Values of N-terminal B-type natriuretic peptide and cardiac troponin I in evaluating disease condition of patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension
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摘要: 目的 探讨血浆N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)及心肌肌钙蛋白I(cTnI)评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺动脉高压(PH)患者病情的价值。 方法 选取COPD合并PH患者79例作为合并组, 87例未发生PH的COPD患者为非合并组, 40名健康体检者为对照组。比较各组患者入院后48 h内氧合指数、6 min步行距离(6MWT)、血乳酸、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)、机械通气率、平均住院时间、NT-proBNP、cTnI等指标。 结果 合并组与非合并组患者的氧合指数、6MWT、血乳酸、APACHEⅡ评分、机械通气率、平均住院时间等指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。合并组患者NT-proBNP、cTnI、右室舒张末期内径结果均显著高于非合并组与对照组(P<0.05); 非合并组NT-proBNP、cTnI指标水平显著高于对照组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示, NT-proBNP、cTnI、氧合指数、血乳酸是COPD患者行机械通气的影响因素(P<0.05)。NT-proBNP联合cTnI诊断COPD合并PH的灵敏度、特异度均较高。 结论 NT-proBNP与cTnI不仅在诊断COPD合并PH中具有重要意义,而且能够对COPD合并PH患者的病情严重程度及预后进行预测,可以作为评估COPD是否合并PH及右心功能不全的敏感的血清生物学标志物。Abstract: Objective To explore the values of N-terminal B-type natriuretic peptide(NT-proBNP)and cardiac troponin I(cTnI)in evaluating disease condition of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)complicated with pulmonary hypertension(PH). Methods Totally 79 COPD patients with PH were selected as combined group, 87 COPD patients without PH were selected as non-combined group, and 40 healthy people were selected as control group. The indexes such as oxygenation index, 6-minute walking distance(6MWT), blood lactate, acute physiology and chronic health score Ⅱ(APACHE Ⅱ), rate of mechanical ventilation, average hospital stay, NT-proBNP level and cTnI level were compared between groups. Results There were significant differences in oxygenation index, 6MWT, blood lactate, APACHE Ⅱ score, mechanical ventilation rate and average hospital stay between combined group and non-combined group(P<0.05). The results of NT-proBNP, cTnI and the end diastolic diameter of right ventricle in the combined group were significantly higher than those in the non-combined group and the control group(P<0.05), and the levels of NT-proBNP and cTnI in the non-combined group were significantly higher than those in the control group(P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that NT-proBNP, cTnI, oxygenation - index and blood lactate were the influencing factors of mechanical ventilation in COPD patients(P<0.05). The sensitivity and specificity of NT-proBNP combined with cTnI were relatively higher in the diagnosis of COPD patients with PH. Conclusion NT-proBNP and cTnI are not only important in the diagnosis of COPD patients with PH, but also can predict the severity of disease and prognosis of patients, and they can be used as sensitive serum biomarkers in evaluation COPD patients with or without PH and right heart dysfunction.
