Clinical value of early diagnosis in elderly patients with pulmonary embolism
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摘要:目的 探讨早期诊断对老年肺栓塞患者的临床价值。方法 选取老年肺栓塞患者115例设为A组, 另选取同期检查的非老年肺栓塞患者115例设为B组。A组患者年龄≥60周岁，男56例、女59例; B组患者年龄 < 60周岁，男57例、女58例。结果 A组的男性(48.70%)、女性(51.30%)比例与B组的男性(49.57%)、女性(50.43%)比例无显著差异(P>0.05); A组患者年龄(74.31±1.23)岁、30 d内病死率(21.74%)、30 d后病死率(42.61%)、溶栓治疗率(9.57%)显著高于B组的年龄(50.38±1.08)岁、30 d内病死率(10.43%)、30 d后病死率(13.91%)、溶栓治疗率(3.49%)(P < 0.05); A组患者的合并肿瘤发生率(11.30%)与B组患者的合并肿瘤发生率(12.17%)无显著差异(P>0.05); A组患者的心律失常(31.30%)、肺炎(33.91%)、心功能不全(36.52%)、慢性阻塞性肺病(26.96%)、肾功能不全(37.39%)、高血压病(65.21%)、低蛋白血症(18.26%)、糖尿病(32.17%)、高血脂症(16.52%)的发生率均显著高于B组患者的心律失常(17.39%)、肺炎(1.74%)、心功能不全(5.22%)、慢性阻塞性肺病(1.74%)、肾功能不全(0.87%)、高血压病(27.83%)、低蛋白血症(1.74%)、糖尿病(5.22%)、高血脂症(2.61%)的发生率(P < 0.05); A组患者血压、脉博、心肌肌钙蛋白Ⅰ、血尿酸水平均显著高于B组，动脉血氧饱和度显著低于B组(P < 0.05); A组D-二聚体(5.89±1.23) mg/L、血清白蛋白(24.13±0.23) g/L与B组D-二聚体(4.03±0.41) mg/L、血清白蛋白(24.09±0.01) g/L比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 早期诊断对老年肺栓塞患者的临床治疗具有较高的价值，通过早期诊断进行高危风险指标的确定，可为及时采取治疗措施提供参考依据。Abstract:Objective To investigate the clinical value of early diagnosis in elderly patients with pulmonary embolism.Methods A total of 115 elderly patients with pulmonary embolism who were examined in our hospital were selected as group A, and another 115 non-elderly patients with pulmonary embolism who were examined at the same period were selected as group B. Among them, there were 56 males and 59 females in group A, aged 60 years and above, 57 males and 58 females in group B, aged below 60 years.Results There was no significant difference in the ratio of male to female in group A(48.70%vs. 51.30%) and group B(49.57%vs. 50.43%) (P>0.05). The age, mortality within 30 days, mortality after 30 days, and rate of thrombolytic therapy were (74.31±1.23) years, 21.74%, 42.61%, 9.57%, respectively, in group A, which were significantly higher than (50.38±1.08) years, 10.43%, 13.91%and 3.49%, respectively, in the group B(P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of complicating with tumors between group A (11.30%) and group B (12.17%) (P>0.05). The incidences of arrhythmia, pneumonia, cardiac insufficiency, chronic obstructive pulmonary disease, renal insufficiency, hypertension, hypoproteinemia, diabetes and hyperlipidemiain were 31.30%, 33.91%, 36.52%, 26.96%, 37.39%, 65.21%, 18.26%, 32.17%, 16.52%, respectively, in the group A, which were higher than 17.39%, 1.74%, 5.22%, 1.74%, 0.87%, 27.83%, 1.74%, 5.22%, 2.61%, respectively, in group B(P < 0.05)The blood pressure, pulse wave, cardiac troponin I and serum uric acid in group A were significantly higher, and arterial oxygen saturation was significantly lower than that in the control group (P < 0.05). The levels of D-dimer, and serum albumin were (5.89±1.23) mg/L, (24.13±0.23) g/L, respectively, in group A, and were (4.03±0.41) mg/L and (24.09±0.01) g/L, respectively, in group B, which showed no significant differences between two groups.Conclusion Early diagnosis is of high clinical value for elderly patients with pulmonary embolism. The high-risk indicators of early diagnosis can be reference for timely treatment.
