Analysis of consistency between core needle biopsy of musculoskeletal or soft tissue mass under guidance of ultrasound and postoperative pathological examination results
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摘要:目的 探讨超声引导下肌肉骨骼软组织肿块芯针穿刺活检(CNB)与术后病理检查结果的一致性及临床意义。方法 选取66例因肌肉骨骼软组织肿块行CNB并行手术切除的患者作为研究对象，采用Kappa检验分析CNB病理与手术病理结果的一致性。结果 本组穿刺成功率100.0%, CNB病理正确率72.7%(48/66)、支持率19.7%(13/66)、阴性率7.6%(5/66)、总有效率92.4%(61/66); CNB病理及手术病理具有强一致性(κ=0.909, P < 0.001); 89.2%(33/37)良性患者和96.6%(28/29)恶性患者的CNB病理支持或完全符合手术病理。结论 肌肉骨骼软组织肿块的CNB病理与手术病理一致性较好，可为术前准备及术式选择提供良好的依据。Abstract:Objective To investigate the consistency and clinical significance of ultrasound-guided core needle biopsy(CNB) for patients with musculoskeletal or soft tissue masses and postoperative pathological examination results.Methods A total of 66 patients with musculoskeletal or soft tissue masses who underwent CNB and surgical resection of the lesions were collected. The consistency of CNB and surgical pathological examination was determined using Kappa test.Results The success rate of puncture in all 66 patients was 100.0%. The pathological accuracy rate, support rate, negative rate and total effective rate of CNB under ultrasound guidance were 72.7%(48/66), 19.7%(13/66), 7.6%(5/66) and 92.4%(61/66), respectively. There was a strong consistency between CNB pathology and surgical pathology (κ=0.909, P < 0.001). CNB pathological results showed that 89.2%(33/37)benign patients and 96.6%(28/29) patients confirmed as malignant tumors were almost in accordance with surgical pathological results.Conclusion The ultrasound-guided CNB pathological diagnosis for muscle, bone and soft tissue masses has better agreement with the pathological diagnosis of surgical specimens, and provides a good basis for the preparation and choice of operation modes.
