Analysis in clinical characteristics of type 2 diabetes mellitus complicated with liver abscess
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摘要:目的 分析2型糖尿病合并肝脓肿患者的临床特征。方法 选取316例肝脓肿患者作为研究对象，按是否患有2型糖尿病分为糖尿病组144例和非糖尿病组172例，分析2组患者的一般情况、基础疾病、临床症状和体征、实验室检查结果、影像学检查结果以及病原学检查结果。结果 糖尿病组腹痛和腹胀、腹部压痛和反跳痛、肝区叩痛者比率低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05); 糖尿病组白蛋白、血小板、γ-谷氨酰胺转肽酶水平低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01); 糖尿病组脓肿直径>10 cm者比率高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05); 糖尿病组败血症发生率高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05); 糖尿病组血培养及脓液培养的肺炎克雷伯菌阳性率均高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01); 治疗后随访发现，糖尿病组残余脓肿直径5~10 cm者比率高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 2型糖尿病合并肝脓肿患者的临床表现不典型，易误诊、漏诊，确诊后积极选用敏感抗菌药物治疗，控制血糖，并结合脓肿穿刺等治疗，可取得良好疗效。Abstract:Objective To analyze the clinical characteristics of patients with diabetes and liver abscess.Methods A total of 316 patients with liver abscess were selected as study objects, and were divided into diabetes mellitus group(n=144)and non-diabetes group(n=172) according to whether the patients suffered from type 2 diabetes or not. The general conditions, basic diseases, clinical symptoms and signs, laboratory examination results, imaging findings and etiological examination results of the two groups were analyzed.Results The rates of patients with abdominal pain and abdominal distension, abdominal tenderness and rebound pain, and percussion pain in the liver area in the diabetic group were significantly lower than those in the non-diabetic group(P < 0.05). The levels of albumin, blood platelet and γ-glutamine transpeptidase in the diabetic group were significantly lower than those in the non-diabetic group (P < 0.05 or P < 0.01). The proportion of abscess diameter over 10 cm and incidence of sepsis in the diabetic group were significantly higher than those in the non-diabetic group (P < 0.05). The positive rates of Klebsiella pneumoniae in blood and pus culture in the diabetic group were significantly higher than those in the non-diabetic group (P < 0.05 or P < 0.01). Follow-up after treatment showed that the proportion of residual abscess with diameter of 5 to 10 cm in the diabetic group was significantly higher than that in the non-diabetic group (P < 0.05).Conclusion Because of atypical clinical manifestations of diabetes mellitus complicated with liver abscess, misdiagnose and missed diagnosis may easily occur. Once diagnosed, sensitive antibiotics, blood sugar control and puncture treatment should be implemented so as to achieve better curative effect.
