* 20(40.82) 33(66.00)* 14(28.57) 差 14(28.00)* 29(59.18) 17(34.00)* 35(71.43) “三高” 好 33(66.00) 22(44.90) 41(82.00)* 16(32.65) 差 17(34.00) 27(55.10) 9(18.00)* 33(67.35) 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组干预前及出院3、6个月的生活方式依从性比较(x±s)[n(%)]
项目 干预前 出院3个月 出院6个月 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 吸烟 是 32(64.00) 34(69.39) 10(20.00)* 29(59.18) 5(10.00)* 15(30.61) 否 18(36.00) 15(30.61) 40(80.00)* 20(40.82) 45(90.00)* 34(69.39) 饮酒 是 35(70.00) 33(67.35) 9(18.00) 15(30.61) 6(12.00) 12(24.49) 否 15(30.00) 16(32.65) 41(82.00) 34(69.39) 44(88.00) 37(75.51) 不良饮食 是 40(80.00) 38(77.55) 24(48.00)* 36(73.47) 18(36.00)* 40(81.63) 否 10(20.00) 11(22.45) 26(52.00)* 13(26.53) 32(64.00)* 9(18.37) 规律运动 是 6(12.00) 6(12.24) 45(90.00)* 26(53.06) 44(88.00)* 25(51.02) 否 44(88.00) 43(87.76) 5(10.00)* 23(46.94) 6(12.00)* 24(48.98) 体质量指数/(kg/m2) 24.30±2.90 24.40±2.70 22.9±1.8* 24.5±2.1 23.10±2.30* 24.60±2.80 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组不同时点生活质量评分比较(x±s)分
指标 干预前 出院时 出院3个月 出院6个月 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 观察组(n=50) 对照组(n=49) 躯体活动 27.16±3.02 26.23±2.58 11.22±0.61** 14.18±0.59 9.31±0.35 10.35±0.46 5.42±0.36** 10.99±0.67 担心用药 4.72±0.61 4.62±0.57 3.37±0.18 3.41±0.29 1.75±0.14** 3.26±0.21 1.37±0.14** 3.23±0.19 药物副作用 0.92±0.25 0.97±0.29 0.16±0.08 0.35±0.11 0.17±0.05* 0.57±0.14 0.23±0.07** 0.52±0.10 安全性 13.75±2.11 13.42±2.76 8.17±0.39* 11.56±0.73 6.95±0.29* 8.98±0.33 6.45±0.24** 10.32±0.39 依赖性 6.84±1.32 6.37±2.17 3.58±0.27 4.34±0.35 2.95±0.19 2.88±0.21 1.59±0.14** 2.93±0.25 饮食 5.16±1.26 4.76±1.49 4.65±0.25** 6.52±0.34 2.53±0.19** 4.55±0.26 2.53±0.21** 3.97±0.28 情绪反应 4.32±1.23 4.39±1.32 2.89±0.21 3.75±0.35 2.29±0.16* 3.87±0.34 2.14±0.12** 4.17±0.27 总分 61.43±5.36 58.39±6.29 34.42±1.03** 42.59±1.73 25.94±0.83** 33.39±1.12 19.76±0.59** 35.69±1.07 与对照组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。
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