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随着人类健康意识的加强及自查能力的提升，越来越多的患者以“自行扪及肿块”“肢体肿胀、麻木或疼痛”“行动受限”等主诉就诊[1]。CT、MR及X线检查是用以辅助诊断肌肉、骨骼及软组织病变的经典检查方法[2-4]。近年来，肌骨超声检查技术作为肌骨病变诊断的新方法，逐渐显示出在辅助疾病诊断方面所具有的独特优越性及可重复性，主要表现为患者可避免射线暴露，检查者可对被检查者施行主动及被动运动以从多个体位进行扫查，短时间内可重复多次检查等。对于所有超声检查中发现的新生物来说，病理检查永远是诊断的金标准[5]。超声引导下芯针穿刺活检(CNB)是指在超声引导下，以一次性穿刺活检针穿刺病灶，取得人体组织，以辅助诊断疾病的检查方法[6]。经穿刺所得的病理检查结果对手术方式、术中情况及术后并发症的评估有着重要的指导作用。与传统的经触诊寻找穿刺部位的方法相比，超声引导下的穿刺可通过超声显像评估病灶与周围组织包括血管、神经的毗邻关系，选择合适穿刺点减少术中、术后出血等并发症的发生，并可指导穿刺角度的选择以尽可能获得足够多的有效组织条，提高诊断的有效率及可靠性。本研究回顾性分析了66例肌肉骨骼软组织肿块(肌骨软组织肿块)患者的CNB病理及手术切除病理结果的一致性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年6月—2019年6月因“肌骨软组织肿块”于本院超声诊断科就诊的112例患者的临床资料，其中66例患者进行了CNB, 且随后行手术切除病灶。66例患者中，男28例，女38例，年龄12~83岁，平均(51.8±16.1)岁。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
使用GE公司生产的LOGIQ E9彩色多普勒超声检查仪，根据病灶的深度、部位选用线阵或凸针探头，探头频率设置为5~15 MHz。选用美国BARD公司生产的自动弹射式活检穿刺枪(BARD Magnum), 配备16G及18G两种型号的穿刺针，根据档位的不同皆可取出长度约为15 mm或22 mm的组织条。本研究大部分患者的穿刺选用16G针完成，个别患者因被检组织内血管分布丰富，选用相对较细的18G针进行穿刺。穿刺操作由具有3年以上介入超声经验的医师完成。
1.2.2 超声引导下CNB步骤
首先于二维超声下观察病灶的大小、边缘、边界、形态、内部回声分布情况以及病灶所处位置、距离皮肤的深度、周围毗邻结构，在CDFI模式下观察病灶周边及内部的血供情况，检查周围是否有大血管毗邻及重要的神经主干或分支通过[7], 选定进针点后，协助患者摆好合适体位。在连续的动态超声引导下，以穿刺针穿过皮肤、皮下组织，实时调整穿刺角度及进针深度，当针尖进入病灶内时扣下扳机，发射穿刺针，待穿刺针穿过病灶后快速拔针，助手立即使用适当力度以纱布按压穿刺点，取材放置于无菌纱布上，尽可能剔除所取组织中的血凝块及坏死物，随后将组织浸泡于含10%甲醛固定液的标本袋中，注意使固定液没过组织, 24 h内送病理科检查。穿刺者可根据针槽中获取组织的满意程度，每例患者取样2~6次，两次穿刺间注意检查穿刺部位周围及皮肤表面的出血情况，注意调节穿刺角度，于同一病灶内选择不同部位进行穿刺，以获得满意的组织条。穿刺结束后，按压穿刺部位5~10 min, 观察穿刺部位无出血后，常规消毒，以无菌敷贴覆盖。嘱患者继续按压5 min, 于观察室中静坐或平卧30 min后，再次超声扫查，排查穿刺部位是否有出血情况，若无特殊，方可离开。穿刺前常规服用抗凝药或其他可能引起出血的药物的患者术前应停服药物1周以上，穿刺前常规完善血常规、凝血功能、心电图等检查。心肺功能不能耐受穿刺，一般情况极差，穿刺部位有感染、破溃，凝血功能障碍，疾病终末期恶液质的患者应避免行穿刺活检。详细询问患者病史，对麻醉药、消毒液等过敏者及过敏体质者在穿刺过程中应避免相应药物，谨慎穿刺。详细告知患者穿刺为有创性检查，可能存在穿刺风险及并发症，并有穿刺失败的可能，签署知情同意书。操作者熟练掌握抢救流程，穿刺室内配备抢救车、除颤仪、常用抢救药品等。