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近年来, 2型糖尿病及肝脓肿的发病率均呈现逐年增高趋势[1]。肝脓肿主要因血液循环、胆道、肠道细菌引起肝脏化脓性病变，为临床常见疾病。2型糖尿病患者血糖水平高，高血糖导致的血管损伤和不同程度免疫力低下等原因使得其更容易患肝脓肿。2型糖尿病合并肝脓肿患者的临床症状和体征多不典型，容易误诊和漏诊，进而可导致严重后果。因此，掌握此类患者的临床特征具有十分重要的临床意义。本研究回顾性分析2型糖尿病合并肝脓肿患者的临床特征，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月—2018年6月江苏省苏北人民医院收治的316例成年肝脓肿患者作为研究对象(已排除病历资料缺失、未成年、合并恶性肿瘤以及自动出院的患者)，根据是否患有2型糖尿病将患者分为糖尿病组144例和非糖尿病组172例。2型糖尿病的诊断参照世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会(1999)诊断和分类标准。糖尿病组男90例，女54例，平均年龄(59.94±12.70)岁，平均住院时间(19.08±12.02) d; 非糖尿病组男108例，女64例，平均年龄(59.37±14.85)岁，平均住院时间(17.31±7.57) d。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
收集并比较2组患者的一般资料(性别、年龄、住院时间)、基础疾病、临床症状及体征、相关实验室检查结果、影像学检查(超声、CT检查等)结果、并发症、病原学检查结果以及治疗转归结果。①基础疾病主要包括胆道疾病(胆囊炎、胆囊结石、胆管结石等)、呼吸道疾病(肺部感染、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病急性发作等)、心血管系统疾病(充血性心力衰竭、心房颤动等)和神经系统疾病(脑卒中、糖尿病神经系统并发症等)。②主要临床症状包括发热、畏寒寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，主要体征包括腹部压痛、反跳痛、肝区叩痛、黄疸等。③实验室检查指标包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NE%)、血小板(PLT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰胺转肽酶(GGT)、白蛋白、尿酸、直接胆红素、间接胆红素、总胆红素等。④影像学检查: 比较2组患者脓肿位置、类型、大小。典型肝脓肿B超表现为回声强度减弱的暗区，边缘不整齐，形态不规则，中央液化后形成液性暗区。CT则表现为病灶中央均匀低密度坏死区，周边有纤维肉芽组织形成脓肿壁，外周肝组织有充血带(“靶征”)，病灶内积气等[2]。⑤常见并发症包括胸腔积液、腹腔积液、败血症、心包积液、败血症等。⑥病原学检查结果(血液、脓液细菌培养结果)，其中糖尿病组行血培养102例，非糖尿病组行血培养107例，糖尿病组行脓液培养88例，非糖尿病组行脓液培养100例。⑦治疗转归: 2型糖尿病患者均接受糖尿病饮食干预，并密切监测血糖水平。2组患者采用单纯抗生素治疗，或抗生素结合经皮肝脓肿穿刺引流治疗，根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，避免盲目用药，治疗中积极纠正贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症及酸碱平衡失调。治疗后门诊随访1个月，比较2组患者抗生素疗程和脓肿情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基础疾病
糖尿病组中，合并胆道疾病、呼吸道疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病者分别有37、5、52、14例; 非糖尿病组中，合并胆道疾病、呼吸道疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病者分别有49、4、52、9例。2组患者基础疾病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 临床症状及体征
