Enhanced enteral nutrition therapy for patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
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摘要: 目的 探讨经鼻饲管给予促胃肠动力药物的强化肠内营养治疗方案在行机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者中的效果。 方法 将60例AECOPD患者随机分为对照组和治疗组,每组30例。对照组使用常规营养治疗模式,治疗组应用肠内营养治疗联合促胃动力药物。比较2组患者血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、空腹血糖(Glu)水平。比较2组患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间、28 d病死率。观察2组并发症发生情况。 结果 治疗第3、7天,治疗组PA、ALB、TF、ALT、AST水平显著优于对照组(P<0.05), 2组其他指标比较无显著差异(P>0.05)。治疗组患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间显著短于对照组(P<0.05), 而2组患者28 d病死率比较无显著差异(P>0.05)。治疗组发生呕吐4例,腹胀6例,腹泻2例,吸入相关性肺炎5例; 对照组发生呕吐2例,腹胀5例,腹泻2例,吸入相关性肺炎3例。2组并发症发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 经鼻饲管给予胃肠动力药物的强化肠内营养治疗方案可显著改善AECOPD患者的预后,缩短患者机械通气时间、留置ICU时间、总住院时间、营养达标时间。
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关键词:
- 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 /
- 早期肠内营养治疗 /
- 促胃动力药物 /
- 营养目标 /
- 吸入相关性肺炎
Abstract: Objective To observe the effect of enhanced enteral nutrition therapy with gastric motility drugs through nasogastric tube in treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)by mechanical ventilation. Methods Totally 60 patients with AECOPD were randomly divided into control group and treatment group, with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional nutrition therapy, while the treatment group was treated with enteral nutrition therapy and gastric motility drugs. Levels of hemoglobin(Hb), prealbumin(PA), albumin(ALB), transferrin(TF), alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase(AST), blood urea nitrogen(BUN), serum creatinine(Scr), fasting blood glucose(Glu)were compared between the two groups. The duration of mechanical ventilation, duration in ICU, total hospitalization time, time to achievement of nutritional target and mortality within 28 days were compared between the two groups. The complications of the two groups were observed. Results The levels of PA, ALB, TF, ALT and AST in the treatment group were significantly better than those in the control group on the 3rd and 7th day of treatment(P<0.05), but there were no significant differences in other indexes between the two groups(P>0.05). The duration of mechanical ventilation, duration in ICU, total hospitalization time, and time to achievement of nutritional target in the treatment group were significantly shorter than those in the control group(P<0.05), but there was no significant difference in mortality within 28 days between the two groups(P>0.05). There were 4 cases with vomiting, - 6 cases with abdominal distension, 2 cases with diarrhea and 5 cases with aspiration-associated pneumonia in the treatment group, and there were 2 cases with vomiting, 5 cases with abdominal distension, 2 cases with diarrhea and 3 cases with aspiration-associated pneumonia in the control group. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05). Conclusion Enhanced enteral nutrition therapy with gastric motility drugs through nasogastric tube can significantly improve the prognosis of patients with AECOPD, shorten duration of mechanical ventilation, duration in ICU, total hospitalization time, and time to achievement of nutritional target. -
