Effect of different vascular access on related indicators in maintenance hemodialysis patients
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摘要:目的 探讨不同血管通路对维持性血液透析患者相关指标的影响。方法 选取维持性血液透析患者96例, 根据血管通路的不同分为颈内静脉带袖套隧道导管(CTC)组、中心静脉置管(CVC)组、自体动静脉瘘(AVF)组，各32例。比较3组的C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、白细胞介素-6(IL-6)、血磷、血钙、促红细胞生成素(EPO)、血清前白蛋白(PA)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)指标水平以及左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚的发生情况、并发症发生情况。结果 AVF组CRP、IL-6水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), AVF组Hb、ALB水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05); AVF组心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚的发生率显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05); AVF组血磷、血钙、EPO水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05); AVF组PA水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05); AVF组LDL、TG、TC水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05); AVF组HDL水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05); AVF组并发症发生率显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05)。结论 维持性血液透析治疗中，AVF血管通路的效果更好，对患者微炎症因子指标的影响更小。Abstract:Objective To investigate the effect of different vascular access on related indicators in maintenance hemodialysis patients.Methods Ninety-six patients with maintenance hemodialysis were divided into internal jugular vein with cuff tunnel catheter (CTC) group, central venous catheter (CVC) group, and autologous arteriovenous fistula (AVF) group according to different vascular access. C reactive protein (CRP), hemoglobin (Hb), serum albumin(ALB), interleukin-6 (IL-6), serum phosphorus, blood calcium, erythropoietin (EPO), serum prealbumin (PA), low density lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein (HDL), triglyceride (TG), total cholesterol (TC) levels, left ventricular diastolic dysfunction, left ventricular systolic dysfunction, and incidences of left ventricular hypertrophy as well as complications were compared.Results The levels of CRP and IL-6 in AVF group were significantly lower than those in CVC group and CTC group (P < 0.05). The levels of Hb and ALB in AVF group were significantly higher than those in CVC group and CTC group (P < 0.05). Ventricular diastolic dysfunction, left ventricular systolic dysfunction and the incidence of left ventricular hypertrophy in AVF group were significantly lower than that of CVC group and CTC group (P < 0.05). The levels of serum phosphorus, serum calcium and EPO in AVF group were significantly lower, and PA level was significantly higher than that in CVC group and CTC