Static intensity-modulated radiotherapy versus volumetric modulated arc therapy in dosimetric parameters of target area and organs at risk for middle thoracic esophageal cancer
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摘要: 目的 比较胸中段食管癌静态调强放疗(sIMRT)和容积旋转调强放疗(VMAT)的靶区及危及器官的剂量学参数。 方法 选取22例胸中段食管癌患者,采用Pinnacle 10.0 治疗计划系统进行靶区及危及器官勾画。设计sIMRT、VMAT计划,并对其剂量学参数进行分析。 结果 原发灶(PGTV)的比较中, sIMRT的2%体积的肿瘤靶区受到的照射剂量(D2)、肿瘤靶区受到照射的中位剂量(D50)、肿瘤靶区的均匀性指数(HI)均高于VMAT, 肿瘤靶区的适应性指数(CI)低于VMAT, 差异有统计学意义(P<0.05); 计划靶区(PTV)的比较中, sIMRT的98%肿瘤靶区所受照射剂量(D98)、CI低于VMAT, HI高于VMAT, 差异有统计学意义(P<0.05)。VAMT的全肺受到5 Gy照射的体积的百分比(V5)、V10、V15、V20、V30、V40和平均照射剂量(Dmean)均低于sIMRT, 其中V30、V40比较差异无统计学意义(P>0.05), 其他指标差异均有统计学意义(P<0.05)。VMAT的心脏V25、V30、V35、V40和Dmean低于sIMRT, 差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 胸中段食管癌sIMRT和VMAT均能满足临床需求,但VMAT的CI与HI更优,对肺、心脏、脊髓的保护效果也优于sIMRT。Abstract: Objective To compare the dosimetric parameters of target area and organs at risk for middle thoracic esophageal cancer between static intensity-modulated radiotherapy(sIMRT)and volumetric modulated arc therapy(VMAT). Methods Totally 22 patients with middle thoracic esophageal cancer were selected. The target area and organs at risk were delineated by Pinnacle 10.0 therapeutic plan system. The sIMRT and VMAT plans were designed and the dosimetric parameters were analyzed. Results In the comparison of PGTV, the dose of 2% volumetric tumor target area for radiation(D2), the median dose of tumor target area for radiation(D50)and the uniformity index(HI)of tumor target area by treatment of sIMRT were significantly higher than those by VMAT, while conformal index(CI)of tumor target area was significantly lower than VMAT(P<0.05). In the comparison of PTV, the dose of 98% of tumor target area for radiation(D98)and CI by sIMRT were significantly lower than those by VMAT, while HI was significantly higher than that by VMAT(P<0.05). The percentage of volume of whole lung exposed to 5 Gy radiation(V5), V10, V15, V20, V30, - V40 and average radiation dose(Dmean)by VAMT were lower than those by sIMRT, and except for V30 and V40, there were significant differences in V5, V10, V15, V20 and Dmean between VAMT and sIMRT(P<0.05). The cardiac V25, V30, V35, V40 and Dmean by VMAT were significantly lower than those by sIMRT(P<0.05). Conclusion Both sIMRT and VMAT can meet the clinical needs, but the CI and HI of VMAT are better, and VMAT has better of effect than sIMRT in protection of lung, heart and spinal cord.
