Strategy of double stent-retriever thrombectomy for acute distal basilar artery occlusion
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摘要:目的 探讨双支架取栓技术治疗急性基底动脉远端闭塞的安全性和疗效。方法 回顾性分析2015年1月—2019年5月本院脑血管病中心采用双支架取栓术治疗的5例急性基底动脉远端闭塞患者的影像学及临床资料，包括改良脑梗死溶栓分级(mTICI)、术后24 h及7 d的中位美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、围术期并发症以及90 d改良Rankin量表(mRS)评分。结果 本组5例患者中, 3例患者经单支架多次取栓失败后改用双支架取栓, 2例直接使用双支架取栓。所有闭塞血管均再通成功, mTICI达到2b级至3级。术后3D-CT未发现颅内出血，术后24 h及7 d的中位NIHSS评分依次为9.8、7.4分。1例患者术后死于肺部感染。随访3个月, 3例患者90 d mRS评分≤2分, 1例90 d mRS评分>2分。结论 双支架取栓技术治疗急性基底动脉远端闭塞安全、有效，血管再通率高，可以作为常规取栓不成功的补救措施。
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关键词:
- 卒中 /
- 颅内动脉 /
- 支架 /
- 机械取栓 /
- 美国国立卫生研究院卒中量表
Abstract:Objective To explore the safety and efficacy of double stent-retriever thrombectomy in treatment of acute distal basilar artery occlusion.Methods From January 2015 to May 2019, the imaging and clinical materials of 5 patients with acute distal basilar artery occlusion treated by double stent-retriever thrombectomy in center of cerebrovascular disease were analyzed retrospectively, including modified thrombolysis in cerebral infarction (mTICI), median score of the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) at 24 h and 7 days after operation, perioperative complications and score of modified Rankin Scale (MRS) within 90 days.Results Among the 5 patients in this research, 3 patients selected double stent-retriever thrombectomy after failure of single stent thrombectomy for many times, and 2 patients directly selected double stent-retriever thrombectomy. All occluded vessels were recanalized successfully, and mTICI reached grades of 2b to 3. No intracranial hemorrhage was found by 3D-CT. The median NIHSS scores were 9.8 and 7.4 points at 24 h and 7 days after operation respectively. One patient died of pulmonary infection. Three patients were followed up for 3 months. The 90 d mRS was less than or equal to 2 points in three patients, and was more than 2 points in one patient.Conclusion Double stent-retriever thrombectomy is safe and effective in the treatment of acute distal basilar artery occlusion with a high recanalization rate, which can be used as a remedy for the failure of conventional thrombectomy. -
急性后循环缺血性脑卒中是一种预后极差的疾病，约占缺血性脑卒中的20%[1]。2018年急性血管内治疗中国指南中关于后循环大血管闭塞的指导意见指出，对于椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内(至股动脉穿刺时间)进行机械取栓(Ⅱb类推荐, C级证据); 发病在6~24 h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓，或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行。影响急性后循环脑卒中患者预后的因素包括术前评估、合适患者个体情况的选择、快速的诊疗、成功的血管再通、规范化及个体化的围术期管理以及术后规范化治疗等[2-3]。对于基底动脉远端闭塞的患者，由于血栓位于双侧大脑后动脉分叉处，血管再通难度较大，耗费时间较长[4-5]。作者尝试使用双支架取栓技术治疗基底动脉远端闭塞的急性脑卒中患者，探讨其安全性及有效性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月—2019年5月本院脑血管病中心170例急性后循环缺血性脑卒中行血管内治疗患者的临床资料及影像资料，其中5例基底动脉远端闭塞患者采用双支架取栓术。5例患者中男3例，女2例，年龄59~82岁，中位年龄68.4岁，入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12~26分，中位评分21.6分; 既往有高血压病史3例，糖尿病病史3例，风湿性心脏病史1例，心房纤颤病史2例。所有患者均行头颅CT平扫，5例患者均行头颈部CT血管造影(CTA)了解大血管闭塞情况; 3例患者行多模态头颅MTI成像。2例患者静脉溶栓后桥接血管内治疗。入院至股动脉穿刺成功的时间为30.0~55.0 min, 中位时间为40.0 min; 股动脉穿刺成功至血管再通时间为30.0~120.0 min, 中位时间为68.0 min。疗效通过术后24 h以及7 d的NIHSS评分和90 d改良Rankin量表(mRS)评分来评价。
