国际糖尿病联盟发布的2019年糖尿病地图显示，2019年全球成年糖尿病患者人数高达4.63亿，中国糖尿病患病率位居首位^[1]。国内外研究^[2-4]均证实，2型糖尿病患者存在骨量丢失, 2型糖尿病合并骨质疏松发生率高达49.02%。糖尿病性骨质疏松症(DOP)是一种全身性代谢性疾病，患者表现为周身乏力、腰膝酸软、关节肿痛、腰背部疼痛、全身骨痛、肌肉萎弱，或出现持续性肌肉钝痛、行动迟缓或受限等临床症状，严重者稍遇外力即可发生骨折^[5]。温和灸和穴位按摩是一种中医外治方法，本研究以“补肾健脾”为基本治法，观察温和灸联合穴位按摩对改善DOP患者临床症状的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年2月—2019年3月安徽中医药大学第一附属医院内分泌科DOP患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组30例和对照组30例。观察组男7例，女23例，平均年龄(64.57±7.82)岁，平均病程(11.3±7.2)年。对照组男9例，女21例，平均年龄(65.03±8.21)岁，平均病程(10.5±8.4)年。2组年龄、性别、体质量指数(BMI)、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。

表  1  2组一般资料比较(x±s)

组别	n	年龄/岁	BMI/(kg/㎡)	病程/年	HbA1c/%	FPG/(mmol/L)	2 hPG/(mmol/L)
对照组	30	65.03±8.21	22.86±1.46	10.5±8.4	7.8±2.9	8.48±3.62	13.68±4.56
观察组	30	64.57±7.82	23.20±1.52	11.3±7.2	7.5±3.9	8.36±3.96	13.49±4.76
BMI: 体质量指数; HbA1c: 糖化血红蛋白; FPG: 空腹血糖; 2 hPG: 餐后2 h血糖。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

根据1999年世界卫生组织(WHO)制定的2型糖尿病诊断标准^[6]进行西医诊断; 参照中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(2014版)^[7]诊断骨质疏松症; 根据双能X线骨密度仪测定值的骨质疏松症分级诊断标准对患者骨质情况进行诊断。中医证候评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》^[8]制定的DOP中医证候评分标准进行评定。纳入标准: 符合上述2型糖尿病诊断标准和骨质疏松症诊断标准者; 神志清楚，并自愿参加本研究者。排除标准: ①风湿热、类风湿性关节炎、原发性甲状腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症、胃切除、肝病等影响骨代谢疾病患者; ②合并其他疾病造成骨质疏松症者，糖尿病合并急性并发症者; ③对治疗药物过敏者; ④中途退出试验及不遵循临床实验方案者。

1.2   方法

对照组予以0.5μg阿法骨化醇软胶囊(南通华山药业，国药准字H20000066)口服, 1次/d, 疗程为60 d。同时，给予饮食控制、运动治疗、糖尿病教育、血糖监测等方法。观察组在对照组基础上给予温和灸联合穴位按摩治疗。温和灸: 患者取俯卧位，取穴方案为1个主穴(肾俞)及4个配穴(脾俞、命门、腰阳关、至阳)。将点燃的艾条一端对准穴位，高出皮肤约5 cm, 灸至患者有温热感并向周围扩散为止，每日上午1次，每个穴位10~15 min。穴位按摩: 经过专业培训的医务人员按揉患者的肾俞、脾俞、命门、腰阳关、至阳穴，动作轻柔，以穴位处酸胀、发麻为准。每个穴位按摩2~3 min, 共计10~15 min, 10 d为1个疗程，连续按摩10 d后改为隔日1次，患者出院后嘱其定期到糖尿病护士专科门诊继续治疗，共治疗60 d。

1.3   观察指标

骨痛评价: 分别于治疗前后采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟评分法(VAS)对骨痛情况进行评分，评分范围0~10分。0分为无痛; < 3分为疼痛较轻微，患者能忍受; 3~ < 7分为患者剧烈疼痛，睡眠受到影响，但能忍受; 7~10分为患者有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

生活质量评价: 分别于治疗前后采用糖尿病特异性生存质量量表(DSQL)进行评价，量表有4个维度，包括生理功能(12个条目)、心理/精神(8个条目)、社会关系(4个条目)、治疗(3个条目)^[9], 共27个条目，每条目赋值1~5分。信度检验Cronbach′s α=0.79。各维度评分和总评分越低代表生活质量越高。

疗效评定: 参照《中药新药临床研究指导原则》^[8]分别于治疗前后进行中医临床证候评分。无效: 中医临床症状和体征无改善或加重，证候积分减少不足30%; 有效: 疼痛明显缓解，中医临床症状和体征均有好转，证候积分减少30%~ < 70%; 显效: 疼痛基本消失，中医临床症状和体征明显改善，证候积分减少≥70%。计算采用尼莫地平法，减分率=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。

本科室医护人员采用本院自制的满意度调查量表对满意度情况进行评定，该问卷包括10个条目，每个条目0~10分，非常满意10分，不满意0分。≥90分为满意, 60~ < 90分表示比较满意, < 60分为不满意。共发放60份问卷，回收60份，有效回收率100%。总满意度=(满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。

1.4   统计学方法

采用SPSS 23.00软件对统计数据进行处理, VAS评分、中医临床证候评分以(x±s)表示，组间比较采用t检验; 等级资料以相对数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，采用χ²检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组疼痛评分比较

治疗前，对照组VAS评分为(4.03±0.96)分，观察组为(3.97±1.16)分。2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后，观察组VAS评分为(1.97±0.81)分，对照组为(3.47±0.78)分，对照组VAS评分高于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.2   2组中医临床证候评分比较

治疗60 d后, 2组中医临床症状均改善，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组中医临床证候评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 2。