group (P < 0.05). The levels of LDL, TG and TC in AVF group were significantly lower than those in CVC group and CTC group (P < 0.05). The HDL level in AVF group was significantly higher than that in CVC group and CTC group (P < 0.05); the incidence of complications in the AVF group was significantly lower than that in the CVC group and the CTC group (P < 0.05).Conclusion The vascular access of AVF in maintenance hemodialysis has better efficacy, which has less influence on microinflammation factors.
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尿毒症是终末期肾衰竭患者的最终结果，随着医学技术水平的不断提高，尿毒症的临床治疗效果也逐渐提升[1]。研究[2]显示，维持性血液透析(MHD)是治疗尿毒症的有效手段，也是治疗肾衰竭的常用方法。相关研究[3]表明，微炎症症状是导致MHD患者发生心血管疾病的重要因素，且还会导致终末期肾衰竭患者发生严重并发症，对患者的生存质量、生活质量、预后造成严重影响。此外，血液透析是否充分也会对疾病治疗结果造成一定影响，目前临床认为尽量减轻MHD患者体内炎性反应是比较有效的，而MHD患者使用不同的血管通路也会对透析充分性、炎性反应产生一定影响[4]。本研究在MHD患者中使用自体动静脉瘘(AVF)血管通路，效果显著，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年5月—2019年5月本院收治的维持性血液透析患者96例作为研究对象，根据血管通路的不同分为3组，分别为颈内静脉带袖套隧道导管(CTC)组、中心静脉置管(CVC)组、AVF组。纳入标准: ①患者进行血液透析; ②无部位感染、呼吸道感染、发热症状; ③精神、认知功能正常; ④意识清楚，可以交流沟通; ⑤均知晓并同意此次研究。排除标准: 使用临时性导管>1个月的患者。CTC组32例，男19例，女13例; 年龄32~72岁，平均(67.6±3.1)岁; 病程2~6年，平均(2.4±1.1)年; 梗阻性肾病3例，糖尿病5例，系统性红斑狼疮3例，多囊肾4例，原发性高血压6例，慢性肾炎10例，痛风1例。CVC组32例，男20例，女12例; 年龄32~73岁，平均(66.1±2.3)岁; 病程1~6年，平均(2.6±1.2)年; 梗阻性肾病3例，糖尿病4例，系统性红斑狼疮2例，多囊肾4例，原发性高血压5例，慢性肾炎13例，痛风1例。AVF组32例，男20例，女12例; 年龄32~73岁，平均(66.1±2.3)岁; 病程1~6年，平均(2.6±1.2)年; 梗阻性肾病3例，糖尿病3例，系统性红斑狼疮2例，多囊肾3例，原发性高血压5例，慢性肾炎14例，痛风2例。3组患者的一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性，且本研究得到医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 透析方法
3组均使用聚砜膜透析器(血流量180~260 mL/min, 面积1.6 m2), 每次透析时间4 h, 透析液流量500 mL/min, 采用碳酸氢盐透析液, 2~3次/周[5]。
1.2.2 C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、白细胞介素-6(IL-6)水平检测
所有患者在治疗前以及治疗4周后的清晨采集空腹静脉血5 mL, 离心分取血浆，后应用免疫比浊法对CRP水平进行检测，应用血细胞分析仪对Hb水平进行检测，应用双缩脲比色法对ALB水平进行检测，应用全自动放免仪对IL-6水平进行检测[6]。
1.3 观察指标
① 比较3组CRP、Hb、ALB、IL-6指标水平。②比较3组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚的发生情况。所有患者在治疗前及治疗4周后进行超声心动图检查，对左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚发生情况进行观察[7]。③比较3组血磷、血钙、促红细胞生成素(EPO)、血清前白蛋白(PA)水平。所有患者在治疗前及治疗4周后的清晨采集空腹静脉血5 mL, 离心分取血清，后应用全自动生化分析仪、ELASA法对血磷、血钙、EPO、PA水平进行检测[8]。④比较3组低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)等血脂指标水平。所有患者在治疗前及治疗4周后的第2天清晨采集空腹静脉血4 mL, 离心分取血清后应用终点法(自动生化仪)对TG、TC、LDL-C、HDL-C水平进行检测[9]。应用的全自动生化分析仪为日立公司生产，型号为LABOSPECT008AS[10]。⑤比较3组并发症发生情况，主要有低氧血症、低血压、感染、栓塞。
1.4 统计学分析
本研究数据应用SPSS 18.0软件进行分析，计数资料[n(%)]行χ2检验，计量资料(x±s)行t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 CRP、Hb、ALB、IL-6水平对比
治疗后, AVF组CRP、IL-6水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), Hb、ALB水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05), 见表 1。