近年来，随着社会经济的快速发展及生活水平的提高，人们的不良饮食习惯日益增多，导致各种消化系统疾病频发，其中慢性萎缩性胃炎(CAG)是较为常见的一种，患者通常表现为胃黏膜上皮和腺体的形态发生萎缩、数目相应减少、黏膜基层增厚等[1]。肠上皮化生(IM)是指胃黏膜上皮转变为含有帕内特细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏膜上皮组织，是CAG患者的常见并发症状[2]。研究[3]表明，胶体果胶铋胶囊是一种果胶与铋生成的组成不定的复合物，其主要成分为胶体果胶铋，可用于治疗消化性溃疡及CAG患者。目前，中医药在治疗慢性疾病中的疗效颇为显著，有研究[4]发现，肠化方在治疗CAG伴IM患者中具有较好的疗效与安全性，能改善患者胃部不适，提高生活质量。本研究选取本院收治的CAG伴IM患者为研究对象，探讨胶体果胶铋胶囊联合自拟益气肠化方对患者相关临床指标的影响，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准: ① CAG伴IM均符合相关的西医诊断标准; ②内镜诊断标准参照2004版《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》[5]; ③均经病理诊断确诊，均符合2017版《中国慢性胃炎共识意见》[6]中的相关诊断标准; ④中医诊断标准参考2012版《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[7]中脾胃虚弱证的诊断标准; ⑤能配合完成本研究内容的患者。排除标准: ①合并其他消化系统疾病者; ②合并严重的心、肝、肾功能不全者; ③处于妊娠期或哺乳期的妇女; ④患有神经、精神疾病的患者; ⑤拒绝或无法配合完成本研究者。
选取本院2016年3月—2019年3月收治的CAG伴IM患者80例，其中男52例，女28例; 年龄21~67岁，平均(42.04±9.87)岁; 病程3~11年，平均(3.32±1.31)年; CAG分级Ⅰ级39例, Ⅱ级37例, Ⅲ级4例; IM程度分为轻度40例，中度35例，重度5例。将80例患者随机分为联合组与对照组，每组40例。联合组男27例，女13例; 年龄21~65岁，平均(41.52±9.37)岁; 病程3~11年，平均(3.52±1.45)年; CAG分级: Ⅰ级20例, Ⅱ级18例, Ⅲ级2例; IM程度: 轻度19例，中度19例，重度2例。对照组男25例，女15例; 年龄23~67岁，平均(42.15±10.32)岁; 病程3~10年，平均(3.78±1.28)年; CAG分级: Ⅰ级19例, Ⅱ级19例, Ⅲ级2例; IM程度: 轻度21例，中度16例，重度3例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予胶体果胶铋胶囊(生产厂家: 山西安特生物制药股份有限公司; 国药准字H10920072; 规格50 mg×24粒)口服, 3粒/次, 4次/d, 餐前1 h及睡前服用。联合组在对照组治疗基础上，加用自拟益气肠化方治疗，组方如下：厚朴15 g, 陈皮15 g, 制香附10 g, 姜半夏10 g, 炒白术10 g, 党参15 g, 丹参15 g, 炙鸡内金10 g, 莪术12 g, 土茯苓25 g, 炒白芍10 g, 白花蛇舌草10 g, 炙甘草5 g。泛酸严重者加煅瓦楞子25 g, 黄连5 g。每天1剂，水煎至500 mL后温服，分早晚2次，每次250 mL。
1.3 疗效评价
比较2组患者临床疗效、中医症状积分、胃黏膜病理积分、胃功能指标的差异。①临床疗效评价参考《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》[8], 分为痊愈、显效、有效、无效共4个等级，以痊愈+显效+有效计算总有效率。②中医症状积分评价参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》中相关标准[9], 包括胃脘胀满、胃脘疼痛、嗳气泛酸、胃中嘈杂、饮食减少共5个方面，评分越高表明症状越严重。③胃黏膜病理积分评定: 治疗前后行胃镜及病理组织检查，活检部位为胃窦大、小弯侧，胃角和胃下小弯，按无、轻、中、重分别计分为0、1、2、3分，评定内容为腺体萎缩与肠上皮化生。④胃功能相关指标: 采集患者治疗前后清晨空腹状态下肘静脉血5 mL, 离心分离血清后，采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)测定血清胃蛋白酶原Ⅰ (PG Ⅰ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PG Ⅱ)水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行t检验; 计数资料采用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者临床疗效比较
联合组总有效率高于对照组，无效率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组临床疗效比较[n(%)]组别 痊愈 显效 有效 无效 总有效 联合组(n=40) 22(55.00) 11(27.50) 6(15.00) 1(2.50)* 39(97.50)* 对照组(n=40) 20(50.00) 8(20.00) 7(17.50) 5(12.50) 35(87.50) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者治疗前后中医症状积分比较
治疗前, 2组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者中医症状积分均较治疗前显著降低，且联合组显著低于对照组(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者治疗前后中医症状积分比较(x±s)分 组别 时点 胃脘胀满 胃脘疼痛 嗳气泛酸 胃中嘈杂 饮食减少 联合组(n=40) 治疗前 2.14±0.73 2.35±0.89 2.03±0.81 1.91±0.68 1.95±0.71 治疗后 1.26±0.61*# 1.09±0.68*# 1.09±0.62*# 0.82±0.71*# 1.03±0.72*# 对照组(n=40) 治疗前 2.29±0.75 2.23±0.83 2.12±0.81 1.97±0.67 1.93±0.81 治疗后 1.48±0.75* 1.42±0.64* 1.58±0.74* 1.39±0.68* 1.51±0.71* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后胃黏膜病理积分变化比较