糖尿病组腹痛和腹胀、腹部压痛和反跳痛及肝区叩痛者比率低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者临床症状及体征比较[n(%)]症状及体征 糖尿病组(n=144) 非糖尿病组(n=172) 发热 129(89.58) 153(88.95) 腹痛、腹胀 68(47.22) 104(60.47)* 畏寒、寒战 77(53.47) 107(62.21) 恶心、呕吐 39(27.08) 37(21.51) 乏力、肌痛 25(17.36) 26(15.12) 咳嗽、咳痰 11(7.64) 8(4.65) 头晕、头痛 14(9.72) 13(7.56) 压痛、反跳痛 78(54.17) 113(65.70)* 肝区叩痛 18(12.50) 39(22.67)* 黄疸 1(0.69) 3(1.74) 与糖尿病组比较, *P < 0.05。 2.3 实验室检查结果
实验室检查结果显示，糖尿病组白蛋白、PLT、GGT水平低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01), 见表 2。
表 2 2组实验室检查结果比较(x±s)指标 糖尿病组(n=144) 非糖尿病组(n=172) RBC/(×109/L) 3.97±0.689 4.01±0.63 Hb/(g/L) 118.88±19.86 120.22±18.87 WBC/(×109/L) 12.28±4.65 13.43±5.95 NE%/% 85.06±8.27 83.46±9.26 PLT/(×109/L) 191.92±108.87 230.72±139.08** 白蛋白/(g/L) 32.18±8.80 34.86±6.24** 直接胆红素/(μmol/L) 13.65±9.84 15.29±8.59 间接胆红素/(μmol/L) 12.46±7.37 12.22±6.98 总胆红素/(μmol/L) 25.41±15.31 27.27±14.73 AST/(U/L) 134.93±101.17 146.24±113.83 ALT/(U/L) 94.17±91.31 106.96±89.74 LDH/(U/L) 476.01±214.07 580.45±298.74 ALP/(U/L) 183.63±114.08 175.70±155.08 GGT/(U/L) 142.86±117.60 182.97±131.21* 尿酸/(μmol/L) 235.87±141.26 256.83±119.05 RBC: 红细胞计数; Hb: 血红蛋白; WBC: 白细胞计数;
NE%: 中性粒细胞百分比; PLT: 血小板;
AST: 天冬氨酸氨基转移酶; ALT: 丙氨酸氨基转移酶;
LDH: 乳酸脱氢酶; ALP: 碱性磷酸酶;
GGT: γ-谷氨酰胺转肽酶。
与糖尿病组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。2.4 影像学检查结果
2组均以肝右叶、单发、直径为5~10 cm的脓肿为主。糖尿病组脓肿直径>10 cm者比率高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组影像学特点比较[n(%)]影像学特点 糖尿病组(n=144) 非糖尿病组(n=172) 脓肿位置 右叶 93(64.58) 111(64.53) 左叶 29(20.14) 35(20.35) 双叶 18(12.50) 21(12.21) 尾叶 4(2.78) 5(2.90) 脓肿类型 单发 130(90.28) 150(87.21) 多发 14(9.72) 22(12.79) 脓肿直径 < 5 cm 29(20.14) 41(23.84) 5~10 cm 91(63.19) 118(68.60) >10 cm 24(16.67) 13(7.56)* 与糖尿病组比较, *P < 0.05。 2.5 并发症
糖尿病组发生胸腔积液56例(38.89%)、腹腔积液16例(11.11%)、心包积液5例(3.47%), 非糖尿病组发生胸腔积液49例(28.49%)、腹腔积液14例(8.14%)、心包积液1例(0.58%), 2组间差异无统计学意义(P>0.05)。糖尿病组留取血培养标本102例，阳性45例(占44.12%), 非糖尿病组留取血培养标本107例，阳性32例(占29.91%), 即糖尿病组败血症发生率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.6 病原学检查
本研究中，血培养、脓液培养均发现5种细菌。血培养结果显示，糖尿病组肺炎克雷伯菌阳性率高于非糖尿病组，未检出细菌比率低于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05); 脓液培养结果显示，糖尿病组肺炎克雷伯菌阳性率高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表 4、5。
表 4 2组患者血液细菌培养结果比较[n(%)]细菌培养结果 糖尿病组(n=102) 非糖尿病组(n=107) 未检出细菌 57(55.88) 75(70.09)* 肺炎克雷伯菌 41(40.19) 28(26.16)* 大肠杆菌 1(0.98) 3(2.80) 葡萄球菌 1(0.98) 1(0.93) 气球菌 1(0.98) 0 星座链球菌 1(0.98) 0 与糖尿病组比较, *P < 0.05。 表 5 2组患者脓液细菌培养结果比较[n(%)]细菌培养结果 糖尿病组(n=88) 非糖尿病组(n=100) 肺炎克雷伯菌 64(72.73) 53(53.00)** 未检出细菌 20(22.73) 33(33.00) 大肠杆菌 4(4.54) 11(11.00) 鲍曼不动杆菌 0 1(1.00) 葡萄球菌 0 1(1.00) 弗芳地枸橼酸杆菌 0 1(1.00) 与糖尿病组比较, **P < 0.01。 2.7 治疗转归
