Influencing factors of upper gastrointestinal bleeding in coronary heart disease patients treated with double antiplatelet therapy
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摘要: 目的 探讨冠心病患者双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素分析。 方法 回顾性分析100例冠心病患者的临床资料,按用药方案分为对照组和研究组。对照组采用阿司匹林治疗,研究组采用阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷治疗。对比2组患者上消化道出血的发生率和治疗前后凝血指标［凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)］水平、血小板凝聚率,并分析上消化道出血的影响因素。 结果 研究组上消化道出血发生率为34.29%, 高于对照组的12.31%,差异有统计学意义(P<0.05); 治疗前, 2组PT、APTT指标水平及血小板凝聚率比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后,研究组PT、APTT指标水平高于对照组,血小板凝聚率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 年龄≥70岁、胃肠病史、慢性肾功能不全、用药时间>3个月、合并糖尿病、酗酒史是患者发生上消化道出血的重要危险因素。 结论 冠心病患者采用双联抗血小板治疗引发上消化道出血的风险较高,临床用药过程中应加强相关危险因素的防控措施,以降低出血风险,确保用药安全。Abstract: Objective To investigate the incidence of upper gastrointestinal bleeding in coronary heart disease patients treated with dual antiplatelet therapy, and to analyze its influencing factors. Methods A retrospective analysis was performed to review the clinical materials of 100 patients with coronary heart disease, and were divided into control group and study group according to different medication regimens. The control group was treated with aspirin, and the study group was additionally treated with clopidogrel bisulfate based on the control group. The incidence of upper gastrointestinal bleeding, coagulation indexes［prothrombin time(PT), and activated partial thromboplastin time(APTT)］before and after treatment, and platelet aggregation rate were compared, and the influencing factors of digestive bleeding were analyzed. Results The incidence of upper gastrointestinal hemorrhage in the study group was 34.29%, which was higher than 12.31% in the control group, and the difference was significant(P<0.05); there were no significant differences between the two groups before treatment in PT, APTT and platelet aggregation rate(P>0.05); after treatment, the levels of PT and APTT in the study group were significantly higher than that in the control group, and the platelet aggregation rate was significantly lower than that in the control group(P<0.05). Seventy years of age and above, history of gastrointestinal disease, chronic renal insufficiency, more than 3 months of medication time, history of diabetes and alcoholism were important influencing factors for upper gastrointestinal bleeding(P<0.05). Conclusion The risk of upper gastrointestinal bleeding caused by double antiplatelet therapy in patients with coronary heart disease is high. Therefore, it is necessary to strengthen prevention and control measures during clinical medication to reduce the risk - of bleeding and ensure the safety of medication.