表 1 3组CRP、Hb、ALB、IL-6水平对比(x±s)组别 时点 CRP/(mg/L) Hb/(g/L) ALB/(g/L) IL-6/(pg/mL) CTC组(n=32) 治疗前 15.4±3.5 69.4±8.6 27.4±2.2 129.5±25.3 治疗后 15.1±3.2*# 80.8±8.1*# 30.6±3.5*# 129.6±18.7*# CVC组(n=32) 治疗前 15.1±3.1 69.4±8.3 27.1±2.2 129.7±25.2 治疗后 14.8±3.3*# 81.4±8.0*# 30.1±3.5*# 130.3±18.6*# AVF组(n=32) 治疗前 15.3±3.4 69.0±8.8 26.4±2.4 128.7±25.2 治疗后 11.2±3.4* 89.4±9.6* 34.3±4.1* 112.4±15.2* CRP: C反应蛋白; Hb: 血红蛋白; ALB: 白蛋白; IL-6: 白细胞介素-6。与治疗前比较, *P < 0.05; 与AVF组比较, #P < 0.05。 2.2 左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚情况对比
AVF组心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚的发生率显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 3组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚情况对比[n(%)]组别 n 左心室舒张功能障碍 左心室收缩功能障碍 左心室肥厚 CTC组 32 19(59.4)* 12(37.5)* 27(84.4)* CVC组 32 16(50.0)* 9(28.1)* 25(78.1)* AVF组 32 10(31.3) 5(15.6) 21(65.6) 与AVF组比较, *P < 0.05。 2.3 血磷、血钙、EPO、PA水平对比
治疗后, AVF组血磷、血钙、EPO水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), 且AVF组PA水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05), 见表 3。
表 3 3组血磷、血钙、EPO、PA水平对比(x±s)组别 时点 血磷/(mmol/L) 血钙/(mmol/L) EPO/(IU) PA/(g/L) CTC组(n=32) 治疗前 2.1±0.8 2.1±0.5 10.7±1.6 0.2±0.1 治疗后 2.0±0.7* 2.2±0.6* 12.5±1.1* 0.3±0.1* CVC组(n=32) 治疗前 2.1±0.7 1.9±0.7 10.5±1.7 0.3±0.1 治疗后 1.9±0.7* 2.1±0.6* 7.4±0.9* 0.3±0.2* AVF组(n=32) 治疗前 2.2±0.7 1.9±0.6 10.8±1.3 0.2±0.1 治疗后 1.7±0.6 1.8±0.7 7.0±0.8 0.4±0.1 EPO: 促红细胞生成素; PA: 血清前白蛋白。与AVF组比较, *P < 0.05。 2.4 LDL、HDL、TG、TC水平对比
AVF组LDL-C、TG、TC水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), HDL-C水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05), 见表 4。
表 4 3组LDL、HDL、TG、TC水平对比(x±s)组别 n TG/(mmol/L) TC/(mmol/L) LDL-C/(mmol/L) HDL-C/(mmol/L) CTC组 32 2.8±0.6* 6.2±0.4* 3.5±0.3* 1.3±0.5* CVC组 32 2.5±0.4* 5.9±0.2* 3.1±0.2* 1.5±0.4* AVF组 32 1.6±0.5 5.2±0.2 2.4±0.2 1.9±0.2 TG: 甘油三酯; TC: 总胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白; HDL-C: 高密度脂蛋白。与AVF组比较, *P < 0.05。 2.5 组并发症对比
AVF组并发症发生率显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), 见表 5。
表 5 3组并发症发生情况对比[n(%)]组别 n 低氧血症 低血压 感染 栓塞 合计 CTC组 32 4(12.5) 3(9.4) 3(9.4) 2(6.2) 12(37.5)* CVC组 32 3(9.4) 2(6.2) 1(3.1) 3(9.4) 9(28.1)* AVF组 32 1(3.1) 1(3.1) 1(3.1) 1(3.1) 4(12.5) 与AVF组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
临床常用的血液透析方法为MHD, 而AVF被认为是目前最有效、最经济、最安全的长期血管通路方法[11]。患者如果存在糖尿病、高血压等疾病，可能会使AVF通路无法使用，此时可以选择CTC、CVC血管通路, CTC的特点为保留时间较长、可对同一部位多次放置、血流量比较充分[12]。但CTC会导致栓塞、感染等并发症的发生，因此在MHD期间不仅要关注患者的近期疗效，还要对患者的预后足够重视。血管通路导致并发症、预后不良的原因可能与患者体内微炎症反应有关[13]。微炎症反应主要是指非微生物感染后患者发生了局部或全身显性感染症状，机体在受到各种刺激后就会产生一系列炎性因子，使机体发生炎性反应，促炎因子的水平越高，就说明患者的炎性反应越严重，对患者造成的损伤也越大[14]。