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现阶段，临床主要通过手术对肩袖损伤患者进行治疗。相较于传统手术，关节镜微创术对患者造成的损伤更小，且术后恢复更快，已被作为肩袖损伤的首选手术治疗方式[1-2]。关节镜下缝线技术能对关节固定产生一定的增强效果。随着缝合材料的发展与肩袖足印区的认识加深，缝合技术由简单的单排固定与双排固定下逐渐演变为复杂的缝线桥固定，但对术后愈合速度慢与损伤的问题却未能进行有效的解决[3-4]。近年来，临床研发出的无结缝线桥技术可有效预防术后肩袖再撕裂，但由于锚钉处的闭合性较差，极易引发足印区关节液渗漏，对术后愈合产生一定的影响。最新研发的双滑轮缝线桥技术可有效闭合锚钉处损伤，避免关节液发生渗漏[5-6]。本研究对收治的78例肩袖损伤患者分别采取传统关节镜下缝线桥固定术与双滑轮缝线桥固定术治疗，比较2组患者的预后情况，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2016年9月—2018年9月收治的肩袖撕裂患者78例，将其按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组39例。对照组男21例，女18例，年龄46~73岁，平均(52.9±6.9)岁; 25例为左肩损伤, 14例为右肩损伤。观察组男23例，女16例，年龄44~75岁，平均(53.1±5.8)岁; 27例为左肩损伤, 12例为右肩损伤。本研究已获伦理委员会批准, 2组患者均签署研究知情同意书。2组患者性别、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。
纳入标准: ①入选患者均符合肩袖损伤的诊断标准[7], 且经MRI检查确诊; ②入院前接受超过3个月的保守治疗无效，符合手术治疗适应证; ③可耐受肩关节手术与全身麻醉。排除标准: ①合并糖尿病或长期吸烟对伤口愈合有影响者; ②经MRI检查显示患者合并脂肪浸润、肌腱退缩或严重肌肉萎缩。
1.2 治疗方法
2组患者均采取关节镜手术，取患者侧卧位姿势，采取全身麻醉后行肩关节镜常规入路操作，对肩峰下间隙与盂肱关节先行探查，将肩峰下间隙内的关节滑囊采用刨刀清理，并仔细测量肩袖撕裂的内外向与前后向长度，采用刨刀或射频对肩袖肌腱组织的破损边缘进行修正。用抓钳对肩袖牵拉，观察其复位与张力大小情况，若发现张力过大，可对其进行松懈处理。使用磨钻将肱骨大结节磨平，直至松质骨发生渗血，同时缝合肩袖撕裂，使之形成“新月形”撕裂。
对照组在上述关节镜操作完成后，使用1条缝合线的2枚内排锚将其定入肱骨头关节面外侧缘(即肩袖足印区)，使用过线器在距边缘2 cm处打孔，各个锚钉打孔2次，之后则使用缝合线依次穿过肌腱，然后在镜下使用打结器打结缝合线，并将其固定于复位好的肌腱上方，使之形成缝线桥，并在大结节外侧将外排锚钉置入固定。
观察组则在常规关节镜操作完成后，使用1条蓝色缝合线与白色缝合线的2枚内排锚钉在肱骨头关节面外侧缘置入，使用过线器在距离边缘2 cm处打孔，各个锚钉打孔2次，并将每枚锚钉中相同颜色的缝合线依次穿过肌腱; 在外侧切口将每枚锚钉中相同颜色的一束缝线一段牵出体外，在进行固定打结后，再将另一端牵出。使用锚钉钉孔将体外打结固定的缝合线形成一个双滑轮牵拉回肩关节内，并将其固定在复位良好的肩袖组织上，使用打结器将最后的牵拉线打结并固定，并剪断固定结外的多余缝合线。最后采用无结固定的方式将各锚钉中的另一束缝合线置于肌腱上方，形成缝合桥并将外外排锚钉置入在大结节外侧固定。2组患者均采用相同的术后康复训练方式。
1.3 观察指标
① 比较2组患者手术前后肩关节Constant评分，该评分系统包括肌力、肩关节活动度、疼痛与功能活动4个维度，总分值100分，得分越高说明肩关节功能恢复越佳; 疼痛视觉模拟(VAS)评分，总分值10分，得分越高说明疼痛越剧烈; 加州大学洛杉矶分校肩关节评分(UCLA), 该评分系统包括主动前屈活动度、前屈力量测试、疼痛及功能等，总分值35分，得分越高说明肩关节功能恢复越佳。
② 术后对2组患者进行1年的随访调查，采用来院复诊及电话随访的形式，统计2组患者关节僵硬与肩袖再撕裂的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分率(%)表示，检验行χ2检验; 计量资料采用均数±标准差表示，行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2组患者术后1年肩关节Constant评分、VAS评分、UCLA评分均较术前显著改善(P < 0.05), 但2组术后1年上述评分比较无显著差异(P>0.05), 见表 1。2组患者术后肩关节前屈与外旋活动度均较术前显著改善(P < 0.05), 但组间比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。观察组术后关节僵硬发生率仅为5.12%(2/39), 且无1例患者发生肩袖再撕裂的情况; 对照组术后关节僵硬发生率为28.2%(11/39), 肩袖再撕裂发生率为23.1%(9/39), 2组差异有统计学意义(P < 0.05)。
表 1 2组患者手术前后肩关节功能各项评分结果比较(x±s)分 组别 Constant评分 VAS评分 UCLA评分 术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年 观察组 33.1±6.8 87.4±6.5* 6.7±1.9 1.3±0.9* 13.9±1.4 86.7±9.6* 对照组 32.9±7.4 86.5±2.9* 6.4±2.4 1.5±1.2* 13.7±1.0 85.9±7.4* 与术前比较, *P < 0.05。 表 2 2组患者手术前后肩关节前屈与外旋活动度对比(x±s)° 组别 前屈 外旋 术前 术后1年 术前 术后1年 观察组 45.2±14.8 154.9±7.3* 8.9±2.7 55.9±5.4* 对照组 44.8±13.9 153.7±9.8* 8.5±2.9 55.7±4.6* 与术前比较, *P < 0.05。 3. 讨论
关节镜辅助下行双滑轮无结缝线桥固定术主要是将体外的锚钉缝线一端采用徒手打结，然后利用锚钉孔所变换的滑轮牵拉住另一端，使得体外被打结固定的缝线牵拉回关节内，并将其在良好复位的肩袖组织上进行固定[8-9]。该治疗技术可简化肩关节镜下的操作，还能通过体外打结的缝线使得关节固定的更加牢靠，有效减少术后线结出现脱落或松动的情况。采用双滑轮将缝线固定于肩袖组织上，能避免关节液渗入至肩袖止点足印区，提高肌腱-骨的压力与接触面积，有效促进术后肌腱-骨与肩袖撕裂的预后效率[10]; 肩袖组织通过上述方式固定后，有效降低了结缝线桥固定中打结固定所引起肩袖组织坏死或缺血的情况[11-12]。
本研究结果表明, 2组患者术后肩关节Constant评分、VAS评分、UCLA评分以及关节活动度均有显著改善(P < 0.05), 术后1年随访记录显示, 2组患者上述指标无显著差异(P>0.05), 提示该手术方式治疗肩袖撕裂与常规手段的效果相当[13-14]。现阶段，临床主要将关节镜下缝线桥固定术作为常用的肩袖撕裂手术方式，其疗效显著优于传统的单排与双排固定，但其术后仍有较高的关节僵硬发生率与肩袖再撕裂发生率[15-18]。据有关报道[19-20]指出，中型肩袖撕裂患者术后发生肩袖再撕裂的概率高达10.0%, 而大型肩袖撕裂患者的发生率则高达20.0%。本研究结果表明，采用关节镜下缝线桥固定术治疗者发生肩袖再撕裂的概率为23.1%。研究分析术后发生肩袖再撕裂与关节僵硬的原因可能是由于肩袖组织内排锚钉处的打结固定导致缺血坏死，从而引发肩袖组织再撕裂[21]。而采用双滑轮无结缝线桥固定技术治疗的患者，术后无1例发生肩袖再撕裂，仅有2例发生关节僵硬[22]。
综上所述，关节镜下双滑轮无结缝线桥固定术与传统缝线桥固定术均能较好的恢复肩袖撕裂患者肩关节功能，但关节镜下双滑轮无结缝线桥固定术安全性更好，患者预后更佳。
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