Application of prophylactic ileostomy in treatment of elderly rectal cancer patients with fast track surgery
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摘要: 目的 探讨预防性回肠造口在老年直肠癌患者快速康复外科中的应用。 方法 选择2018年6月—2019年3月在辽宁省丹东市中心医院行直肠癌低位前切除术患者58例,根据手术方式分为2组。造口组(n=21)行直肠癌低位前切除术并预防性回肠造口,非造口组(n=37)仅行直肠癌低位前切除术。比较2组术后肛门排气时间(造口组为造口排气时间)、耐受半流质食物时间、术后住院时间以及首次化疗开始时间。比较2组生活质量评分及前切除综合征评分。 结果 造口组吻合口距肛门距离、排气时间、耐受全流食时间、住院时间及术后化疗开始时间均短于非造口组,差异有统计学意义(P<0.05)。非造口组并发症发生率为18.92%(7/37), 造口组并发症发生率为19.05%(4/21), 2组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。造口组术后第6个月生活质量评分、情绪功能评分、腹泻评分及前切除综合征评分均显著优于非造口组(P<0.05)。 结论 预防性回肠造口可有效改善直肠癌患者术后前切除综合征的症状,缩短住院时间,提高患者术后生活质量。对高龄、合并基础疾病多、吻合口位置低的患者应常规行预防性回肠造口。Abstract: Objective To investigate the application of prophylactic ileostomy in treatment of elderly rectal cancer patients with fast track surgery. Methods From June 2018 to March 2019, 58 rectal cancer patients with low anterior resection in Dandong City Central Hospital of Liaoning Province were selected and divided into two groups according to the operation modes. Low anterior resection and prophylactic ileostomy were performed in the stoma group(n=21), while low anterior resection was only performed in the non-stoma group(n=37). The time of anal exhaust(the time of stoma exhaust in the stoma group), the time of tolerating semi-fluid food, postoperative hospitalization time and time of the first chemotherapy were compared between the two groups. The score of quality of life and score of anterior resection syndrome were compared between the two groups. Results In the stoma group, the distance between the anastomotic stoma and anus, the time of exhaust, the time of tolerating semi-fluid food, the hospitalization time and the time of the first chemotherapy were significantly shorter than those in the non-stoma group(P<0.05). The incidence of complications was 18.92%(7/37)in the non-stoma group and 19.05%(4/21)in the stoma group, and there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05). The scores of quality of life, emotional - function, diarrhea and anterior resection syndrome at 6 months after operation in the stoma group were significantly better than those in the non-stoma group(P<0.05). Conclusion Prophylactic ileostomy can effectively improve the postoperative symptoms of anterior resection syndrome, shorten the length of hospital stay and improve the quality of life in patients with rectal cancer. Prophylactic ileostomy should be performed routinely for the elderly patients with lots of basic diseases or low anastomotic position.
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口腔颌面部创伤是常见的面部创伤性骨折类型，是导致口腔功能障碍、面部骨质结构改变的主要原因[1-2]。目前，口腔颌面部创伤治疗多以外科手术进行处理[3]。外固定术是治疗口腔颌面部创伤的传统术式，但固定部位容易松动，易导致咬合障碍，降低患者预后质量。内固定术是治疗口腔颌面部创伤的主要术式，其运用内固定的三维稳定性，提高了口腔颌面部创伤固定效果，并能促进患者骨折尽快愈合[4]。本研究比较内固定术与外固定术治疗口腔颌面部创伤的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2014年1月—2019年1月收治的口腔颌面部创伤患者150例，采用随机数字表法分为2组，每组75例。对照组男48例，女27例; 年龄18~65岁，平均(35.84±3.49)岁; 创伤部位: 颊部创伤36例，眶部及额部创伤24例，颧部创伤8例，唇部创伤4例，颏部及舌体创伤3例; 骨折类型: 颧弓骨折31例，鼻骨骨折25例，下颌骨骨折12例，上颌骨骨折7例; 致伤原因: 交通意外伤49例，斗殴伤18例，工伤8例。观察组75例，男50例，女25例; 年龄18~62岁，平均(36.02±3.51)岁; 创伤部位: 颊部创伤35例，眶部及额部创伤25例，颧部创伤7例，唇部创伤4例，颏部及舌体创伤4例; 骨折类型: 颧弓骨折30例，鼻骨骨折28例，下颌骨骨折11例，上颌骨骨折6例; 致伤原因: 交通意外伤50例，斗殴伤15例，工伤10例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准: ①入组患者经临床表现、影像学技术综合检查，均被确诊为口腔颌面部创伤; ②患者未合并其他严重性骨折; ③患者顺利完成治疗; ④患者知情研究，自愿签署同意书; ⑤本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。排除标准: ①合并严重心、肝、肾等脏器疾病者; ②妊娠期或哺乳期女性; ③拒绝进行研究者; ④中途退出研究者。
