2019年2月，国家卫生健康委颁布了《“互联网+护理服务”试点工作方案》^[1]并指出通过“线上申请、线下服务”，针对患病且行动不便的人群或出院患者所提供得上门护理服务。“互联网+护理服务”能发挥护士专业特长，有效解决居家患者健康照护问题，减少再入院，节约医疗成本^[2]。为适应新型养老护理服务体系，老年医学科基于本院“互联网+护理服务”平台，构建以专科护士为主导的老年慢病“互联网+护理服务”管理模式，并应用于患者，效果良好，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选择2020年5月—8月在本院就诊的慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压、糖尿病、经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)/输液港置入、慢性伤口、居家安宁疗护患者为研究对象。纳入标准: ①年龄≥60岁; ②患者失能或行动不便，日常生活活动能力(ADL)评分≤80分; ③有固定的居家照护者，且照护者文化程度为初中以上，沟通交流无障碍，能够熟练使用智能手机; ④患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准: ①居住地至本院距离超过3 km的患者; ②需要腹膜透析等专科操作，而老年医学科无法接单者。

本研究共纳入患者69例，男43例，女26例; 年龄63~97岁，平均(73.63±8.26)岁。其中PICC/输液港维护21例，基础护理操作17例，慢性病健康教育11例，慢性伤口换药8例，康复护理7例，安宁疗护5例。本研究已获得医院伦理委员会同意。

1.2   “互联网+护理服务”管理模式

1.2.1  

组建老年慢病“互联网+护理服务”多学科团队: 在本院护理部的领导下，老年医学科承担了老年慢病“互联网+护理服务”项目的开展，并根据医院要求进一步细化专科工作流程，制订服务标准。基于多学科协作，成立以专科护士为主导的服务小组，将老年医学科医生、营养师、康复治疗师及药师纳入团队作为技术指导，将服务小组分为慢病管理、静脉治疗、慢性伤口、安宁疗护、康复护理、基础护理操作6个小组。总组长由老年医学科护士长担任，各小组组长由相对应专科护士担任，各组组员遵循自愿报名及双向选择的原则确定，纳入组员要求为临床护理工作经验≥5年的护师及以上技术职称者。通过遴选、培训、考核，纳入符合资质的护士42名，包括慢病管理小组10名，静脉治疗小组8名，慢性伤口小组5名，安宁疗护小组5名，康复护理小组6名及基础操作护理小组8名。职称为护师22名，主管护师17名，副主任护师2名，主任护师1名。

1.2.2  

开展老年慢病“互联网+护理服务”岗前培训: 按照江苏省“互联网+护理服务”试点服务项目名录中的相关内容进行培训。采用理论与实践相结合的培训方式，将培训方案分为以下2个部分。①“互联网+护理服务”相关培训包括管理制度、上门服务流程、行为规范、一键报警使用等。采用理论授课、情景模拟、播放视频等形式进行培训^[3]。②由各专科护士分别培训各组相关专科护理操作技术、老年慢病的综合评估方法等。采用护理工作坊、学术沙龙、经验分享等形式进行培训。确保人人考核过关，以保证评估及实施的同质性。

1.2.3  

细化老年慢病“互联网+护理服务”实施方案。按各专科特色分为6个专科服务小组，分工明确，各司其职。慢病管理小组主要负责对老年慢病患者进行老年综合评估，并根据评估情况给予饮食、活动、用药及心理指导。指导患者加强自我管理，定时监测自己的生命体征、体质量、尿量、腹围等指标变化，同时针对患者疾病进行个体化健康教育及就医指导，包括避免加重疾病诱因的因素，做好基础疾病管理，如冠心病等。静脉治疗小组主要负责居家PICC及输液港的维护。慢性伤口小组主要负责指导或上门进行伤口评估及换药。安宁疗护小组主要负责评估居家安宁疗护环境及患者需求，对患者及照护者进行心理辅导、制订照护方案。康复护理小组主要负责对患者进行关节功能及肌力锻炼、呼吸功能锻炼、自理能力锻炼等。基础护理操作小组则负责上门进行基础护理操作，包括生命体征测量、更换留置胃管/尿管、静脉采血、皮下/肌肉注射、血糖检测等。以上除基础护理操作小组外，均采用线上、线下相结合的方式开展。每次上门时，除全程打开行程记录仪监测全过程，装置一键报警，同时安排2名专科服务人员共同上门服务，以确保患者及护士的安全。