病理检查结果提示组织中细胞量不足或主要为坏死细胞、血细胞等对诊断没有指向性的细胞，视为无效穿刺; 仅提示可能参与致病的细胞的类型、形态或少量异形性细胞，视为意义不明确; 明确指向某种疾病的病理诊断则按良、恶性疾病进行区分。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，肌骨软组织肿块超声引导下CNB病理与手术病理的一致性判断行Kappa检验, Kappa(κ)值>0.8为具有强一致性, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 超声引导下CNB病理诊断
66例肌肉骨骼软组织包块患者均能耐受穿刺过程，穿刺成功率100.0%。所有患者无感染、出血、神经损伤等并发症发生。穿刺活检病理诊断结果为8例未见肿瘤细胞, 8例炎症, 1例软组织肉瘤, 1例恶性外周神经鞘膜瘤, 5例可见异型性细胞, 4例滑膜肉瘤, 3例淋巴瘤, 1例低分化神经内分泌癌, 1例转移癌, 1例木村病, 1例结节性筋膜炎, 1例神经源性肿瘤, 2例脂肪瘤, 1例骨肉瘤, 8例恶性肿瘤, 1例恶性黑色素瘤, 7例淋巴结反应性增生, 1例增生性肌炎, 1例腮腺混合瘤, 1例黏液性脂肪肉瘤, 1例纤维瘤病, 1例平滑肌肉瘤, 1例表皮样囊肿, 1例去分化软骨肉瘤, 1例高级别肉瘤, 1例骨外黏液性软骨肉瘤, 1例腱鞘滑膜巨细胞瘤, 2例鳞形细胞癌, 2例血管瘤。CNB及进行免疫组化检测的共24例。
2.2 超声引导下CNB病理与手术病理比较
超声引导下CNB病理与手术病理对照结果见表 1。超声引导下CNB病理正确率72.7%(48/66), 支持率19.7%(13/66), 阴性率为7.6%(5/66), 总有效率为92.4%(61/66)。超声引导下CNB病理与手术病理进行Kappa一致性检验，结果显示两者具有强一致性(κ=0.909, P < 0.001)。
表 1 66例患者CNB病理诊断情况及免疫组化检测情况比较术后病理诊断 CBN诊断情况 免疫组化 正确 支持 阴性 手术 穿刺 神经鞘瘤 - - 1 1 - 转移癌 1 1 - 1 1 鳞形细胞癌 2 - - - 2 滑膜肉瘤 4 1 - 2 3 炎性病变 3 2 1 - - 淋巴结反应性增生 7 2 - 1 1 结节性筋膜炎 1 - 1 - - 正常组织 5 - - - - 混合瘤 1 - 1 - 1 淋巴瘤 3 - - - 3 纤维瘤病 1 - - - - 表皮样囊肿 1 - - - - 肌上皮癌 - 1 - 1 - 恶性外周神经鞘膜瘤 1 - - - 1 低分化神经内分泌癌 1 - - - 1 木村病 1 - - - 1 肌内黏液瘤 - 1 - - 神经纤维瘤 1 - 1 1 1 骨肉瘤 1 - - - - 低度恶性软组织肿瘤 - 2 - - 2 黑色素瘤 1 - - - 1 低分化癌 3 - - - 3 血管瘤 1 - - - - 增生性肌炎 1 - - - - 黏液性脂肪肉瘤 1 - - - - 平滑肌肉瘤 1 - - - 1 混合性脉管畸形 - 1 - - - 去分化软骨肉瘤 1 - - - - 骨软骨瘤 - 1 - - - 腱鞘巨细胞瘤 1 - - - - 黏液性肉瘤 1 - - - 1 高级别肉瘤 1 - - 1 1 脂肪瘤 2 1 - - - 合计 48 13 5 8 24 3. 讨论
肌肉骨骼软组织肿瘤的病理诊断一直是外科病理学中公认的难点。肿瘤的良恶性区分、恶性程度判别以及肿瘤细胞异型性的把握都需要病理医师的长期实践和经验积累。超声引导下CNB在临床中的应用日渐增多，这也对病理科医师的诊断水平提出了更高的要求[8]。除了镜下形态特征，患者的临床表现和影像学结果资料对病理科医师诊断肌肉骨骼软组织肿瘤也十分重要。
本研究证实，超声引导下CNB病理诊断肌骨软组织肿瘤与手术切除标本病理诊断具有强一致性(κ=0.909, P < 0.001)。本研究中，手术病理确诊良性病例37例，其中25例CNB病理即诊断为良性，且结果与手术病理完全符合; 8例CNB病理支持良性诊断，但不能明确具体病理类型; 另有4例CNB病理结果不能完全排除恶性诊断，需完整切除包块后进一步明确性质。超声引导下穿刺活检时，由于提供的标本量较少，且肌肉骨骼软组织肿瘤存在着异质性，多样性和均一性的形态表现并不衡定，准确进行病理诊断无疑是严峻挑战。相关研究[9-10]中，肌肉骨骼软组织病变的CNB诊断符合率为77%~88%, 与本研究相似。3例CNB病理检查结果不能确定良恶性者的手术病理检查结果分别为结节性筋膜炎、神经鞘瘤伴间质出血及退变、炎性坏死病灶。