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肝胆外科疾病病情较为复杂，围术期并发症较多，部分患者术前存在焦虑、紧张等负性情绪，影响手术恢复[1]。所以给予肝胆外科手术患者围术期有效护理干预具有必要性。护理质量管理及护理满意度评价可以有效提升护理质量，为患者提供更优质的服务，提高护理满意度，改善护患关系[2]。品管圈活动(QCC)要求将相关人员组成一圈团体，经全员合作、集思广益，解决管理、文化方面造成的问题[3]。研究[4]指出，QCC干预能提高护理人员解决问题、沟通协调等综合能力，提升患者对手术的满意度，在护理管理中发挥重要作用。本研究回顾性分析QCC护理干预前后各52例肝胆外科手术患者临床资料，评估QCC干预对护理质量的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本院于2018年1月成立QCC小组，实行QCC护理干预，以提高护理质量。QCC小组由8名护理人员组成，均为女性; 年龄25~47岁，平均(36.41±7.06)岁; 本科及硕士4名，大专3名，中专1名; 副主任护师1名，主管护师2名，护师5名。回顾性分析2017年1—12月QCC护理干预前52例肝胆外科手术患者，设为对照组，分析2018年1—12月QCC护理干预后52例肝胆外科手术患者临床资料，设为观察组。纳入标准: 择期手术者; 年龄18~65岁者; 沟通能力良好者。排除标准: 合并严重心血管疾病者; 既往肝胆病史者; 围术期死亡者; 既往精神疾病者; 资料不全者。观察组男31例，女21例; 年龄33~61岁，平均(47.96±8.14)岁; 胆囊结石28例，胆总管结石14例，胆囊息肉7例，肝血管瘤3例; 文化程度为小学及初中5例，高中及中专25例，大专及以上22例。对照组男34例，女18例; 年龄33~60岁，平均(47.26±8.05)岁; 胆囊结石30例，胆总管结石13例，胆囊息肉6例，肝血管瘤3例; 文化程度为小学及初中4例，高中及中专23例，大专及以上25例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 成立QCC小组
由科室8名护理人员组成，护士长任圈长，负责组织、分配、监督QCC活动, 7名圈员则负责活动实施、记录。
1.2.2 现状把握
在QCC护理干预前(2017年1—12月)，收集对照组患者护理满意度问卷调查，记录护理满意度现状。
1.2.3 目标设定
根据目标值=现况值+改善值=现况值+(现况值×改善重点×圈能力)设定目标值，其中现况值为对照组护理满意度，为59.62%; 根据80/20原则得出改善重点，为心理干预(47.62%)、健康宣教(33.33%); 圈员投票打分确定圈能力48.00%, 故目标值=59.62%+(59.62%×80.95%×48.00%)=82.79%。
1.2.4 实施方法
① 增强健康宣教: 利用视频、图片等媒介为患者讲解手术目的、方法、流程及注意事项，保证患者充分了解手术相关知识，降低患者对手术的焦虑、紧张情绪; 告知患者及其家属，发现异常情况时，及时通知医务人员以及时处理。②心理干预: 在住院当天及围术期评估患者心理状态，通过心理疏导、情感支持等方式减轻患者负性情绪，必要时联合患者家属共同开导患者，辅助患者建立战胜疾病信心。③完善基础护理: 术后为患者摆放正确体位，妥善固定各管道，严密观察术后引流液色、质、量，及时发现活动性出血等异常情况。④指导患者积极参与: 为患者及其家属讲解各项护理操作的目的、方法及重要性，强化其医疗安全意识，鼓励患者提出疑问并及时反馈异常情况。⑤出院前干预: 向患者耐心讲解其身体状况、疾病治疗情况及效果，为患者制定个性化家庭护理计划，保证患者及其家属掌握家庭护理操作。
1.3 观察指标
1.3.1 术后恢复情况
记录2组术后下床时间、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间。
1.3.2 术后并发症发生情况
记录2组术后1个月内感染、胆道出血、脓肿、胆管炎、胰腺炎等并发症发生情况。
1.3.3 护理满意度
在患者出院时，由第三方满意度调查公司对其进行问卷调查，包括非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意共5个等级，满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。
1.3.4 QCC护理干预前后综合能力
包括QCC手法运用、团队精神、沟通协调、活动信心、责任感、荣誉感共6个项目，每个项目得分为1~10分，取平均分绘制雷达图。
1.4 统计学方法
数据分析用SPSS 19.0软件处理，计数资料以[n(%)]表示，用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料使用Wilcoxon秩和检验; 计量资料以(x±s)表示，采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组术后恢复情况比较