糖尿病组抗生素疗程稍长于非糖尿病组，但差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后门诊随访观察1个月，共296例患者遵医嘱门诊随访(糖尿病组134例，非糖尿病组162例)，其中影像学检查提示脓肿消失者有78例，大部分患者残余病灶直径 < 5 cm, 糖尿病组残余脓肿直径5~10 cm者比率高于非糖尿病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 6。
表 6 2组患者治疗结果比较(x±s)[n(%)]治疗结果 糖尿病组 非糖尿病组 抗生素疗程/d 18.10±12.06 16.32±7.59 脓肿消失 30(22.38) 48(29.63) 残余脓肿直径 < 5 cm 76(56.72) 97(59.88) 5~10 cm 24(17.91) 16(9.88)* >10 cm 4(2.99) 1(0.62) 与糖尿病组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
肝脓肿的病因包括血源性感染、胆源性感染等，肝脏接受肝动脉(25%~30%)和门静脉(70%~75%)的双重血液供应，而细菌通过门静脉进入肝脏引起感染的概率更高。2型糖尿病患者免疫力下降，加之高糖环境可为细菌繁殖提供有利条件，若同时存在胆道疾病，易发生细菌逆行感染，导致肝脓肿患病风险增大[1, 3]。
本研究结果显示，肝脓肿患者主要表现为发热、畏寒寒战等，与相关报道[4-5]结论相符，但2型糖尿病患者合并肝脓肿时，腹痛腹胀、腹部压痛、肝区叩痛等症状、体征不明显。相关研究[3]指出, 2型糖尿病易合并血管神经病变，患者痛觉阈值升高，对外界刺激灵敏度下降，故易出现临床表现不典型现象。因此, 2型糖尿病患者发现肝占位并有畏寒、发热表现，但腹部症状、体征不明显时，需考虑是否存在肝脓肿，避免漏诊和误诊。
本研究中，相较于非糖尿病组，糖尿病组患者更易出现低白蛋白血症、败血症和PLT降低、GGT降低现象，差异有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。分析原因, 2型糖尿病会对机体多个系统产生不良影响，造成免疫功能降低、微循环损伤、神经系统病变等，而肝脓肿会影响肝脏功能(如影响白蛋白合成)，两者并存会加重肝脏功能损伤，更易导致低白蛋白血症，免疫功能下降、循环受损易导致细菌入血、扩散而发生败血症。B超和CT影像学检查是诊断肝脓肿的重要手段，简单快捷，准确率高。本研究发现，患者肝脓肿多发生于肝右叶，以直径5~10 cm的单发脓肿为主，这可能是由于肝右叶体积较大，血量丰富，右肝管较短，与细菌接触频繁，使得感染概率增高[5-6]。本研究还发现，糖尿病组更易发生直径>10 cm的脓肿，这可能与高糖环境，肝脏血流丰富，患者免疫力降低等有关[7]。因此，一旦发现肝脓肿合并2型糖尿病患者，需尽早积极诊治，以避免相关并发症的发生和脓肿的扩大。
肺炎克雷伯菌是一种条件致病菌，属革兰氏阴性菌，正常定植于肠道、呼吸道和胆道内，当机体免疫力降低或肠道菌群紊乱或合并胆道疾病时，其可经血液或胆道进入肝脏致病。相关报道[7-8]指出，引起肝脓肿的最常见细菌是肺炎克雷伯菌，其次是大肠杆菌，而链球菌、肠球菌等细菌则较少。本研究结果显示，糖尿病组肺炎克雷伯菌阳性率显著高于非糖尿病组，这可能与2型糖尿病患者血糖水平高，免疫功能受损，白细胞杀菌能力受抑制，机体对感染的抵抗力降低有关，还可能与2型糖尿病患者微血管损伤，血管内膜存在缺陷有关。研究[9-11]证实，肺炎克雷伯菌成为肝脓肿常见病原体的原因与其耐药性及高致病性突变相关。
本研究316例患者均接受抗生素或抗生素联合经皮肝穿刺脓肿引流治疗，未确定病原菌前可首选对革兰氏阴性菌和厌氧菌均有作用的抗生素治疗，然后根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。本研究结果显示，糖尿病患者抗生素使用疗程及住院时间稍长，并且出院后肝脓肿病灶恢复也较非糖尿病患者慢，这可能是由于2型糖尿病患者免疫力降低，蛋白质合成减少，恢复功能差，导致肝脓肿预后不良[12]。研究[13]表明，胰岛素本身有利于吞噬细胞功能的恢复，因此需积极考虑使用胰岛素。B超或CT引导下穿刺引流是肝脓肿的首选临床治疗方式，具有操作简单安全、并发症少、痛苦小、疗效可靠等优点，还可抽取脓液送检并细菌培养，从而更好地指导临床用药。
综上所述, 2型糖尿病合并肝脓肿患者的临床表现不典型，容易漏诊、误诊，应及时行腹部B超或CT检查以尽早明确诊断，确诊后应早期选用抗革兰氏阴性菌的抗生素(因致病菌多为肺炎克雷伯菌)，同时使用胰岛素有效控制血糖，必要时可行脓肿穿刺引流。
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表 1 2组患者临床症状及体征比较[n(%)]
