随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，育龄期肥胖产妇在妇产科中愈发常见，其临床护理引起产科的高度关注。目前，肥胖产妇多采用腹部纵切口的剖宫产分娩方式，具有手术操作方便、术中出血量少等优点，而且能够有效减少对切口部位血管神经的损伤并减轻腹壁瘢痕程度。但肥胖产妇腹部脂肪堆积可增加切口张力，不利于产后切口愈合，从而增加切口感染、裂开和脂肪液化等并发症风险，不仅影响产妇身心健康，延长住院时间和增加经济负担，而且不利于产妇角色转变，对新生儿喂养和产后恢复均有不利影响^[1-2]。目前，专门针对肥胖产妇切口愈合的护理研究较少，常规护理对肥胖所致的切口愈合延迟等重视不够，因此促进切口愈合既是接受腹部纵切口剖宫产术肥胖产妇的护理重点，也是产科护理亟需优化的难点^[3]。本研究结合本院妇产科护理实际情况，运用品管圈(QCC)护理模式取得积极效果，现将结果报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取本院2017年6月—2018年6月符合纳入和排除标准的100例肥胖产妇，采用随机数表法分为对照组和观察组，各50例。对照组产妇年龄21~35岁，平均(27.58±3.71)岁; 孕周37~41周，平均孕周(39.21±1.58)周; 体质量指数(BMI) 27.21~38.25 kg/m², 平均(32.91±2.74) kg/m²; 腹部脂肪层厚度3.12~4.01 cm, 平均(3.54±0.36) cm。观察组产妇年龄23~34岁，平均年龄(27.60±3.59)岁; 孕周37~41周，平均(39.20±1.57)周; BMI 27.18~38.34 kg/m², 平均(32.95±2.78) kg/m²; 腹部脂肪层厚度3.09~4.03 cm, 平均(3.56±0.41) cm。2组肥胖产妇上述基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。肥胖产妇尚缺乏统一标准，本研究以分娩时BMI≥27 kg/m²且腹部脂肪层厚度>3 cm定义为肥胖产妇。纳入标准：产妇年龄20~35岁；足月妊娠；接受腹部纵切口剖宫产术分娩；产妇及家属对本研究知情同意。排除标准：下腹部手术史、妊娠综合征、低蛋白血症、糖尿病、免疫功能缺陷、全身感染性疾病或精神意识障碍者。

1.2   方法

对照组产后给予常规护理，内容包括:嘱咐产妇术后6 h内禁饮禁食, 6 h后进食清淡流质饮食，产后3 d内每间隔3~4 h监测血压、脉搏、体温和呼吸频率等生命体征，住院期间放松心情，给予心理辅导以减轻产后焦虑抑郁等负性情绪。对滞产或羊水污染切口产妇使用预防性抗感染药物，嘱咐产妇陪护家属做好产妇切口卫生，避免汗液或恶露排出污染切口，口头鼓励产妇多下床活动等。观察组在对照组常规护理基础上开展QCC活动实施护理干预，方法如下。①成立QCC小组。选取妇产科6名具有≥3年经验的护理人员组成QCC小组，由护士长担任QCC小组组长。②确定QCC主题。小组成员集思广益，针对接受腹部纵切口剖宫产术肥胖产妇的产后护理经验，提出需要重视的问题或者护理心得体会，将搜集的问题一一列出并整理护理重点，经过组员严谨讨论最终确定“促进此类产妇产后恢复、减少切口延迟愈合”的QCC主题。③围绕确定的QCC主题制定护理对策。QCC小组分析肥胖产妇产后恢复相对较差的原因，并制定相应的护理对策。④明确职责分工。QCC组员集中学习本次QCC主题和护理流程，熟练掌握QCC每一步环节的内容和注意事项，每位组员明确职责和分工，严格落实QCC主题内容。⑤ QCC护理实施内容。待产后意识清醒后，指导产妇进行循序渐进功能锻炼，抬高床头15~20 °, 护理人员根据产妇更换舒适体位需要帮助进行翻身活动。产后6~12 h内指导产妇进行抬臀、提肛和屈腿运动, 2~3次/h, 3~5 min/次，产妇可根据耐受情况自主练习。产后16~24 h护理人员指导进行深呼吸运动和腹部按摩，产后24 h后评估产妇恢复情况。鼓励产妇早日下床进行床边活动，由QCC组员和产妇家属共同陪同产妇下床活动，促进血液循环和肠胃蠕动。若产妇产后训练中出现咳嗽或呕吐，及时用手轻压切口两侧，以免腹压增高导致切口缝线断裂。QCC护理期间组员积极提出意见，丰富QCC护理内容，比如鼓励产妇咀嚼口香糖、术后24 h切口照射时严格无菌操作并更换敷料、制定科学营养月子餐计划、注意保暖和给予便秘护理等。

