Effect of early ventilator therapy on pulmonary circulation function and inflammatory reaction in patients with acute respiratory distress syndrome
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摘要: 目的 探讨早期呼吸机治疗对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者肺循环功能和黏结蛋白聚糖-1(Syndecan-1)水平的影响。 方法 选取ARDS患者80例,根据治疗方法的不同分为对照组和观察组,每组40例。所有患者均给予常规对症治疗,对照组应用常规呼吸机治疗,观察组应用同步早期呼吸机治疗。比较2组患者的临床效果。比较2组患者肺循环指标［肺循环阻力(PVR)、血管外肺水(EVLW)、平均肺动脉压(MPAP)、右室每搏功指数(RVSWI)］、血气指标{动脉血氧分压［pa(O2)］、动脉血二氧化碳分压［pa(CO2)］、氧合指数［pa(O2)/FiO2］、血氧饱和度(SaO2)}以及降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)、Syndecan-1水平。比较2组患者并发症发生情况及急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分。 结果 治疗后,观察组患者PVR、EVLW、MPAP水平高于对照组, RVSWI水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者pa(O2)、pa(O2)/FiO2、SaO2水平高于对照组, pa(CO2)水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者PCT、IL-18、TNF-α、NE、Syndecan-1水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者并发症发生率为17.50%, 低于对照组的42.50%, 差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者APACHE Ⅱ评分为(12.01±3.12)分,低于对照组的(17.29±3.48)分,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 早期应用呼吸机治疗可有效降低ARDS患者呼吸机相关并发症的发生率,抑制炎症反应,改善患者肺循环功能。Abstract: Objective To investigate the effect of early ventilator therapy on pulmonary circulation function and Syndecan-1 level in patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods Totally 80 patients with ARDS were selected and divided into control group and observation group according to different therapeutic plans, with 40 cases in each group. All patients were treated with conventional symptomatic treatment. The control group was given conventional ventilator treatment, and the observation group was given synchronous early ventilator treatment. The clinical effect was compared between the two groups. Pulmonary circulation indexes ［pulmonary circulation resistance(PVR), extravascular lung water(EVLW), mean pulmonary artery pressure(MPAP), right ventricular stroke work index(RVSWI)］, blood gas indexes including arterial partial pressure of oxygen ［pa(O2)］, arterial partial pressure of carbon dioxide ［pa(CO2)］, oxygenation index ［pa(O2)/FiO2］, blood oxygen saturation(SaO2), procalcitonin(PCT), tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-1β(IL-1β), neutrophil elastase(NE)and Syndecan-1 were compared between two groups. Incidence of - complications and score of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ)were compared between the two groups. Results After treatment, the levels of PVR, EVLW and MPAP in the observation group were significantly higher than those in the control group, while the RVSWI level in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). After treatment, the levels of pa(O2), pa(O2)/FiO2 and SaO2 in the observation group were significantly higher than those in the control group, while the pa(CO2)level was significantly lower than the control group(P<0.05). After treatment, the levels of PCT, IL-18, TNF-α, NE and Syndecan-1 in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). The incidence of complications in the observation group was 17.50%, which was significantly lower than 42.50% in the control group(P<0.05). After treatment, the score of APACHE Ⅱ in the observation group was(12.01±3.12)points, which was significantly lower than(17.29±3.48)points in the control group(P<0.05). Conclusion For patients with ARDS, early application of ventilator therapy can effectively reduce the incidence of ventilator-related complications, inhibit inflammatory reactions and improve pulmonary circulation function.