MHD患者体内的炎性因子主要有CRP、IL-6等, IL-6水平与CRP水平越高，患者的致死率就越高。导致炎性因子水平升高的原因较多，与MHD患者选择的血管通路密切相关[15]。CRP是临床上反映炎性反应的最敏感的指标，其可对机体内的补体系统进行激活，且与脂蛋白结合后会加重血管内皮损伤状况，从而可使淋巴细胞生物活性提高，并加重机体炎性反应[16]。IL-6在人体发生炎性反应期间发挥了重要的作用。因此，选择合适的血管通路可减轻患者炎性反应，从而改善预后，提高治疗效果。在血液透析期间，患者还应接受适当的抗炎反应治疗，而透析效果与血液透析是否充分也有关[17-18]。本研究显示, AVF组CRP、IL-6水平显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), Hb、ALB水平显著高于CVC组、CTC组(P < 0.05), 说明在MHD治疗中，选择AVF血管通路有利于降低炎性反应，提高Hb、ALB水平，对改善患者预后有促进作用。
目前临床上有多种血管通路，而选择最佳的血管通路对于MHD患者非常重要，不仅可有效降低并发症发生率，而且能改善患者预后[19-21]。本研究显示, AVF组并发症发生率显著低于CVC组、CTC组(P < 0.05), 表明在MHD治疗中，选择AVF血管通路有利于改善患者预后，提高治疗安全性，临床上应推广使用AVF血管通路，以尽量延长MHD患者的生存期限。
综上所述，在维持性血液透析治疗中, AVF血管通路的效果更好，对患者微炎症因子指标的影响更小。
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表 1 3组CRP、Hb、ALB、IL-6水平对比(x±s)
组别 时点 CRP/(mg/L) Hb/(g/L) ALB/(g/L) IL-6/(pg/mL) CTC组(n=32) 治疗前 15.4±3.5 69.4±8.6 27.4±2.2 129.5±25.3 治疗后 15.1±3.2*# 80.8±8.1*# 30.6±3.5*# 129.6±18.7*# CVC组(n=32) 治疗前 15.1±3.1 69.4±8.3 27.1±2.2 129.7±25.2 治疗后 14.8±3.3*# 81.4±8.0*# 30.1±3.5*# 130.3±18.6*# AVF组(n=32) 治疗前 15.3±3.4 69.0±8.8 26.4±2.4 128.7±25.2 治疗后 11.2±3.4* 89.4±9.6* 34.3±4.1* 112.4±15.2* CRP: C反应蛋白; Hb: 血红蛋白; ALB: 白蛋白; IL-6: 白细胞介素-6。与治疗前比较, *P < 0.05; 与AVF组比较, #P < 0.05。 
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表 2 3组左心室舒张功能障碍、左心室收缩功能障碍、左心室肥厚情况对比[n(%)]
组别 n 左心室舒张功能障碍 左心室收缩功能障碍 左心室肥厚 CTC组 32 19(59.4)* 12(37.5)* 27(84.4)* CVC组 32 16(50.0)* 9(28.1)* 25(78.1)* AVF组 32 10(31.3) 5(15.6) 21(65.6) 与AVF组比较, *P < 0.05。
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表 3 3组血磷、血钙、EPO、PA水平对比(x±s)
组别 时点 血磷/(mmol/L) 血钙/(mmol/L) EPO/(IU) PA/(g/L) CTC组(n=32) 治疗前 2.1±0.8 2.1±0.5 10.7±1.6 0.2±0.1 治疗后 2.0±0.7* 2.2±0.6* 12.5±1.1* 0.3±0.1* CVC组(n=32) 治疗前 2.1±0.7 1.9±0.7 10.5±1.7 0.3±0.1 治疗后 1.9±0.7* 2.1±0.6* 7.4±0.9* 0.3±0.2* AVF组(n=32) 治疗前 2.2±0.7 1.9±0.6 10.8±1.3 0.2±0.1 治疗后 1.7±0.6 1.8±0.7 7.0±0.8 0.4±0.1 EPO: 促红细胞生成素; PA: 血清前白蛋白。与AVF组比较, *P < 0.05。
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表 4 3组LDL、HDL、TG、TC水平对比(x±s)
组别 n TG/(mmol/L) TC/(mmol/L) LDL-C/(mmol/L) HDL-C/(mmol/L) CTC组 32 2.8±0.6* 6.2±0.4* 3.5±0.3* 1.3±0.5* CVC组 32 2.5±0.4* 5.9±0.2* 3.1±0.2* 1.5±0.4* AVF组 32 1.6±0.5 5.2±0.2 2.4±0.2 1.9±0.2 TG: 甘油三酯; TC: 总胆固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白; HDL-C: 高密度脂蛋白。与AVF组比较, *P < 0.05。
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表 5 3组并发症发生情况对比[n(%)]
组别 n 低氧血症 低血压 感染 栓塞 合计 CTC组 32 4(12.5) 3(9.4) 3(9.4) 2(6.2) 12(37.5)* CVC组 32 3(9.4) 2(6.2) 1(3.1) 3(9.4) 9(28.1)* AVF组 32 1(3.1) 1(3.1) 1(3.1) 1(3.1) 4(12.5) 与AVF组比较, *P < 0.05。
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