症状及体征 糖尿病组(n=144) 非糖尿病组(n=172) 发热 129(89.58) 153(88.95) 腹痛、腹胀 68(47.22) 104(60.47)* 畏寒、寒战 77(53.47) 107(62.21) 恶心、呕吐 39(27.08) 37(21.51) 乏力、肌痛 25(17.36) 26(15.12) 咳嗽、咳痰 11(7.64) 8(4.65) 头晕、头痛 14(9.72) 13(7.56) 压痛、反跳痛 78(54.17) 113(65.70)* 肝区叩痛 18(12.50) 39(22.67)* 黄疸 1(0.69) 3(1.74) 与糖尿病组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组实验室检查结果比较(x±s)
指标 糖尿病组(n=144) 非糖尿病组(n=172) RBC/(×109/L) 3.97±0.689 4.01±0.63 Hb/(g/L) 118.88±19.86 120.22±18.87 WBC/(×109/L) 12.28±4.65 13.43±5.95 NE%/% 85.06±8.27 83.46±9.26 PLT/(×109/L) 191.92±108.87 230.72±139.08** 白蛋白/(g/L) 32.18±8.80 34.86±6.24** 直接胆红素/(μmol/L) 13.65±9.84 15.29±8.59 间接胆红素/(μmol/L) 12.46±7.37 12.22±6.98 总胆红素/(μmol/L) 25.41±15.31 27.27±14.73 AST/(U/L) 134.93±101.17 146.24±113.83 ALT/(U/L) 94.17±91.31 106.96±89.74 LDH/(U/L) 476.01±214.07 580.45±298.74 ALP/(U/L) 183.63±114.08 175.70±155.08 GGT/(U/L) 142.86±117.60 182.97±131.21* 尿酸/(μmol/L) 235.87±141.26 256.83±119.05 RBC: 红细胞计数; Hb: 血红蛋白; WBC: 白细胞计数;
NE%: 中性粒细胞百分比; PLT: 血小板;
AST: 天冬氨酸氨基转移酶; ALT: 丙氨酸氨基转移酶;
LDH: 乳酸脱氢酶; ALP: 碱性磷酸酶;
GGT: γ-谷氨酰胺转肽酶。
与糖尿病组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。
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表 3 2组影像学特点比较[n(%)]
影像学特点 糖尿病组(n=144) 非糖尿病组(n=172) 脓肿位置 右叶 93(64.58) 111(64.53) 左叶 29(20.14) 35(20.35) 双叶 18(12.50) 21(12.21) 尾叶 4(2.78) 5(2.90) 脓肿类型 单发 130(90.28) 150(87.21) 多发 14(9.72) 22(12.79) 脓肿直径 < 5 cm 29(20.14) 41(23.84) 5~10 cm 91(63.19) 118(68.60) >10 cm 24(16.67) 13(7.56)* 与糖尿病组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患者血液细菌培养结果比较[n(%)]
细菌培养结果 糖尿病组(n=102) 非糖尿病组(n=107) 未检出细菌 57(55.88) 75(70.09)* 肺炎克雷伯菌 41(40.19) 28(26.16)* 大肠杆菌 1(0.98) 3(2.80) 葡萄球菌 1(0.98) 1(0.93) 气球菌 1(0.98) 0 星座链球菌 1(0.98) 0 与糖尿病组比较, *P < 0.05。
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表 5 2组患者脓液细菌培养结果比较[n(%)]
细菌培养结果 糖尿病组(n=88) 非糖尿病组(n=100) 肺炎克雷伯菌 64(72.73) 53(53.00)** 未检出细菌 20(22.73) 33(33.00) 大肠杆菌 4(4.54) 11(11.00) 鲍曼不动杆菌 0 1(1.00) 葡萄球菌 0 1(1.00) 弗芳地枸橼酸杆菌 0 1(1.00) 与糖尿病组比较, **P < 0.01。
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表 6 2组患者治疗结果比较(x±s)[n(%)]
治疗结果 糖尿病组 非糖尿病组 抗生素疗程/d 18.10±12.06 16.32±7.59 脓肿消失 30(22.38) 48(29.63) 残余脓肿直径 < 5 cm 76(56.72) 97(59.88) 5~10 cm 24(17.91) 16(9.88)* >10 cm 4(2.99) 1(0.62) 与糖尿病组比较, *P < 0.05。
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1. 桑原锋，贺海涛. T2DM合并肛周脓肿患者的脓液病原菌检查及耐药性分析. 深圳中西医结合杂志. 2023(04): 104-106 . 
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