Quality control circle for intra-operative pressure injury in patients with special surgical position
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摘要:目的 探讨品管圈(QCC)对降低手术中特殊体位患者压力性损伤的影响。方法 选择2018年6—12月本院手术中需采取特殊体位的手术患者，在品管圈活动控制下对其进行护理，统计、分析术中压伤率。结果 针对压伤高频发生部位，手术护士熟练地运用防压措施主动研究和解决存在的护理问题。通过自制个性化体位工具，采取个性化措施，特殊手术体位压伤率由11.54%下降至3.53%。结论 品管圈活动能降低特殊手术体位患者术中压伤发生率。Abstract:Objective To investigate the effect of quality control circle (QCC) on reducing intra-operative pressure injury in patients with special position.Methods From June to December 2018, patients with special surgical posture were selected and treated with QCC. The incidence rate of intra-operative pressure injury was analyzed.Results For the body position with a high incidence rate of pressure injury, the nurses skillfully used the anti-pressure measures to study and solve the existing nursing problems. Through application of self-made personalized posture tools and personalized measures, the incidence rate of pressure injury caused by special operation posture decreased from 11.54% to 3.53%.Conclusion QCC can reduce the incidence rate of intra-operative pressure injury in patients with special operation position.
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Keywords:
- surgical position /
- pressure injury /
- quality control circle
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子宫颈鳞状上皮内病变(SIL)又称为子宫颈上皮内瘤变(CIN), 是与宫颈浸润癌密切相关的子宫颈病变。按照病变范围不同, CIN又可分为宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL, 即CIN 1级)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL, 即CIN 2~3级)。随着宫颈环形电切术(LEEP)在临床广泛应用, HSIL患者采用宫颈LEEP治疗的效果明显，能有效减少宫颈癌的发生率，已在国内外学者中达成共识[1]。CIN 1级具有较高的自然缓解率(70%), 进展至宫颈癌的可能性较低，因此大部分学者[2]认为对此类患者进行随访即可。由于阴道镜医生的技术和主观因素等原因，目前有大量研究[3]报道阴道镜活检病理为CIN 1级患者的LEEP术后病理证实为CIN 2级及以上，存在一定的漏诊率。本研究分析阴道镜下宫颈活检诊断CIN1级与LEEP术后病理结果的相符性及病理升级的高危因素，现报告如下。
1. 资料与方法
收集本院2017年1月—2018年12月阴道镜下活检诊断为CIN 1级的患者310例，患者知情同意后行宫颈LEEP术，年龄19~69岁，平均(41.00±9.40)岁。
阴道镜下宫颈组织活检采用LC-9200C型光学电子数码阴道镜，由专职阴道镜医师进行检查操作。310例患者因细胞学异常和/或高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)阳性和/或接触性出血等行阴道镜检查。根据改良阴道镜评分系统评分，于宫颈异常部位行活检，未见明显异常者行宫颈3、6、9、12多点活检，阴道镜检查不满意者行宫颈管搔刮，病理结果均为CIN1级。
应用英杰华GE-350高频电刀对患者行LEEP。患者取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈后静脉麻醉，用复方碘溶液标记移行区范围，根据病变程度及范围选用不同型号的环形电圈，距病变外缘外0.5 cm处进行电极，以顺时针连续移动电板切割组织，必要时加用方形电极补切部分颈管组织，总深度为1.50~2.50 cm, 用球形电极电凝止血。所有标本由组织病理学医师诊断。
2. 结果
310例CIN 1级患者LEEP术后病理结果显示，黏膜慢性炎10例(3.23%), CIN 1级259例(83.55%), CIN 2级31例(10.00%), CIN 3级9例(2.90%), 宫颈原位腺癌1例(0.32%)。对于病理降级者，考虑因病变较局限，已于活检时全部去除，故CIN 1级的总符合率为86.77% (269/310)。CIN 1级中CIN 2级及以上病理升级率为13.23%(41/310)。