1.2.4  

医院“互联网+护理服务”平台模块的使用流程: 依托医院平台，由专科护理人员对来院就诊患者实施专科评估，确认服务需求，完成“互联网+护理服务”收案评估记录，并签署收案知情同意书^[4]。患者及其照护者通过扫码进入本院“互联网+护理服务”微信小程序，在“互联网+护理”界面进行用户注册、绑定后，即可进行服务预约。预约申请发出后，“互联网+护理服务”端将其下发至各科护士长，护士长根据所需专科服务要求，将预约单下发于相对应专科护理组。护士通过个人账号和密码登录应答。护士根据预约申请备好所需用物，点击“出门服务”即可上门服务。管理平台启动服务跟踪，患者界面订单状态同时更新。护士服务结束后可在手机端完成护理记录，并向患者发送线上满意度评价表进行评价。

1.3   评价方法

1.3.1  

“互联网+护理服务”项目开展情况: 统计2020年5—8月应用老年慢病“互联网+护理服务”平台开展的项目及服务次数。

1.3.2  

患者满意度评价: 采用本院自行设计的满意度评价表调查患者对“互联网+护理服务”的满意度，共5项内容，包括使用平台的便捷性、护士服务的及时性、护士操作的规范性、护士解决问题的有效性、护士宣教内容的实用性，各条目采用Likert 5级评分，即“很不满意(1分)”“不满意(2分)”“一般(3分)”“满意(4分)”和“很满意(5分)”5个等级，总分5~25分，满意度为“很满意”和“满意”人数所占比率。服务完成后，平台自动推送调查问卷至患者手机端，由患者评价后发回。共发放问卷69份，实际回收67份，回收率为97.1%。

1.3.3  

护士职业认同感评价: 采用赵红等^[5]汉化的护士职业认同量表，分别调查护士参加“互联网+护理服务”模式前后的职业认同情况。此量表包括把握感、一致感、有意义感、自我效力感、自我决定感、组织影响感和患者影响感7个维度，每个维度3个条目，共21个条目。各项评分采用Likert 7级评分法，即分值为1~7分, 7分为完全同意, 1分为完全不同意，总分共计21~147分，分数越高表明护士职业认同感越高。该量表Cronbach′s α系数为0.84, 各条目的内容效度均大于0.80, 内容效度指数平均值为0.92。共发放问卷42份，实际回收42份，回收率为100.0%。

1.4   统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准为α=0.05。

2.   结果

2.1   “互联网+护理服务”项目开展情况

开展患者例数69例，共服务147次，每例患者服务次数为1~11次，其中以PICC维护服务频次最高，且未出现相关护理不良事件，见表 1。

表  1  “互联网+护理服务”项目开展情况 次

小组	开展项目	n	线上服务	线下服务	服务合计
慢病管理	慢性心衰自我管理	5	5	0	13
	COPD健康教育	3	2	1
	糖尿病自我管理	2	2	1
	脑卒中康复指导	1	1	1
静脉治疗	PICC维护	18	0	67	72
	输液港维护	3	0	5
慢性伤口	慢性伤口护理	8	2	13	15
安宁疗护	哀伤辅导	5	3	2	5
康复护理	关节功能锻炼	5	1	4	9
	呼吸功能锻炼	1	2	1
	自理能力训练	1	1	0
基础操作	皮下/肌肉注射	6	0	18	33
	生命体征测量	5	3	5
	静脉采血	3	0	3
	更换胃管	2	0	2
	更换尿管	1	0	2
总计		69	22	125	147

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2.2   患者对开展“互联网+护理服务”的满意度评分

患者对“互联网+护理服务”满意度均大于94.0%，其中对于平台的便捷性、护士服务的及时性存在不满意，其他条目均较满意，见表 2。

表  2  患者对开展“互联网+护理服务”的满意度评分(n=67)[n(%)]

条目	很不满意	不满意	一般	满意	很满意	总体满意度
平台的便捷性	0	1(1.5)	2(3.0)	6(9.0)	58(86.6)	63(94.0)
护士服务的及时性	0	1(1.5)	0	6(9.0)	60(89.6)	66(98.5)
护士操作的规范性	0	0	0	0	67(100.0)	67(100.0)
护士解决问题的有效性	0	0	0	1(1.5)	66(98.5)	67(100.0)
护士宣教内容的实用性	0	0	2(3.0)	3(4.5)	62(92.5)	65(97.0)