观察组术后下床时间、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间均显著短于对照组(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组术后恢复情况比较(x±s)组别 术后下床时间/h 术后排气时间/h 术后排便时间/h 术后住院时间/d 对照组(n=52) 40.65±6.21 38.16±5.94 62.32±9.24 8.04±1.85 观察组(n=52) 32.41±5.84* 29.69±5.21* 53.49±8.66* 5.36±1.21* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组术后并发症发生情况比较
观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]组别 感染 胆道出血 脓肿 胆管炎 胰腺炎 合计 对照组(n=52) 4(7.69) 3(5.77) 1(1.92) 1(1.92) 1(1.92) 10(19.23) 观察组(n=52) 2(3.85)* 1(1.92)* 0* 0* 0* 3(5.77)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组护理满意度比较
观察组护理满意度显著高于对照组(P < 0.05), 且观察组护理满意度为84.62%, 达到QCC目标值(82.79%), 见表 3。
表 3 2组护理满意度比较[n(%)]组别 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 总满意度 对照组(n=52) 12(23.08) 19(36.54) 12(23.08) 7(13.46) 2(3.85) 31(59.62) 观察组(n=52) 20(38.46) 24(46.16) 7(13.46) 1(1.92) 0 44(84.62)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 护理人员QCC护理干预前后综合能力比较
QCC护理干预后, 8名护理人员QCC手法运用、团队精神、沟通协调、活动信心、责任感、荣誉感等综合能力均有不同程度升高，且各项综合能力评分较QCC护理干预前显著提高(P < 0.05), 见表 4。
表 4 护理人员QCC护理干预前后综合能力比较(x±s)分 时点 QCC手法运用 团队精神 沟通协调 活动信心 责任感 荣誉感 干预后 8.08±0.32 8.89±0.31 8.45±0.40 8.10±0.42 9.15±0.30 8.52±0.45 干预前 3.52±0.45* 5.25±0.65* 4.25±0.71* 4.09±0.69* 5.14±0.74* 3.87±0.71* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
肝胆系统解剖结构复杂，手术难度大，手术创伤也较大，患者术后恢复较慢，故优质的围术期护理服务对患者术后康复非常重要[5]。传统的护理管理模式为自上而下的管理，一线护理人员发现问题后，需向上级领导汇报，经多级讨论，才能得到解决方案，这也造成传统管理模式具有解决问题滞后、针对性差等缺点，护理人员也难以对患者实施优质服务[6]。QCC管理则能保证一线护理人员的话语权及决定权，该管理模式要求圈员积极讨论、集思广益，并经科学统计工具和品管方法，使护理问题得到解决[7]。学者[8]指出, QCC干预后，护理人员工作积极性及专业素质能显著提升，为患者提供优质护理服务，改善护理满意度。对此，本研究将QCC干预应用于肝胆外科手术围术期护理中，也取得较好效果。
本研究结果显示, QCC护理干预后, 8名护理人员QCC手法运用、团队精神、沟通协调等综合能力均较干预前提升。说明QCC干预能促进护理人员专业素质提高，于改善护理质量有积极意义。究其原因可能与QCC护理干预使一线护理人员的圈员具有话语权，能激发圈员主动参与管理，增加护理人员工作积极性，并提高其综合能力有关[9]。另外，给予QCC干预的观察组术后并发症总发生率低于未予以QCC干预的对照组。其结果可能由于以下2个因素: ① QCC护理干预通过增加患者手术认知、心理干预等方式，降低患者术前焦虑等负性情绪，减轻心理应激水平，使围术期应激创伤减少，改善术后机体状态，而减少并发症[10-11]; ②且针对护理问题，强化健康宣教，保证患者了解手术流程及注意事项，并告知患者及其家属发现异常情况及时通知医务人员，及时防控术后并发症[12-13]。此外，观察组术后下床时间、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间均低于对照组。说明QCC护理干预能缩短患者术后恢复时间。考虑该结果与QCC护理干预能降低患者心理应激反应水平，并减少并发症，为术后恢复提供良好机体内环境有关[14-15]。
本研究还发现，观察组护理满意度高于对照组，即QCC干预能有效提升护理满意度，与国内学者研究结果一致[16-17]。分析其原因可能与QCC护理干预提高护理人员沟通协调等综合能力，并缩短患者术后康复时间，使患者对护理人员及护理工作态度改善有关[18]。且观察组护理满意度为84.62%, 达到QCC目标值(82.79%)。这也说明，本研究QCC护理干预通过加强健康宣教、心理干预等针对性改善措施，取得良好的QCC活动成果。不仅如此，也有学者发现, QCC活动取得较大的成果，能使护理人员获得心理安慰，而增加其责任感与职业信心[19-20]。本研究中, 8名护理人员干预后活动信心、责任感、荣誉感等综合能力均较干预前升高。QCC干预不仅能促进肝胆外科手术患者术后恢复，还能提升护理人员综合能力。
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