1.3   观察指标

比较2组产妇首次肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间，统计2组切口愈合延迟和相关并发症发生情况。一般剖宫产术后7 d即可出院，若出院时切口未完全愈合，视为切口愈合延迟。切口感染诊断标准:表浅切口红肿并疼痛，伴有脓性分泌物和发热症状。切口脂肪液化诊断标准:切口愈合不良，渗出液涂片镜检发现大量脂肪滴。

1.4   统计学分析

采用统计学软件SPSS 20.0处理数据，采用EpiData3软件双份录入，计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ²检验; 计量资料满足正态分布和方差齐性的资料采用(x±s)表示，组间比较行LSD-t检验。设置检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   2组产妇产后恢复情况比较

观察组首次肛门排气时间、首次排便时间和住院时间均显著短于对照组(P < 0.05)。见表 1。

表  1  2组产妇产后恢复时间比较(x±s)

组别	n	首次肛门排气时间/h	首次下床活动时间/h	住院时间/d
对照组	50	27.02±4.13	29.35±5.74	7.69±1.57
观察组	50	24.31±3.56*	24.04±3.60*	6.83±1.34*
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组产妇切口愈合延迟和并发症情况比较

观察组切口延迟愈合率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05);观察组无切口裂开患者，切口感染和脂肪液化各1例，切口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表  2  2组切口愈合延迟和相关并发症发生情况比较[n(%)]

组别	n	切口愈合延迟	切口并发症
			感染	裂开	脂肪液化	合计
对照组	50	9(18.00)	3(6.00)	2(4.00)	3(6.00)	8(16.00)
观察组	50	2(4.00)*	1(2.00)	0	1(2.00)	2(4.00)*
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

剖宫产切口愈合不良也称为剖宫产切口憩室(PCSD), 是剖宫产后常见的并发症之一，但导致剖宫产术切口愈合不良的因素复杂多样，增加了临床护理难度，也造成了目前产科尚缺乏促进切口愈合的规范化护理流程。研究^[4]报道指出，肥胖是导致产妇产后切口愈合不良的独立危险因素，肥胖产妇产后的切口愈合问题需引起重视。肥胖影响切口愈合的原因可能有以下几个方面。①脂肪组织部位血液供应较差，产前可能诱发低蛋白血症和贫血等并发症，增加产后脂肪液化风险; ②肥胖产妇相较正常BMI孕妇的手术耗时相对长，脂肪组织长时间暴露易发生脱水和分解，同时术中操作对脂肪组织的挤压或破坏易引起切口处脂肪氧化分解和液化; ③肥胖产妇切口附近皮肤褶皱多，易形成无效腔，切口消毒清理不便，增加切口感染机会^[5-6]。此外，中国自2016年全面实行二孩政策以来，加强围生期生育保健、产科并发症防治等是响应二孩政策的必然需求^[7]。因此探讨促进肥胖产妇剖宫产后切口愈合的护理研究具有一定的临床意义和社会意义^[8-10]。

QCC最早于1962年由日本石川馨所创，是某个组织或项目中由相同、相近或具有互补协同性质的人组成的团队，通过小组成员齐心合作、集思广益，运用科学分析的方法制订针对性活动程序，以解决工作场所或项目中存在的问题，达到提高解决问题的效率、降低成本的目的^[9-10]。目前QCC模式已在医疗卫生、企业单位管理、教学和工程项目管理等领域广泛开展，取得积极干预效果。朱建华^[11]等研究发现, QCC活动不仅能降低产妇产后乳胀发生率，还能提高护士护理能力。本研究中运用QCC模式进行护理干预，以护士长为组长的QCC小组讨论，将“促进产后康复和切口愈合、减少相关并发症发生”作为剖宫产肥胖产妇的护理主题，结合护理经验和学习所得总结切口愈合不良的常见原因，在监测生命体征、心理辅导、饮食指导和预防性抗感染药物等常规护理基础上，针对性制定以早期功能锻炼为重点的护理对策，小组成员了解QCC护理流程和职责分工后严格实施护理，通过翻身活动、抬臀、提肛、屈腿、腹部按摩、鼓励早期下床活动等方法，减轻切口疼痛和改善切口局部血流循环，对于促进切口愈合和早日下床活动，减轻呕吐、咳嗽，提高产妇自护能力具有积极的影响^[12-13]。本研究显示，观察组首次肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均显著短于对照组，切口愈合延迟和相关并发症率也显著低于对照组，与文献报道^[14-15]结论有相似之处，充分体现了QCC模式对肥胖产妇切口愈合的促进作用。

本研究也存在不足之处: ①研究准备仓促，纳入样本量偏少; ②肥胖产妇切口愈合的影响因素复杂多样，如合并基础疾病、阴道炎宫颈炎史、手术时间差异、产后缝合方法差异、腰臀比差异等因素均难以排除，对研究结果可能造成一定偏倚，后续研究中需进一步规范。