1.2 手术方法
患者入院前行X线检查以确定骨折类型，评估创伤程度; 持续血压、心率、呼吸等体征监测，维持呼吸通畅，快速建立静脉通路; 合并血肿者采用中药热敷，合并脓肿者切开引流; 合并颅脑外伤、颅底骨折创伤者，尽早一期修复。
对照组采用外固定术。患者行鼻插管全身麻醉，或气管切开直接插管全身麻醉，确定创伤程度，常规清创，选择支架固定或石膏外固定。
观察组采用内固定术。患者行鼻插管全身麻醉，或气管切开直接插管全身麻醉, B超、CT等仔细检查创伤部位，确定手术切口部位及大小; 简单固定骨折，将骨折区域附近正常骨作为固定点及发力点，移动骨折至正常位置，固定; 先对主要部位、大块骨折复位，切开并显露出所有需要固定的骨折，松解后清除肉芽组织。充分显露骨折部位，根据骨折类型及情况，微型钛板钻孔固定，校对骨折位置; 唇、鼻、眼等部位创伤一期修复，确保外观恢复良好; 创面严重缺损者行创面缝合封闭，后期再行修复。术后根据患者咬合关系，行颅颌弹性固定; 术后6~8 d拆线。术后合理进食流质食物，注意预防呼吸道梗阻。
1.3 观察指标
① 比较2组患者手术时间及住院时间; ②比较2组患者术后感染、不愈合、皮糜、神经受损等并发症发生率; ③统计2组患者张口度; ④评价2组患者术后生活质量，采用健康简易生活质量量表(SF-36)[5]评价患者生活质量，该量表有总体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、躯体功能、精力、社会功能、情绪角色功能及心理健康共8个维度，每个维度以100分计算，评分越高表明生活质量越高。
1.4 统计学方法
采取SPSS 20.0统计学软件包处理本次研究内相关数据。计量资料以(x±s)表示，采取t检验; 计数资料以[n(%)]表示，采取χ2检验; P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
观察组手术时间、住院时间显著短于对照组，张口度显著大于对照组(P < 0.05), 见表 1。观察组术后感染、不愈合、皮糜、神经受损并发症发生率显著低于对照组(P < 0.05), 见表 2。观察组总体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、精力、社会功能、情绪角色功能及心理健康评分均显著高于对照组(P < 0.05), 见表 3。
表 1 2组手术时间、住院时间及张口度比较(x±s)组别 手术时间/min 住院时间/d 张口度/cm 观察组 52.16±2.48* 4.36±1.02* 3.64±0.51* 对照组 68.49±5.27 6.74±1.85 2.84±0.58 与对照组比较, *P < 0.05。 表 2 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]组别 感染 不愈合 皮糜 神经受损 观察组(n=75) 2(2.67)* 0* 1(1.33)* 0* 对照组(n=75) 10(13.33) 6(8.00) 10(13.44) 7(9.51) 与对照组比较, *P < 0.05。 表 3 2组患者术后生活质量评分比较(x±s)分 维度 观察组 对照组 总体健康 85.69±5.41* 65.49±7.19 躯体角色功能 86.20±5.58* 66.59±7.25 躯体疼痛 86.74±6.19* 68.43±7.58 静力 87.59±6.28* 68.43±7.12 社会功能 85.36±6.21* 68.25±7.23 情绪角色功能 87.49±6.39* 68.21±7.15 心理健康 85.75±6.13* 68.49±7.25 躯体功能 87.46±5.95* 68.21±7.53 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
口腔颌面部是全身较为特殊的部位，在受到创伤后，由于颌面部部位、结构的特殊性，严重影响了患者的面部美观及生理功能，若未及时处理，则会导致面部畸形、张口受限、咬合关系紊乱等问题，影响患者生活质量。
临床治疗口腔颌面部创伤时，以功能及形态恢复并举为原则，鼓励尽早治疗[6]。采用外固定术治疗口腔颌面部创伤时，因操作复杂、恢复时间长、术后容易松动等因素，导致口腔咬合异常，影响术后恢复质量。应用内固定术治疗的操作相对简单，三维稳定性高，术后可减少骨折端移位，避免术后外固定物对创面压迫，有利于血液循环，恢复血液供应，促使骨折尽快愈合[7-8]。
采用内固定术治疗口腔颌面部创伤时，对其复位固定应重视颌面部外形及功能恢复，以张口度恢复及咬合关系重建为重点。在行内固定技术时，对骨折断端实施解剖复位，提供稳定的骨折端固定，具有创伤小、操作简单、生物兼容性高等优势; 同时，行牵引复位则有利于口腔功能恢复[9-10]。本研究中，观察组手术时间、住院时间短于对照组，张口度大于对照组，术后感染、不愈合、皮糜、神经受损并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后生活质量方面，观察组患者术后总体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、精力、社会功能、情绪角色功能及心理健康评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
在对口腔颌面部创伤患者行坚强内固定术时，复位及固定顺序应根据患者创伤性特点而定，实现形态及功能并举原则，从上到下或从两端到中间[11-12], 先对较为容易复位的骨折进行复位及固定，再复位固定困难的骨折，随后复位小块骨折及次要骨折块[13]。对无法复位固定的骨折块，可采取二期骨移植或软组织整形术。术中先将所有需要复位固定部位进行切开，松解骨折块，将骨缝间新生肉芽刮除干净，在直视下进行骨折复位[14-15]。下颌骨粉碎性骨折患者，可使用重建板固定或钛网固定，最大限度地减小对小骨块骨膜的剥离，以免骨组织坏死吸收，减少颌面部缺损畸形[16-17]。在进行手术时，应明确手术时机，在进行有效复位固定后进行坚强内固定。因口腔颌面部创伤通常合并颅脑损伤、胸腹部损伤等情况，术前需及时明确诊断，尽量保留受损部位的软组织，以免影响面部美观[18]。
综上所述，与外固定术相比，内固定术治疗口腔颌面部创伤，可缩短患者术后恢复时间，提高手术效果，改善患者生活质量。
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