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Keywords:
- early diagnosis /
- the elderly /
- pulmonary embolism /
- clinical treatment /
- cardiac troponin I /
- serum uric acid
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脓毒症休克为目前临床常见的危重症之一，其病情凶险，死亡率极高，严重威胁患者生命安全[1]。江乐等[2]研究报道，脓毒症休克患者血乳酸浓度显著上升，乳酸浓度能够直接反映细胞、组织无氧酵解程度，但乳酸清除率较血乳酸的监测更有价值，是评价危重症患者病情程度、指导治疗和评估预后的有效指标。研究[3]显示，多数脓毒症休克患者合并心功能紊乱，会进一步导致患者不良预后。艾司洛尔为β肾上腺素受体阻断剂，具有起效快、选择性强、半衰期短、副作用小等特点，可降低心肌耗氧量、减缓心率，目前已广泛用于围术期心肌缺血、心动过速等疾病治疗[4]。研究[5]表明，血管活性药物在维持组织灌注压和改善氧输送等方面有不错的疗效。去甲肾上腺素作为一线的血管升压药，能够激动β1受体，增强心肌收缩力，加快心率。本研究探讨去甲肾上腺素联合艾司洛尔治疗脓毒症休克的疗效及对心肌功能和乳酸清除率的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院2014年6月—2019年6月收治的100例脓毒症休克患者临床资料。纳入标准: 符合脓毒症休克诊断标准[6]; 急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分在12分以上; 非妊娠或者哺乳期; 无本研究药物禁忌证; 临床资料完整。排除标准: 既往有肺心病、急性冠脉综合征、心脏瓣膜病、慢性心功能不全、先天性心脏病史; 严重心律失常、心力衰竭; 慢性肾功能不全; 生命体征极不稳定; 自身免疫性病变、血液系统疾病、恶性肿瘤; 入院后24 h内死亡。100例患者依据入院顺序分为对照组(n=48)与观察组(n=52)。对照组男27例，女21例; 年龄26~69岁，平均(51.22±5.84)岁; 体温(38.51±0.33) ℃, 肌酐(148.67±10.32) μmol/L, 中心静脉压(8.91±1.03) mmHg, 心率(121.32±7.83)次/min; 原发病包括血流感染4例，化脓性胆系感染11例，腹腔感染6例，肠穿孔8例，肺部感染19例。观察组男30例，女22例; 年龄24~70岁，平均(52.59±5.13)岁; 体温(38.47±0.36) ℃; 肌酐(145.73±11.38) μmol/L, 中心静脉压(8.76±1.24) mmHg, 心率(118.95±8.29) 次/min; 原发病包括血流感染6例，化脓性胆系感染10例，腹腔感染7例，肠穿孔5例，肺部感染24例。2组基线资料比较无显著差异(P>0.05)。
1.2 方法
对照组患者均参照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[6]进行规范抗感染和液体复苏治疗，在此基础上采用去甲肾上腺素[远大医药(中国)有限公司，规格为每1 mL 2 mg, 批号20140302]将平均动脉压维持在70.0~85.0 mmHg, 输注速度为0.1~0.5 μg/(kg·min)。
观察组在对照组基础上联合艾司洛尔治疗，去甲肾上腺素用法同对照组，经中心静脉持续泵注艾司洛尔(齐鲁制药有限公司，规格为每2 mL 0.2 g, 批号20140109), 起始速度为50 μg/(kg·min), 调节艾司洛尔输注速度，确保20 min内降至目标心率，并以此速度泵注维持目标心率。
1.3 观察指标
记录2组机械通气时间、重症加强护理病房(ICU)住院时间、6 h内复苏成功率[患者血流灌注情况改善、心率降低，表现为精神状态和肤色好转，尿量超过1 mL/(kg·h), 毛细血管再充盈时间低于2 s, 血乳酸水平低于4 mmol/L, 混合紧密血氧饱和度超过0.7, 中心静脉压值恢复正常]。
治疗前及治疗7 d时采集患者外周静脉血4 mL, 采用微粒子化学发光法测定B型尿钠肽(BNP)、肌钙蛋白T(cTnT)及磷酸肌酸同工酶(CK-MB)水平。采用血气分析仪测定患者治疗前及治疗7 d时的动脉血乳酸浓度，并计算乳酸清除率[(治疗前乳酸水平-治疗后乳酸水平)/治疗前乳酸水平×100%]。记录患者治疗前与治疗7 d时尿量、中心静脉血氧饱和度(ScvO2), 以及序贯器官衰竭估计(SOFA)评分[7], 包含肾脏系统、循环系统、中枢神经系统、肝脏、凝血系统、呼吸系统等方面，器官衰竭程度与分数呈正相关。APACHEⅡ评分[8]: 包含年龄、慢性健康状况、急性生理学3方面，分数越高提示患者病情越严重。
1.4 统计学分析
数据处理采用SPSS 18.0软件包，计量资料用(x±s)表示，行t检验，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组机械通气时间、ICU住院时间比较