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颅脑损伤是由外力直接作用导致，包括头部软组织损伤、脑损伤以及颅骨骨折、广泛性脑挫裂伤等，患者病情变化迅速，常伴发消化道出血、肺部感染以及颅内血肿等并发症，患者残疾率以及病死率较高[1]。颅脑损伤严重影响患者神经功能，会造成患者丧失生活自理能力并出现绝望、悲观等不良情绪，不利于预后。实施有效的护理干预有助于帮助患者克服消极心态并积极配合康复训练，早日恢复正常生活[2]。本研究纳入2016年5月—2019年5月在本院接受治疗的148例颅脑损伤患者，分析细节化护理的应用效果。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究纳入148例在本院接受治疗的颅脑损伤患者，纳入标准: 病情经MRI等影像学检查确诊，存在一定程度的意识障碍; 患者生命体征稳定并能够配合完成此次研究; 格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分≤8分; 入选患者与其家属签署知情同意书[3]。排除标准: 合并严重脑血管疾病患者; 脑部恶性器质性病变患者; 神经疾病患者; 有开颅史或者既往有颅脑损伤史患者; 中断治疗或者中途退出此次研究患者[4]。入选的148例患者按照随机抽样法分为2组。试验组74例患者中，男41例，女33例; 年龄25~78周岁，平均(56.70±2.30)岁。参照组74例患者中，男39例，女35例，年龄23~76周岁，平均(57.00±2.10)岁。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
参照组患者采用常规护理干预，包括生命体征监测、口腔护理、用药指导等，试验组患者给予细节化护理干预，干预措施如下。
心理护理：护理人员应动态观察患者情绪以心理状态变化，及时根据患者实际心理状况提供针对性心理疏导，鼓励患者正视病情，向患者介绍既往治疗成功案例，帮助其树立乐观积极的心态，激发康复信心以提高治疗及康复训练配合度[5]。
生命体征监测：对患者血压、脉搏、呼吸等情况加强监测，一旦出现呕吐等症状需要立即清理干净口腔内分泌物，防止出现误吸。密切观察术侧肢体血运情况以及足背部皮肤动脉、颜色等情况是否存在异常[6]。
排便护理：颅脑损伤患者卧床时间较长，活动量明显减少，肠胃蠕动明显减缓，容易出现便秘。此外，部分患者无法适应床上排便，排便用力时还会导致血压升高，进而加大颅脑再出血风险。因此，为患者提供排便护理具有重要的应用价值[7]。指导患者养成规律排便习惯，多食富含粗纤维及纤维素高的食物。为严重便秘患者遵医嘱提供通便药物，不得灌肠以免造成腹压升高，导致出血加重[8]。
刺激护理：指导患者家属通过不断呼唤的方式刺激重度昏迷患者，向患者讲解其最为关心和感兴趣的事情，对患者大脑进行持续性刺激以促进其苏醒。除外，还可通过广播、电视等对患者进行声音刺激，定时按摩、抚摸患者躯干及四肢，给予患者耳垂以及面部等敏感部位疼痛刺激，也能够促进患者尽快苏醒[9]。
口腔护理：患者口腔自净能力较差，咽部分泌物进入呼吸道后极易引发肺部感染。因此，必须对患者加强口腔护理，根据患者口腔pH值以及个体状况为其选择适宜的口腔护理液，及时帮助无法自理的患者清理干净口腔内分泌物[10]。
呼吸道护理：颅脑损伤患者由于咳嗽以及吞咽反射功能明显下降，出现呼吸道相关感染的风险较高。为患者提供翻身、叩背等指导以促进痰液排出。待患者病情稳定后适当抬高床头，以15~30 °为宜，有助于促进脑脊液以及静脉血回流并可使显著降低颅内压并可使颅内血容量得到减少[11]。为气管切开患者提供气道湿化护理，观察气管切口是否存在缝线松脱、皮下气肿以及局部渗血等现象。每日应用碘伏对切口周围部位皮肤进行消毒，及时更换脏污纱布，确保切口干燥清洁。若切口部位皮肤糜烂、渗液以及红肿需要立即向临床医生反馈[12]。
气道湿化护理：气道湿化有助于稀释痰液，降低痰液咳出或者吸出难度，若患者痰液量少，可将湿纱布覆盖于套管口，为患者实施雾化吸入以及空气湿化等治疗。若患者痰液量较多且黏稠，吸痰阻力较大，则说明湿化不足，应该将湿化量以及频数适当增加并适当增加雾化次数、延长雾化时间[13]。
皮肤护理：每隔1~2 h帮助患者翻身1次，定时按摩患者受压部位，为高压疮风险患者提供防压疮波动气垫，能够使受压部位剪切力得到明显减少。每次协助患者翻身后按摩或者揉捏其受压部位以促进血液流通，将硅胶软帖贴于患者经常受压部位以减轻压力。
肺部感染护理: 定期为气管切开患者及昏迷患者吸痰，观察痰液量以及痰液形状，定期进行套管消毒。遵医嘱定时换药，对患者体温变化情况进行监并进行肺部叩诊，评估患者气道变化情况[14-15]。
泌尿系统感染护理：经常更换床单被罩，每日清洗外阴，定期更换导尿以及抗反流尿袋，在无菌状态下为患者实施膀胱冲洗，有助于降低泌尿系统感染发生率[16-17]。
颅内出血预防护理：术后略微抬高患者头部有助于使颅内静脉血回流，科学控制脑室引流量以及引流管高度，对患者颅内压加强监测，明确颅内压变化情况[18-19]。