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有研究[1-3]显示，重症急性胰腺炎(SAP)占所有急性胰腺炎的10%~20%, 且病死率较高，严重者甚至可导致全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等。因此，对于SAP尤其是合并严重感染者，早发现、早诊断及早治疗十分重要[4-6]。本研究检测SAP患者C反应蛋白(CRP)及血清降钙素原(PCT)的变化，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
选取本院2015年12月—2017年12月收治的90例重症急性胰腺炎患者作为SAP组，另选取同期收治的90例轻症急性胰腺炎患者作为MAP组, 100例来院参加体检的健康体检者为对照组。SAP组及MAP组诊断均根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南》。所有患者及其家属已签署知情同意书，本研究获得了医院医学伦理委员会的批准。排除标准: 有心肌炎、菌血症等既往感染史; 自身免疫功能低下者; 精神异常或不配合者; 肝肾功能不全、心脏病、糖尿病、高血压等合并其他疾病者。3组受检者共280例，其中男162例，女118例，年龄27~81岁，平均(47.9±11.3)岁。3组受检者性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2 研究方法
检测3组患者的CRP及PCT变化，并分析二者联合诊断的价值。所有患者入院后便开始行胃肠减压、禁食、禁水等内科综合治疗。3组受检者均于就诊次日或体检当日清晨抽取空腹静脉血5 mL, 室温下凝固20 min, 离心机3 000转/min离心5 min, 留上清液。采用免疫比浊法进行血清CRP诊断，试剂盒由德国西门子诊断提供，仪器采用BNII特定蛋白分析仪。采用电化学发光法进行血清PCT诊断，仪器采用罗氏Roche电化学发光免疫分析仪，试剂盒由罗氏制药有限公司提供。所有标本的检测严格按照试剂盒的说明书进行操作。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料采用率(%)表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组受检者入院当日血清CRP、PCT水平对比
SAP组患者血清CRP、PCT水平高于MAP组, MAP组高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 3组受检者入院当日血清CRP、PCT水平对比(x±s)组别 n CRP/(mg/L) PCT/(ng/mL) SAP组 90 25.70±8.60*# 9.90±3.20*# MAP组 90 17.20±5.50* 5.60±2.20* 对照组 100 9.80±2.70 1.20±0.40 CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原。与对照组比较, *P < 0.05; 与MAP组比较, #P < 0.05。 2.2 3组受检者入院当日血清CRP、PCT诊断价值对比
血清PCT诊断的ROC曲线下降面积为0.87, 95%置信区间(95%CI)为0.85~0.89, P=0.02, 最佳节点为≥3 ng/mL; 血清CRP诊断的ROC曲线下降面积为0.79, 95%CI为0.77~0.81, P=0.04, 最佳节点为≥50 mg/L。
2.3 二者联合诊断效能
二者联合诊断的阴性似然比为0.14, 阳性似然比为4.14, 准确度为88.20%, 特异度为86.40%, 敏感度为91.50%。见表 2。
表 2 二者联合诊断效能指标 敏感度/% 特异度/% 准确度/% 阴性似然比 阳性似然比 PCT 82.10 75.10 74.40 0.39 2.84 CRP 71.50 54.60 68.00 0.35 1.88 CRP+PCT 91.50 86.40 88.20 0.14 4.14 3. 讨论
作为临床上最常见、最多发的急腹症之一，急性胰腺炎患者的病理特征主要为胰腺内炎症细胞浸润，胰腺坏死或出血[7]。目前，临床上常将急性胰腺炎分为轻型及重型两种类型，且有报道[8]认为轻型急性胰腺炎患者中约有20%可发展为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎患者若得不到及时、有效的治疗，便可导致多器官功能衰竭，严重者甚至发生死亡[9]。有文献[10]报道，急性胰腺炎患者细胞炎性因子在其疾病发生发展过程中具有重要的动态监测作用。
本研究中, SAP组患者血清CRP、PCT水平高于MAP组, MAP组高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。有研究[11]认为降钙素原作为多肽类激素糖蛋白的一种，可由脾脏、肝脏及小肠等器官单核细胞合成，在正常机体内含量极低。一旦机体发生严重感染及脏器衰竭，其血清水平可显著升高，可作为细菌感染程度的客观评价指标。作为目前临床最常用的炎性反应检测指标, CRP含量已被较多文献[12]证实与急性胰腺炎病情严重程度呈正相关。有研究[13]认为，急性胰腺炎感染者和急性胰腺炎非感染者CRP及PCT水平均显著高于非胰腺炎健康人群(P < 0.05), 说明二者升高可作为判断急性胰腺炎的敏感指标。也有文献[14]认为，胰腺炎感染严重程度与血清CRP、PCT水平呈正相关。
本研究显示，血清PCT诊断的ROC曲线下降面积为0.87, 最佳节点为≥3 ng/mL; 血清CRP诊断的ROC曲线下降面积为0.79, 最佳节点为≥50 mg/L。不同的研究关于血清CRP、PCT水平评估急性胰腺炎效能存在一定的差异，这可能与病例来源、检验方法不同密切相关[11, 14]。也有研究[15]认为, CRP虽然可作为预测急性疾病严重程度的“金标准”，但其特异性较差，可在各种急性病变中升高。本研究中二者联合诊断的阴性似然比为0.14, 阳性似然比为4.14, 准确度为88.20%, 特异度为86.40%, 敏感度为91.50%。作者认为，按照重症急性胰腺炎的分期，其前2周属于全身急性炎症反应期，胰腺局部炎症多属于无菌性, PCT值在此期间基本不升高; 而2周后即为疾病感染期，可出现全身细菌性感染及局部坏死物质继发性感染, PCT值在此期间增高明显[15]。因此，对于急性胰腺炎早期，联合诊断的效能更佳。
总之，重症急性胰腺炎患者CRP及血清PCT与病情发展呈正相关，且二项指标联合诊断准确度、特异度、敏感度均较高。
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