观察组机械通气时间、ICU住院时间短于对照组, 6 h内复苏成功率高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组机械通气时间、ICU住院时间、6 h内复苏成功率比较(x±s)[n(%)]组别 n 机械通气时间/d ICU住院时间/d 6 h内复苏成功 对照组 48 8.07±1.29 11.23±1.75 34(70.83) 观察组 52 5.64±0.72* 8.79±1.04* 46(88.46)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组治疗前后心肌功能比较
治疗前, 2组BNP、cTnT及CK-MB比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组BNP、cTnT及CK-MB均下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组治疗前后心肌功能比较(x±s)组别 n BNP/(pg/mL) cTnT/(ng/L) CK-MB/(ng/mL) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 48 769.05±95.28 128.63±15.30* 203.19±28.77 104.54±14.38* 1.32±0.23 1.18±0.19* 观察组 52 778.46±90.33 101.39±12.91*# 212.28±24.02 86.90±11.95*# 1.38±0.20 0.97±0.13*# BNP: B型尿钠肽; cTnT: 肌钙蛋白T; CK-MB: 磷酸肌酸同工酶。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后血乳酸水平、乳酸清除率比较
治疗前, 2组血乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组血乳酸水平均下降，观察组低于对照组，且观察组乳酸清除率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组治疗前后血乳酸、乳酸清除率比较(x±s)组别 n 血乳酸/(mmol/L) 治疗后7 d乳酸清除率/% 治疗前 治疗后 对照组 48 6.40±0.70 1.24±0.16* 80.52±10.29 观察组 52 6.26±0.75 0.67±0.09*# 89.29±14.86# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组治疗前后组织灌注情况比较
治疗前, 2组尿量、ScvO2比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组尿量、ScvO2均上升，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组治疗前后组织灌注情况比较(x±s)组别 n 尿量/[mL/(kg·h)] ScvO2/% 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 48 0.69±0.11 2.41±0.36* 75.21±8.40 79.85±10.33* 观察组 52 0.66±0.09 3.49±0.48*# 73.83±9.64 85.20±13.06*# ScvO2: 中心静脉血氧饱和度。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 2组治疗前后SOFA评分、APACHEⅡ评分比较
治疗前, 2组SOFA评分、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组SOFA评分、APACHEⅡ评分均下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组治疗前后SOFA评分、APACHEⅡ评分比较(x±s)组别 n SOFA评分/分 APACHEⅡ评分/分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 48 11.30±1.27 4.59±0.69* 28.75±3.75 15.83±2.11* 观察组 52 11.17±1.49 3.24±0.42*# 29.53±3.02 12.40±1.59*# SOFA: 序贯器官衰竭估计评分; APACHEⅡ: 急性生理学及慢性健康状况评分。 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
脓毒症休克已成为非心脏病危重患者死亡的主要原因，患者的病死率较高[9]。脓毒症休克容易引起器官功能障碍，目前研究[10]认为心脏是脓毒性损伤的常见器官之一，由瀑布炎症反应、心肌缺氧缺血、冠状动脉低灌注等多种因素共同导致，是此类患者预后不良的独立危险因素。因此，防治脓毒症休克患者心肌损伤的发生、发展对患者预后的改善有重要作用。
