Application of multidisciplinary enteral nutrition nursing group in patients with severe diseases
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摘要:目的 探讨多学科肠内营养护理小组对重症患者肠内营养支持的影响。方法 选取重症住院患者104例，随机分为观察组与对照组，每组52例。对照组患者给予常规护理服务，观察组患者给予院内多学科肠内营养专科护理小组的护理服务。比较2组患者营养生化指标、并发症发生率以及不良反应发生情况。结果 护理前, 2组患者白蛋白、转铁蛋白以及血红蛋白含量比较无显著差异(P>0.05); 护理后，观察组上述3项指标均显著高于对照组(P < 0.05)。观察组并发症发生率5.77%，显著低于对照组17.31%(P < 0.05)。观察组不良反应发生率7.69%, 显著低于对照组23.08%(P < 0.05)。结论 对行肠内营养支持的重症患者实施院内多学科营养护理小组护理模式，可有效提高疗效，降低不良反应与并发症发生率。Abstract:Objective To explore the influence of multidisciplinary enteral nutrition nursing group on enteral nutrition support in patients with severe diseases.Methods A total of 104 hospitalized patients with severe diseases were selected and randomly divided into observation group and control group, with 52 cases in each group. Patients in the control group received routine nursing services, and those in the observation group received nursing services provided by multidisciplinary enteral nutrition nursing group. Nutritional biochemical indicators, incidence rate of complications and adverse reactions were compared between the two groups.Results Before nursing, there were no significant differences in contents of albumin, transferrin and hemoglobin between the two groups (P>0.05). After nursing, the above three indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). The incidence rate of complications in the observation group was 5.77%, which was significantly lower than 17.31% in the control group (P < 0.05). The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 7.69%, which was significantly lower than 23.08% in the control group (P < 0.05).Conclusion For severe patients with support enteral nutrition, the implementation of the in-hospital multidisciplinary nutrition nursing group can effectively increase the efficacy and reduce the incidence rate of adverse reactions and complications.
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颈动脉粥样硬化(CAS)发展到一定阶段会出现颈动脉斑块，这些斑块脱落后有可能造成血管狭窄，最终引发脑梗死[1]。研究[2]报道，缺血性脑卒中发生率占脑梗死的80%, 而因为颈动脉斑块引起的脑梗死约占30%, 严重影响了患者的身体健康。阿司匹林可以抑制患者血小板聚集，是临床较常应用的一种预防心脑血管疾病药物; 立普妥又称阿伐他汀钙，是最早应用于临床的降血脂药物[3-4]。本研究将阿司匹林与立普妥联合应用，分析对不同类型颈动脉斑块的影响。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年7月—2017年7月80例颈动脉斑块患者，根据斑块类型分为软斑组45例、混合型斑组16例和硬斑组19例。纳入标准: 经彩色多普勒检测显示有斑块; 颈动脉内膜中层厚度(IMT)厚度>1.3 mm[5-6]。排除标准: 对研究所用药物有严重不良反应者; 伴随严重脏器疾病患者。本研究获得本院伦理委员会批准，患者同意并签字。3组患者一般资料比较无显著差异(P>0.01), 具有可比性，见表 1。
表 1 3组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 年龄/岁 性别 高血压 冠心病 糖尿病 男 女 软斑组 45 67.8±3.2 25 20 22(48.9) 11(24.4) 13(28.9) 混合型斑组 16 68.4±3.3 9 7 8(50.0) 4(25.0) 5(31.3) 硬斑组 19 67.5±4.1 11 8 9(47.4) 5(26.3) 6(31.6) 1.2 方法
3组患者均给予联合口服阿司匹林100 mg/d(广东九明制药有限公司，国药准字H44021139)与立普妥40 mg/晚(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407); 使用彩色多普勒(飞利浦四维彩超EPIQ5)检测患者斑块大小。对比3组患者治疗前以及治疗6、12个月时斑块大小、血清炎性指标[血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)]及血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，行单因素方差分析或多因素重复测量方差分析，计数资料以率表示，行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 3组患者治疗不同时间斑块变化
80例患者中，治疗前软斑45例、混合型斑16例、硬斑19例; 治疗6个月时，软斑28例，混合型斑30例，硬斑22例; 治疗12个月时，软斑5例，混合型斑24例，硬斑44例，斑块完全消失7例。治疗6、12个月时，软斑组与混合版组斑块数量均显著减少，且12个月时变化更显著(P < 0.05), 但硬斑组变化不显著(P>0.05)。治疗后，软斑逐渐减少，混合型斑则首先出现增多，然后减少，而硬斑逐渐增多，见表 2。