单因素分析结果显示，患者的生育状况(P=0.760)、有接触性出血(P=0.661)、宫颈病变面积(1/2(P=0.580)、颈管内膜活检阳性(P=0.761)等与术后病理是否升级无相关性。阴道镜检查前的宫颈细胞学异常、HPV16/18阳性、绝经、阴道镜检查不满意是阴道镜下活检诊断LSIL患者术后病理升级的影响因素(P＜0.001)。
多因素分析结果显示，宫颈细胞学异常、阴道镜检查不满意、绝经、HPV16/18阳性均是术后病理升级的独立高危因素(P＜0.001), 即宫颈细胞学异常、阴道镜检查不满意、绝经、HPV16/18阳性的病例更容易出现术后病理升级。见表 1。
表 1 阴道镜下活检诊断CIN 1级者术后病理升级的多因素Logistic回归分析影响因素 B SE Walds P OR 95%CI 绝经 1.579 0.387 16.990 ＜0.001 5.029 2.056~8.348 宫颈细胞学异常 1.310 0.289 17.893 ＜0.001 3.627 1.056~6.348 阴道镜检查不满意 2.241 0.325 51.467 ＜0.001 9.348 5.056~17.348 HPV16/18阳性 1.134 0.462 7.032 ＜0.001 4.136 2.056~6.348 3. 讨论
CIN 1级病理学检查主要表现为上皮上2/3细胞分化成熟，下1/3层细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性核分裂相。研究[4]报道的阴道镜下宫颈组织活检诊断CIN的准确率为43.40%~74.70%, 阴道镜下活检诊断CIN 1级中CIN 2级及以上病变的漏诊率为19.00%~55.00%。CIN病变程度越轻，则误诊率越高[5]。这可能是因为低级别CIN的病变范围小且不典型，阴道镜下很难获取到典型的病变组织[6]。本研究结果显示，阴道镜宫颈活检为CIN 1级与术后病理结果的总符合率为86.77%, 与既往报道一致。
细胞学检查结果可显示脱落的宫颈上皮细胞病变程度。研究[8]表明细胞学结果为无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变(ASCUS)、未见上皮内细胞病变(NILM)或LSIL者5年内病变进展率较低，对于细胞学轻度异常的患者推荐随访复查[7]。但有研究表明有10.00%的此类患者可能在短期内会出现病情进展。Duesing等[9]研究发现，细胞学为HSIL/AGC的CIN 1级患者经LEEP术后84.00%~97.00%被确诊为CIN 2/3级。阴道镜检查前细胞学结果为HSIL的CIN 1级病例与细胞学结果为LSIL的病例相比，存在未检出CIN 2级及以上的危险率更高[10]。本研究发现，细胞学异常是术后病理升级的独立危险因素(OR= 3.627, 95%CI =1.056~6.348), 故对宫颈脱落细胞学检查结果异常，特别是结果为ASC-H及HSIL时，即使阴道镜活检为CIN 1级，仍应引起重视。宫颈癌的主要致病因素是HR-HPV的持续感染。不同HR-HPV亚型导致宫颈病变的风险也不同。HPV16、18是最常见的致病型HPV。70.00%的宫颈癌患者为HPV16感染, 10.00%~15.00%为HPV18感染。持续HPV16/18感染达6~12个月的CIN 1级患者会有21%的可能进展为CIN 2级及以上[11]。Insinga等[12]报道对HPV16/18感染的女性患者进行12个月的随访，由正常进展至CIN 1级、2级、3级的概率分别为9.40%、5.80%、3.50%。本研究也显示, HPV16/18阳性是术后病理升级的独立危险因素(OR=4.136, 95%CI=2.056~6.348)。
有研究表明年龄是影响宫颈鳞状上皮病变的独立因素。Christine等[13]对783例CIN 1级患者进行回顾性分析发现, 30岁以下的患者疾病自然缓解率明显升高，考虑可能与年轻患者免疫能力较强、HPV感染自然清除效率高有关。本研究发现，绝经是术后CIN 2级及以上病变诊断的危险因素(OR=5.029, 95%CI=2.056~8.348), 这与阴道镜检查不满意也是密切相关的。Day等[14]发现，对于CIN 1级中不满意阴道镜检查者漏诊CIN 2级及以上的风险明显低于满意者。Spitzer等[15]研究表明，阴道镜检查准确性与满意度密切相关，其中不满意的阴道镜检查患者中宫颈癌的漏诊率可达7.00%。本研究显示，阴道镜检查不满意是术后病理升级的独立危险因素(OR=9.348, 95%CI=5.056~17.348)。对于此类患者，行多点活检及宫颈管搔刮将有助于明确子宫颈管内有无隐藏的病变和CIN是否累及子宫颈管内膜。
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表 1 改善重点对策实施后压伤发生率
% 压伤部位 改善前 对策一 对策二 对策三 对策四 前胸 7.21 6.11* 3.33* 1.78* 1.11* 下颌 4.58 4.55 2.50* 2.27* 0.56* 肋部 3.62 3.41 2.65* 1.76* 1.67* 髋部 4.15 4.15 2.50* 2.27* 1.02* 髂前上棘 5.30 3.79* 2.23* 1.65* 1.10* 与改善前比较, *P＜0.05。 
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表 2 改善前中后压伤发生率
项目 改善前 改善中 改善后 对策一 对策二 对策三 对策四 查检数量/例 33 33 30 33 45 36 实际查检量/点 286 286 260 286 390 312 损伤点/点 33 30 23 20 15 11 发生率/% 11.54 10.49 8.85 6.99 3.85 3.53* 与改善前比较, *P＜0.05。
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