表  2  2组中医临床证候评分比较(x±s) 分

组别	n	肢体乏力			腰膝酸软			腰腿疼痛
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
对照组	30	4.17±0.95	3.57±0.77**		4.13±1.04	3.67±0.92*		4.27±1.02	3.80±1.13*
观察组	30	4.13±0.86	3.07±0.74**#		4.20±0.93	3.17±0.65**#		4.37±1.52	3.13±1.11**#
与治疗前比较, *P < 0.05, **P < 0.01; 与对照组比较, #P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3   2组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01), 见表 3。

表  3  2组临床疗效比较[n(%)]

组别	n	显效	有效	无效	总有效
对照组	30	6 (20.00)	16(53.33)	8(26.67)	22(73.33)
观察组	30	10(33.33)	19(63.33)	1(3.33)	29(96.67)**
与对照组比较, **P < 0.01。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.4   2组治疗前后生活质量评分比较

治疗前, 2组生活质量各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组生活质量各维度评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

表  4  2组生活质量评分比较(x±s) 分

生活质量	时点	对照组(n=30)	观察组(n=30)
生理功能	治疗前	23.87±5.32	23.46±5.70
	治疗后	23.42±5.82*	19.42±5.13*#
心理/精神	治疗前	31.79±4.81	32.38±3.76
	治疗后	29.65±3.02*	27.06±3.64*#
社会关系	治疗前	9.66±1.20	9.59±1.19
	治疗后	9.46±1.02*	6.29±1.84*#
治疗效果	治疗前	9.98±2.56	9.80±2.75
	治疗后	8.91±2.29*	6.92±2.28*#
与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.5   2组患者满意度比较

治疗60 d后，对照组满意21例，比较满意5例，不满意4例; 观察组满意25例，比较满意4例，不满意1例。观察组总满意度为96.67%, 高于对照组的86.67%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。

3.   讨论

糖尿病在《黄帝内经》中最先记载，可归于中医学的“消渴”范畴。根据中医文献对骨病的描述与记载，骨质疏松症可以归为“骨痿” “骨痹” “骨枯” “骨极”“骨蚀”等范畴。肺、胃、肾是消渴的主要累及脏腑, 3个脏器可相互影响，但以肾为根本，《医宗必读》指出“消渴本病在肾”。肾主骨，生髓，肾精充足与否关系着骨生长发育的强弱盛衰。因此，消渴与骨质疏松的基本病机均为肾虚，同时两者还存在一定关联性。消渴基本病机为阴虚内热，疾病早期可无阳虚表现，但病程日久，阴精亏损导致阳气化生不足，终至阴阳两虚。消渴后期，患者常见肾阳虚和脾阳虚。根据中医“久病入络”理论，消渴病病久入络，血脉瘀滞，瘀血阻络不通，会出现肢体疼痛、功能障碍，营养物质不能及时输布到五脏六腑以濡养脏腑筋脉，导致骨骼失养，脆弱无力，发为骨痿。因此，脾肾亏虚是消渴病骨痿的主要病机，血脉瘀滞贯穿始终。肾为先天之本，肾主骨，生髓，肾虚则骨髓失充; 脾为后天之本，脾主运化，脾虚则后天生化不足，无以充养先天，加重肾虚，气血生化不足，加之内热耗伤津液，导致血脉瘀滞，不通则痛^[10-12]。可见，补肾健脾法乃是“治病求本”的重要体现。

艾灸具有温阳补气、温经通络、消瘀散结的作用。温和灸为一种特殊的艾灸疗法，通过刺激肾俞、脾俞、命门、腰阳关、至阳等穴位达到补肾健脾、温经通络、化瘀止痛的功效。此外，温和灸能显著改善骨质疏松症患者的肢体疼痛、乏力、腰膝酸软等临床症状，已广泛用于DOP的治疗中。Meta分析^[13]显示，艾灸在改善腰背疼痛，提高中医证候疗效及中医治疗效率方面均优于药物治疗。骨代谢生化指标研究^[14-15]表明，艾灸能提高成骨细胞活性，加快骨生成，进而有效防止骨小梁萎缩。姚长风等^[16]研究发现，艾灸三阴交、关元穴能够增强骨质疏松症大鼠骨髓间充质干细胞的活性，提高血清骨钙素含量，有助于骨形成，其机制与干预Wnt/β-catenin信号通路有关。穴位按摩可使局部毛细血管扩张，局部血流灌注量增大，微循环加快，有效提高疼痛阈值，从而减轻疼痛，提高患者舒适度，促进康复。

本研究结果显示，观察组疼痛评分低于对照组，临床总有效率及满意度高于对照组。2组生活质量各维度评分均降低，且观察组低于对照组，说明2组患者生活质量均提高，且观察组生活质量改善程度优于对照组。各指标好转原因分析: ①每天上午固定时间对患者行温和灸联合穴位按摩，有助于让患者感受到医护人员对患者疾病的重视，从而提高患者对医护人员的依从性及满意度。医护人员及时了解患者基本情况，操作过程中与患者沟通，嘱咐患者日常注意事项，告知疾病相关知识。采用同伴教育方式介绍成功案例的治疗经过，使患者了解自己病情和疾病的转归，增强患者战胜疾病的信心。同时，医护人员了解患者需求问题，能以问题为导向针对性地解答患者问题。鼓励家属关心患者，给予患者心理支持，从而进一步提高治疗依从性。②温和灸联合穴位按摩能迅速缓解DOP患者的不适临床症状，提高患者舒适度和生活质量。

温和灸联合穴位按摩干预DOP效果显著，能改善患临床症状，提高生活质量和满意度。温和灸联合穴位按摩治疗DOP有协同增效作用，为临床拓展了无创性治疗方法。