脓毒症休克时的心功能呈抑制状态，表现为心脏顺应性改变和心脏收缩功能降低，且多伴有不同程度的血管阻力下降，液体复苏后仍可能发生难以纠正的低血压。临床指南[11]建议脓毒症休克患者采用血管活性药物治疗，促进外周血管收缩，增加外周血管阻力，利于血压上升。作为儿茶酚胺类血管活性药物，去甲肾上腺素具有增强心肌收缩力和β1受体激动作用，可加快心率，增加心肌氧耗。邢适颖等[12]研究发现，去甲肾上腺素能够提高肾小球滤过率，增加尿量，明显改善肾功能和器官氧耗。有研究[13]表明，单用去甲肾上腺素对于部分脓毒症休克患者的效果有限，考虑与患者可能存在儿茶酚胺抵抗有关。
艾司洛尔作为β1受体阻滞剂，可改善心肌舒张功能，降低心率及心肌氧耗，改善心肌的氧供和血供[14]。最新研究[15]表明，长期接受β1受体阻滞剂治疗的脓毒症患者死亡率明显下降。唐翔诩[16]研究发现，艾司洛尔能够改善脓毒症小鼠的心肌氧利用率和心功能，增加舒张末期容积。另有研究[17]报道，β1受体阻滞剂具有保护肠道屏障、抑制炎症反应等多种作用。本研究结果显示，去甲肾上腺素联合艾司洛尔组6 h内复苏成功率相对较高，机械通气时间、ICU住院时间较短，原因可能为两种药物联合应用既可纠正患者低血压，又可保护心功能，从而提高疗效。
血BNP、cTnT及CK-MB为心肌损伤的典型标志物，其浓度在脓毒症休克患者中明显上升。有关研究[18]发现，心肌损伤标志物能够客观评价脓毒症休克患者心功能状态，且可作为此类患者风险分层和预后评价的有效预测因子。有研究[19]证实，脓毒症休克患者心肌损伤标志物显著降低者预后更为理想。本研究结果表明，患者治疗后BNP、cTnT及CK-MB水平均较治疗前下降，且艾司洛尔联合去甲肾上腺素组下降更为明显，说明两种药物联合应用能更为有效地下调心肌损伤标志物的表达，保护心肌功能。
脓毒症休克患者容易发生局部组织低灌注和全身组织灌注不足等情况，加之心肺功能不全，又可进一步降低氧供，导致氧气难以满足机体代谢，促进乳酸生成。炎症反应又可损伤血管内皮细胞，减缓血液流速，诱导全身组织缺氧，增加血乳酸浓度。乳酸生成过多容易加快酸中毒的进展，引起体内严重的代谢紊乱。已有研究[20]证实血乳酸与脓毒症休克患者预后有一定相关性，但此类患者血乳酸容易受到多种因素的影响，因此单一时刻的血乳酸水平难以准确反映机体状态，临床应用有一定局限性。乳酸清除率是机体在特定时间内清除乳酸的能力，预测脓毒症休克患者预后的价值较高[21]。本研究发现，去甲肾上腺素联合艾司洛尔组治疗血乳酸浓度较去甲肾上腺素组低，乳酸清除率则相对较高，说明联合用药能显著减轻患者组织缺氧程度，从而有可能改善预后。本研究显示，去甲肾上腺素联合艾司洛尔组尿量及ScvO2均上升，证实其可有效改善患者组织缺氧和灌注情况。去甲肾上腺素联合艾司洛尔组治疗后SOFA评分、APACHEⅡ评分下降更明显，提示二者联合用药的疗效更优。
综上所述，去甲肾上腺素联合艾司洛尔能够提高脓毒症休克的疗效，保护心肌功能，提高乳酸清除率，减轻患者组织缺氧程度。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 年龄/岁 性别 30 d内死亡 溶栓治疗 30 d后死亡 男 女 A组 115 74.31±1.23 56(48.70) 59(51.30) 25(21.74) 11(9.57) 49(42.61) B组 115 50.38±1.08* 57(49.57) 58(50.43) 12(10.43)* 4(3.49)* 16(13.91)* 与A组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者合并症发生情况比较[n(%)]
合并症 A组(n=115) B组(n=115) 心律失常 36(31.30) 20(17.39)* 肿瘤 13(11.30) 14(12.17) 肺炎 39(33.91) 2(1.74)* 心功能不全 42(36.52) 6(5.22)* 慢性阻塞性肺病 31(26.96) 2(1.74)* 肾功能不全 43(37.39) 1(0.87)* 高血压病 75(65.21) 32(27.83)* 低蛋白血症 21(18.26) 2(1.74)* 糖尿病 37(32.17) 6(5.22)* 高血脂症 19(16.52) 3(2.61)* 与A组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组辅助检查结果比较(x±s)[n(%)]
辅助检查项目 A组(n=115) B组(n=115) 舒张压<100 mmHg 20(17.39) 43(37.39)* 动脉血氧饱和度<90% 31(33.91) 2(1.74)* 脉博≥110次/min 75(65.21) 6(5.22)* 心肌肌钙蛋白Ⅰ/(μg/L) 0.69±0.41 0.16±0.01* 血尿酸/(μmol/L) 349.77±1.24 320.87±2.18* D-二聚体/(mg/L) 5.89±1.23 4.03±0.41 血清白蛋白/(g/L) 24.13±0.23 24.09±0.01 与A组比较, *P < 0.05。
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