前两者皆提示为梭形细胞病变，梭形细胞肿瘤在软组织肿瘤中占相当大一部分，由于其形态结构多样，单靠HE染色很难确定肿瘤的来源及性质，免疫组化标记和分子表达也呈现出其复杂性[11], 的确有诊断难度。本研究中，手术病理确诊恶性病例29例，其中23例CNB病理即诊断为恶性，且结果与手术病理完全符合; 5例CNB病理支持恶性诊断，但不能明确具体病理类型; 另有1例CNB病理结果不能确定良恶性，该例为颌下腺肿块穿刺, CNB结果仅提示涎腺源性肿瘤，手术病理为混合瘤(低度恶性)，分析其原因可能为该肿块直径仅1 cm, 体积较小，穿刺标本条可能显不足。本研究结果显示, 89.2%(33/37)良性患者和96.6%(28/29)恶性患者的CNB病理支持或完全符合手术病理。
鉴于肌肉骨骼软组织肿瘤病理诊断的难度，穿刺和手术标本常需借助免疫组化来获得明确病理类型，并决定下一步治疗方案。本研究中, 23例CNB病理与手术病理完全符合的恶性病例穿刺标本进行免疫组化者19例(82.6%), 且4例均为术后复发患者，有明确病史。5例CNB病理支持恶性诊断但不能明确具体病理类型者穿刺标本进行免疫组化的2例(40.0%), 但免疫组化仍不能完全明确最终病理类型; 另3例(60.0%)手术标本进行免疫组化后得到明确病理类型。1例CNB病理结果不能确定良恶性的恶性病例穿刺标本也未进行免疫组化。由此可见，免疫组化在软组织肿瘤病理诊断中有重要作用, CNB中免疫组化的运用能大大提高其与手术病理的一致性，绝大部分恶性病理类型都可由此得到明显结果。Miettinen[12]研究表明，免疫标记及其判读都十分重要，对疑难病例的诊断有时还需借助分子遗传学的应用。病理确诊为良性的病例中，3例神经源性肿瘤和3例淋巴结肿大病例进行了免疫组化，表明神经源性肿瘤和淋巴结病变在病理良恶性诊断及恶性程度判定上有较多交叉点。而且某些特殊类型的病变如淋巴结核等还需结合抗酸染色、结核分枝杆菌DNA(TB-DNA)等特殊检测以减少漏诊、误诊[13]。
本研究所知，结合病理HE染色及免疫组化的需要，对于怀疑恶性肿瘤或淋巴结病变的病例，在超声引导下CNB时取得4条以上的组织条是必须的。为提高穿刺的有效率，避开坏死区域、选取病灶最具代表性的成分是得出准确病理诊断结果的有效途径。超声造影有助于准确选择穿刺点，提高穿刺活检的病理诊断阳性率[14]。本研究中部分病例穿刺前进行了超声造影检查，在今后的操作中可将超声造影纳入常规CNB流程，以期获得更理想的穿刺病理结果[15]。
综上所述，肌肉骨骼软组织肿块的超声引导下CNB与手术病理诊断一致性较高，可为临床医师提供可靠的术前指导，免疫组化的开展和穿刺区域的准确选择可提高超声引导下CNB病理诊断准确性。
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表 1 66例患者CNB病理诊断情况及免疫组化检测情况比较
术后病理诊断 CBN诊断情况 免疫组化 正确 支持 阴性 手术 穿刺 神经鞘瘤 - - 1 1 - 转移癌 1 1 - 1 1 鳞形细胞癌 2 - - - 2 滑膜肉瘤 4 1 - 2 3 炎性病变 3 2 1 - - 淋巴结反应性增生 7 2 - 1 1 结节性筋膜炎 1 - 1 - - 正常组织 5 - - - - 混合瘤 1 - 1 - 1 淋巴瘤 3 - - - 3 纤维瘤病 1 - - - - 表皮样囊肿 1 - - - - 肌上皮癌 - 1 - 1 - 恶性外周神经鞘膜瘤 1 - - - 1 低分化神经内分泌癌 1 - - - 1 木村病 1 - - - 1 肌内黏液瘤 - 1 - - 神经纤维瘤 1 - 1 1 1 骨肉瘤 1 - - - - 低度恶性软组织肿瘤 - 2 - - 2 黑色素瘤 1 - - - 1 低分化癌 3 - - - 3 血管瘤 1 - - - - 增生性肌炎 1 - - - - 黏液性脂肪肉瘤 1 - - - - 平滑肌肉瘤 1 - - - 1 混合性脉管畸形 - 1 - - - 去分化软骨肉瘤 1 - - - - 骨软骨瘤 - 1 - - - 腱鞘巨细胞瘤 1 - - - - 黏液性肉瘤 1 - - - 1 高级别肉瘤 1 - - 1 1 脂肪瘤 2 1 - - - 合计 48 13 5 8 24 
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