饮食护理：为患者提供肠外营养，待病情稳定后为其提供流食并逐渐过渡至半流食以及普食，指导患者家属为患者提供富含蛋白质、维生素以及纤维素食物，满足机体对各类营养需求[20-21]。
1.3 评价指标
① 对比2组患者肺部感染、尿路感染、压疮等并发症情况; ②护理前后分别应用GCS评分评估患者意识障碍程度，得分越高则意识障碍越严重，应用日常生活能力量表(ADL)评估患者日常生活能力，得分越高则生活质量越高; ③向入组患者分发护理满意度调查表，调查内容包括护理人员服务态度、护理技能和水平、能够及时满足患者的合理心理以及生理需求、认真为患者解决困难、基础护理服务水平、护理过程中意外事件识别以及处理能力等，将护理满意度分为4个等级: 非常满意(≥90分)、满意(80~ < 90分)、基本满意(60~ < 80分)、不满意(< 60分)，对比2组患者护理满意度，得分越高则护理满意度越好。
1.4 统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件包对本研究数据进行分析, [n(%)]表示计数资料，计量资料采用(x±s)表示，分别采用t或者χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者并发症情况对比
试验组患者肺部感染、泌尿系统感染、压疮、消化道溃疡以及颅内血肿等并发症发生率均低于参照组，试验组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者并发症情况对比[n(%)]组别 肺部感染 泌尿系统感染 压疮 消化道溃疡 颅内血肿 合计 试验组(n=74) 1(1.35)* 2(2.70)* 3(4.05)* 2(2.70)* 1(1.35)* 9(12.16)* 参照组(n=74) 7(9.46) 9(12.16) 10(13.51) 9(12.16) 8(10.81) 43(58.11) 与参照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者GCS评分及ADL评分对比
护理前, 2组患者GCS评分及ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 护理干预后, 2组GCS评分均低于护理前, ADL评分均高于护理前; 护理后，试验组患者GCS评分显著低于参照组, ADL评分显著高于参照组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者GCS评分及ADL评分对比(x±s)分 组别 GCS评分 ADL评分 护理前 护理后 护理前 护理后 试验组(n=74) 21.49±0.73 8.43±0.64*# 47.89±11.46 79.45±10.34*# 参照组(n=74) 22.31±0.75 14.23±0.57* 48.59±10.67 63.38±10.67* GCS: 格拉斯哥昏迷指数; ADL: 日常生活能力量表。与护理前比较, *P < 0.05; 与参照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组患者护理满意度对比
试验组患者对护理服务的总满意度为95.95%, 参照组为85.14%, 2组患者护理满意度比较差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者护理满意度对比[n(%)]组别 非常满意 满意 基本满意 不满意 总满意 试验组(n=74) 35(47.30)* 23(31.08) 13(17.57) 3(4.05)* 71(95.95)* 参照组(n=74) 25(33.78) 22(29.73) 16(21.62) 11(14.86) 63(85.14) 与参照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
颅脑损伤发病突然且病情进展迅速，患者临床病死率较高，大部分存活患者伴随残障、残疾等功能障碍，其生活质量明显下降。神经组织受损后仍然具有较强的功能可塑性，因此为患者提供有效的康复干预措施有助于促进脑侧支循环建立，加快健侧脑细胞以及病灶周围组织代偿，可使脑的可塑性得到充分发挥[22]。
细节护理通过放大护理过程中的各个细节并不断完善护理质量，能够使整体护理服务水平得到明显提高，有助于保证护理过程的规范性、系统性。为患者提供皮肤管理、生命体征监测等常规护理干预，在每一项护理干预措施中渗透细节化理念，可显著提升护理服务的质量。细节护理方式能够延缓患者病情进展，明显降低护理隐患发生风险，进而推动患者康复进程顺利进行，显著减少各类相关并发症[23-26]。
本研究中，试验组肺部感染等并发症总发生率为12.16%, 参照组为58.11%, 护理后试验组患者GCS评分显著低于参照组, ADL评分显著高于参照组; 试验组患者对护理服务满意总满意度高于参照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。表明为颅脑损伤患者提供细节护理干预可促进其病情好转。
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