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2.3   实施前后护士职业认同感评分比较

实施后，护士把握感、自我效力感、有意义感、一致感、自我决定感5个维度及各维度总均分高于实施前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表  3  实施前后护士职业认同感各维度均分比较(x±s)  分

条目	实施前	实施后
把握感	5.05±1.11	5.84±1.13*
自我效力感	5.11±1.08	5.92±1.11*
有意义感	5.01±1.23	5.70±1.09*
一致感	4.84±1.13	5.53±1.16*
患者影响感	4.89±1.21	5.32±1.12
自我决定感	4.51±1.07	5.11±1.34*
组织影响感	4.63±1.32	4.67±1.39
各维度总均分	4.86±1.16	5.44±1.19
与实施前比较, * P＜0.05。

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3.   讨论

本院作为江苏省“互联网+护理服务”试点单位，自2019年8月1日开始实施“互联网+护理服务”项目，通过线上、线下结合方式，先后开展了慢病管理、疑难伤口造口护理、居家腹膜透析、PICC/输液港维护、安宁疗护等项目^{[2, 4]}, 均取得较好效果。老年医学科有床位数近200张，经统计2019年全年收治老年慢性病患者近4 000人次，其中约35%患者在一年中反复入院(入院次数≥2次/年)，严重加重了老年患者的经济压力及健康照护负担。研究^[6-8]表明，居家护理服务能够改善患者生活质量，降低患者再入院率，且老年慢病患者更倾向于“互联网+护理服务”模式。因此，本研究组建以专科护士为主导的多学科护理小组，选拔并培养老年专科护理人才42名，以满足老年患者多元化、个体化的居家照护需求。通过3个月“互联网+护理服务”项目的开展，老年医学科服务了69例患者，共服务147次，线下服务占85.0%(125/147), 线上服务占15.0%(22/147), 其中对老年慢病管理、PICC/输液港维护、基础护理操作需求较多，提示老年患者对居家健康照护需求日益增加，且更倾向于线下居家服务，陈海婷等^[3]研究结果相似。本研究结果显示，通过护理团队专业化、规范化的服务，患者对“互联网+护理服务”满意度均大于94.0%, 说明以专科护士为主导的老年慢病管理模式赢得广大老年患者的喜爱，可满足他们对健康照护的需求。分析原因可能为该模式能够减少患者往返医院次数，缩短排队时间。同时，该护理模式能保证患者得到专业、连续的健康照护，实现了院内、外护理服务的无缝连接，从而提高患者满意度。

专科护士为主导的老年慢病“互联网+护理服务”模式提倡各组组员根据自己兴趣爱好及专科特长自愿报名，各小组组长为各专科护士。此模式突破了空间、时间的限制，形成一个积极团结、灵活自主的慢病管理团队，有利于“互联网+护理服务”模式开展，有助于护士发挥专业特长。此外，本研究结果显示，实施该模式后，护士职业认同感改变，护士的把握感、自我效力感、有意义感、一致感、自我决定感5个维度及各维度总均分均显著提高(P＜0.05)。其中护士自我效能感均分提高最显著，其次为把握感。分析原因可能与老年慢病“互联网+护理服务”小组坚持定期开展专科培训及重视提高护士专科业务水平有关^[9-10]。灵活熟练胜任力及把控力使团体成员对个人的职业发展信心倍增，强化其对自身工作角色及工作内涵的了解，进而提高护士职业的满意感和幸福感。服务护士组织影响感、患者影响感维度均分变化不显著，原因可能为护士虽得到了多层次、系统专科培训并得到一定认可，但在实际工作中，专科护士并未如愿在其岗进行专业的护理工作，进而影响其组织及患者影响感维度评分。该模式能有效发挥各专科优势，在保证高效、高质量健康照护服务的同时，也在一定程度上提升了护士的职业价值。

综上所述，以专科护士为主导的老年慢病“互联网+护理服务”模式是将老年医学科医生、营养师、康复师、药师及专科护士有机融合。该模式可满足老年慢病群体居家照护需求，保证患者从“入院-出院-家庭”的连续性护理服务的无缝对接。但本模式的运行处于初始阶段，每次派2名专科小组成员上门服务，可能会造成医疗资源的浪费及服务费用的分配不当。此外，由于服务费用较高，很多老年群体无力负担，无法将“互联网+护理服务”惠及不同层次老年慢病群体，仍需社会和医护工作者共同对此进行努力探索。