治疗前, 2组腺体萎缩、肠上皮化生积分比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组腺体萎缩、肠上皮化生积分均较治疗前显著下降(P < 0.05), 且联合组显著低于对照组(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后胃黏膜病理积分比较(x±s)分 组别 时点 腺体萎缩 肠上皮化生 联合组(n=40) 治疗前 3.81±1.63 2.97±1.70 治疗后 2.33±1.21*# 1.32±1.56*# 对照组(n=40) 治疗前 3.94±1.81 3.07±1.82 治疗后 2.92±1.12* 2.37±1.74* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组患者治疗前后PG Ⅰ、PG Ⅱ水平变化比较
治疗前, 2组患者PG Ⅰ、PG Ⅱ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者PG Ⅰ水平较治疗前显著升高(P < 0.05), PG Ⅱ水平显著下降(P < 0.05), 且联合组PG I水平显著高于对照组(P < 0.05), PG Ⅱ水平显著低于对照组(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组患者治疗前后PG Ⅰ、PG Ⅱ水平变化比较(x±s)μg/L 组别 时点 PG Ⅰ PG Ⅱ 联合组(n=40) 治疗前 69.89±9.51 17.37±1.74 治疗后 123.73±12.76*# 13.31±1.59*# 对照组(n=40) 治疗前 70.14±10.21 17.81±1.82 治疗后 89.82±13.32* 15.69±1.63* PG Ⅰ: 胃蛋白酶原Ⅰ; PG Ⅱ: 胃蛋白酶原Ⅱ。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
CAG是临床上较为常见的消化系统疾病，其病理表现是镜下胃黏膜固有腺体萎缩，患者临床上可表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，严重影响患者的生活质量[10]。IM常见于CAG患者，有研究[11]提示IM与胃癌前病变有密切关系。中医认为CAG以脾胃虚弱为本，食滞、气郁、湿阻、血瘀等为标。根据中医辨证论治的理论基础, CAG伴IM的治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，注重“扶正固本”，兼具“祛邪外出”，以达到健脾益气、消积化浊、活血祛瘀的治疗目的。
中医学将CAG伴IM归为“痞满”“胃脘痛”等范畴，本病病程缠绵，长期反复易造成脾胃受损，气机升降受阻，运化功能失调，导致血滞成瘀，脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，脏腑失养，久而成萎。本研究采用的自拟益气肠化方具有健脾益气、清热解毒、活血化瘀的功效，其方中厚朴、陈皮、炒白术可燥湿消痰、下气除满、理气健脾; 制香附、莪术、炒白芍可疏肝理气、行气破血、消积止痛; 姜半夏可降逆止呕; 丹参可活血化瘀、凉血消痈; 土茯苓、白花蛇舌草可发挥清热、解毒、利湿之功效; 党参补中益气、健脾益肺; 炙鸡内金消积化食，健脾胃; 炙甘草可调和诸药[12-15]。全方可促进患者胃黏膜功能恢复，改善胃黏膜的血液循环，进行修复萎缩的胃黏膜腺体，同时还能抑制机体内炎症反应，提高治疗效果。
胶体果胶铋胶囊是一种新型胶态铋制剂，是一种果胶与铋生成的组成不定的复合物，其设计上以大分子果胶酸取代传统铋制剂中的中小分子酸根，提高了胶体特效，黏膜保护作用更强[16]。胶体果胶铋胶囊在酸性介质内具有较强的胶体特效，可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜，增强胃黏膜的屏障保护作用，因而十分有利于治疗消化性溃疡与慢性胃炎。研究[17]发现，胶体果胶铋胶囊对CAG症状减轻有效率可达85.0%以上，且毒副作用较低，不影响肝、肾及神经系统，临床应用安全、有效。
中医症状积分、胃黏膜病理积分是临床上用于评价CAG患者疗效的有效指标，其分别能通过评分的变化来直观地显示患者主观的感受与胃黏膜的病理改变，具有较好的信度与效度，在临床上应用颇为广泛[18]。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前体，根据其生化性质和免疫原性将其分为PG Ⅰ与PG Ⅱ。PG I是由胃底腺颈黏液细胞和主细胞分泌的胃蛋白酶前体，在胃酸作用下能够活化为胃蛋白酶，通常血液循环中约含有1% PG Ⅰ, 当胃黏膜出现病理变化时，胃黏膜主细胞丢失，其分泌功能受到影响，血清PG Ⅰ水平下降。研究[19-20]表明，血清PG Ⅰ水平降低可提示胃黏膜腺体萎缩, PG Ⅱ水平升高则与胃底腺管萎缩、胃上皮化生或假幽门腺化生、异型增值有关。因此, PG Ⅰ、PG Ⅱ水平变化可有效反映胃黏膜腺体萎缩的进展。
本研究结果显示，联合组总有效率高于对照组，无效率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗前，2组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者中医症状积分均较治疗前显著降低，且联合组显著低于对照组(P < 0.05)。治疗前, 2组腺体萎缩、肠上皮化生积分比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组腺体萎缩、肠上皮化生积分均较治疗前显著下降(P < 0.05), 且联合组显著低于对照组(P < 0.05)。治疗前, 2组患者PG Ⅰ、PG Ⅱ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者PG Ⅰ水平较治疗前显著升高(P < 0.05), PG Ⅱ水平显著下降(P < 0.05), 且联合组PG I水平显著高于对照组(P < 0.05), PG Ⅱ水平显著低于对照组(P < 0.05)。
综上所述，胶体果胶铋胶囊联合自拟益气肠化方治疗CAG伴IM患者的疗效确切，能显著改善患者的胃黏膜病理表现，有效调节胃蛋白酶原的水平，值得临床应用。
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