1.2 血管内治疗
患者取平卧位，右侧腹股沟区常规消毒、铺巾，局部麻醉后采用改良Seldinger方法穿刺右侧股动脉，留置8F动脉鞘。先行常规脑血管造影，全面评估颅内血管情况、基底动脉闭塞情况以及侧支循环情况。在优势椎动脉侧近段放置8F导引导管或者8F颈动脉抗折长鞘，尝试使用0.014英寸微导丝(Transcend, Miami, 美国)配合微导管Rebar 18或者24(Covidien, 美国)，先通过基底动脉闭塞段血管，并穿至一侧大脑后动脉，撤出微导丝，经微导管造影确认微导管位于闭塞远端血管内。采用同样的方法将另1根Rebar 18微导管放置于对侧大脑后动脉内，选择4 mm×20 mm Solitaire AB (Covidien, 美国)取栓支架覆盖闭塞段。2枚取栓支架呈“Y”形分布。等待5 min以上，采用50 mL带螺口注射器于8F导引导管或者颈动脉抗折长鞘Y阀三通处进行负压回抽，同时回撤双支架，双支架进入Y阀内，关闭三通，卸除Y阀，观察取栓支架上有无血栓; 再次回抽导引导管确认无血栓，观察50 mL注射器内有无血栓。术后即刻造影了解血管再通情况，再通标准依据改良脑梗死溶栓分级(mTICI)评估, 2 b及以上等级定义为再通成功。
1.3 术后治疗与随访
术后严格控制血压。术后即刻行DynaCT及术后24 h复查头颅CT平扫。术前应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓者，术后24 h内不使用抗血小板聚集治疗。术后CT检查排除颅内出血者，使用抗血小板治疗。术后3 d常规行MRI、头颅CTA检查，评估脑梗死情况及血管再通情况。
2. 结果
本组5例患者, 3例患者经单支架多次取栓失败后改用双支架取栓, 2例患者直接使用双支架取栓。选择释放2根4 mm×20 mm Solitaire AB取栓支架。所有患者取栓后血管再通成功，血管再通成功率100.0%, mTICI达到2b级1例, 3级4例。即刻的3D-CT未发现颅内出血。术后24 h及7 d, 患者中位NIHSS评分分别为9.8、7.4分。1例患者术后死于肺部感染。随访3个月, 3例患者90 d的mRS评分≤2分, 2例90 d的mRS评分>2分。5例采用双支架取栓术患者的临床资料见表 1。
表 1 5例行双支架取栓术治疗的基底动脉远端闭塞患者的临床资料序号 性别 年龄/岁 发病时间/min 入院至股动脉穿刺时间/min NIHSS/分 术后1周NIHSS/分 穿刺至再通时间/min mTICI/级 围术期并发症 90 d mRS/分 1 女 68 430 30 26 14 40 3 无 2 2 男 82 400 35 18 3 70 2b 肺部感染 - 3 男 59 180 50 26 5 80 3 无 1 4 女 62 80 55 12 7 120 3 无 1 5 男 71 480 30 26 8 30 3 无 3 NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表评分; mTICI: 改良脑梗死溶栓分级; mRS: 改良Rankin量表评分。 3. 讨论
急性后循环缺血性脑卒中的良好预后取决于很多因素，其中尽早开通闭塞的颅内血管尤为重要。开通闭塞血管的方法包括静脉内溶栓治疗、动脉接触溶栓以及机械取栓。大量研究[6]报道了早期静脉给予rt-PA可以使患者获益。但静脉溶栓要求的时间窗比较窄(4.5 h以内)，血管再通率低，对大动脉闭塞的再通作用更弱[7]。动脉接触溶栓可提高闭塞大血管的再通率，但动脉溶栓的血管再通率仅70.0%, 尤其对于心脏脱落的栓子，血管几乎无法开通。近年来，机械开通闭塞血管的方法使得脑梗死大血管的开通率明显提高[8-9], 但仍有部分病例因颅内闭塞大血管的位置以及解剖学特点导致不能开通血管，如位于基底动脉远端或者基底动脉尖端，往往经过多次取栓仍然不能开通血管，这些病例再通率低，手术时间长，导致患者的预后欠佳[10-11]。本组病例采用双支架取栓技术，提高了闭塞血管的再通率，明显缩短了手术时间。
Klisch[4]报道了双支架取栓技术的应用范围，首先必须符合支架取栓条件; 其次，血管造影证实为颅内大血管分叉部位闭塞; 再次，血栓负荷量较大; 最后，病因为心源性栓塞。双支架取栓分为“Y”型技术以及并联技术，基底动脉远端闭塞通常采用“Y”型技术取栓，将取栓支架分别放至双侧大脑后动脉P1段。采用“Y”型双支架取栓技术治疗基底动脉远端闭塞具有如下优势: ①取栓过程中，由于基底动脉远端的血栓位于双侧大脑后动脉分叉处，若采用单支架取栓，血栓可能会向分叉处另一血管逃逸或者移位。采用双支架技术取栓可防止血栓在血管分叉处的移位，减少栓子逃逸事件。②明显提高了血管再通率。③减少了开通血管的时间。双支架取栓过程中的注意事项有: ①最好采用8F导引导管，2根微导管同时到位，防止支架经过网眼，减少支架的相互交叉扭曲; ②取栓支架尽量双人同时释放; ③双支架由一人控制，一起回撤，配合抽吸; ④尽量减少双支架取栓的次数，减少血管内膜的损伤。双支架取栓并发症方面，文献[12]主要报道为脑出血，可能与血管再通后灌注损伤有关。本研究中未出现脑出血，但1例患者术后死于肺部感染。总之，双支架取栓技术治疗急性基底动脉远端闭塞效果明显，提高了血管再通率。
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表 1 5例行双支架取栓术治疗的基底动脉远端闭塞患者的临床资料
序号 性别 年龄/岁 发病时间/min 入院至股动脉穿刺时间/min NIHSS/分 术后1周NIHSS/分 穿刺至再通时间/min mTICI/级 围术期并发症 90 d mRS/分 1 女 68 430 30 26 14 40 3 无 2 2 男 82 400 35 18 3 70 2b 肺部感染 - 3 男 59 180 50 26 5 80 3 无 1 4 女 62 80 55 12 7 120 3 无 1 5 男 71 480 30 26 8 30 3 无 3 NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表评分; mTICI: 改良脑梗死溶栓分级; mRS: 改良Rankin量表评分。 
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