表 2 3组患者治疗不同时间斑块变化对比(x±s)项目 时点 软斑组 混合斑组 硬斑组 颈动脉内膜中层厚度/mm 治疗前 1.58±0.06 1.59±0.08 1.57±0.05 治疗6个月时 1.22±0.11*# 1.42±0.12* 1.54±0.09 治疗12个月时 1.02±0.07*# 1.31±0.06* 1.52±0.10 斑块面积/mm2 治疗前 27.21±1.23 27.25±1.24 27.19±1.18 治疗6个月时 22.36±1.05*# 24.18±1.14* 27.05±1.15 治疗12个月时 19.32±2.0*# 22.54±2.17* 26.65±1.23 与硬斑组相比, *P < 0.05; 与混合斑组相比, #P < 0.05。 2.2 3组患者血清炎性指标及血脂水平变化
治疗后, 3组患者hs-CRP、TC、TG、LDL-C均显著降低，但HDL-C显著上升，且治疗12个月时效果显著优于6个月时(P < 0.05), 但3组比较无显著差异(P>0.05)。见表 3。
表 3 3组患者血清炎性指标及血脂水平变化组别 时点 n hs-CRP TC TG HDL-C LDL-C 软斑组 治疗前 45 4.35±0.72 6.27±0.84 2.27±0.35 1.12±0.21 3.85±0.68 治疗6个时 3.67±0.65* 5.63±0.57* 1.37±0.43* 1.33±0.24* 3.48±0.82* 治疗12个月时 2.95±0.54# 5.25±0.47# 0.93±0.29# 1.45±0.35# 2.97±0.77# 混合型斑组 治疗前 16 4.37±0.68 6.28±0.87 2.25±0.32 1.13±0.22 3.87±0.73 治疗6个月时 3.66±0.63* 5.64±0.56* 1.38±0.46* 1.32±0.21* 3.46±0.79* 治疗12个月时 2.97±0.56# 5.26±0.43# 0.95±0.33# 1.43±0.34# 2.98±0.81# 硬斑组 治疗前 19 4.36±0.67 6.25±0.79 2.26±0.37 1.12±0.18 3.84±0.66 治疗6个月时 3.68±0.69* 5.66±0.61* 1.35±0.38* 1.34±0.25* 3.49±0.81* 治疗12个月时 2.96±0.58# 5.24±0.41# 0.94±0.31# 1.44±0.32# 2.96±0.79# hs-CRP: 血清超敏C反应蛋白; TC: 总胆固醇; TG: 甘油三酯; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇。 与治疗6个月时相比, *P < 0.05; 与治疗12个月时相比, #P < 0.05。 3. 讨论
患者颈动脉血管壁发生损伤后可产生炎症反应，使血流中含有的脂类等成分聚集在一起而形成团块状结构，团块直径大于1.3 mm称为颈动脉斑块[7]。这些斑块通常被分为3种类型，即软斑、硬斑与混合斑。软斑与混合型斑又称为不稳定斑块，硬斑称为稳定斑块。不稳定斑块内含有较多新生血管，特别容易脱落而引起患者血管狭窄，血流减少，造成缺血性脑卒中[8]。缺血性脑卒中在脑血管疾病中占有较大比例，具有致死与致残率高的特点，若不注意预防，复发率也相当高[9-10]。阿司匹林能够通过阻止血小板的前列腺素环氧酶产生，进而减少血栓烷A2的生成，达到抗血小板聚集的作用，临床上广泛应用于脑血管疾病的预防。此外，该药还具有抗感染的作用，但长期应用会产生药物抗性并出现副作用[11-12]。立普妥是一种HMG-CoA还原酶抑制剂，属于他汀类药物，具有调节患者血脂的作用，患者服用后体内胆固醇的合成会减少[13-15]。
本研究将阿司匹林与立普妥联合应用于颈动脉斑块患者，发现软斑患者疗效最好，混合型斑患者居中，而硬斑患者几乎未发生显著变化。同时，治疗中软斑逐渐减少，混合型斑则首先出现增多然后减少，而硬斑逐渐增多，这说明这种药物联合应用能够减小患者颈动脉斑块体积，但是对于硬斑块患者效果并不显著，这与文献报道一致。分析原因，可能是由于硬斑块已经钙化，几乎不含有血管成分，患者服用药物对其起不到显著作用，而硬斑块稳定性较强，引起脑血管疾病的风险不大，因此治疗时应慎重选择。进一步对患者血清成分分析显示，3组患者血液中脂类成分与炎性成分均有一定程度的减少，且随着用药时间的延长，效果逐渐明显，这与文献报道也是基本一致的。患者颈动脉斑块的产生与炎症反应、脂类等物质的聚集成块有关，使用药物后，这些物质在血清中的含量均降低。hs-CRP是血清炎症反应的一个敏感标志物, TC、TG、LDL-C及HDL-C是患者血脂水平的常用检测指标，其含量随着治疗时间的延长发生明显变化，很可能是本研究治疗的机制。本研究分析了不同斑块类型的治疗效果，为患者的治疗提供了一定理论依据。但由于时间、技术及病例数量的限制，数据可能会出现一定的偏差，需要进一步深入研究，为临床提供更可靠的依据。
综上所述，联合口服阿司匹林与立普妥可以显著缩小颈动脉软斑块与混合型斑块，改善患者血清炎性因子水平与血脂水平，但对硬斑块治疗效果不显著。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
组别 n 男 女 年龄/岁 APACHE Ⅱ评分/分 观察组 52 28 24 55.24±13.07 19.56±4.31 对照组 52 31 21 54.79±12.69 19.27±5.05 
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表 2 2组患者护理前后营养生化指标的比较(x±s)
g/L 组别 n 白蛋白 转铁蛋白 血红蛋白 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 52 37.42±5.02 52.29±4.63*# 36.17±9.28 51.86±9.39*# 41.64±5.53 53.19±5.81*# 对照组 52 37.75±5.16 47.15±5.92* 35.79±9.11 45.53±9.53* 40.98±6.11 41.54±6.01 与护理前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者并发症发生率的比较[n(%)]
组别 n 反流误吸 吸入性肺炎 总计 观察组 52 2(3.85) 1(1.92) 3(5.77)* 对照组 52 6(11.54) 3(5.77) 9(17.31) 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患者不良事件发生率的比较[n(%)]
组别 n 恶心 呕吐 腹泻 体温升高 总计 观察组 52 2(3.85) 1(1.92) 1(1.92) 0 4(7.69)* 对照组 52 4(7.69) 4(7.69) 3(5.77) 1(1.92) 12(23.08) 与对照组比较, *P < 0.05。
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