Effect of continuous renal replacement therapy for critically ill patients and nursing measures
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摘要:目的 探讨危重症患者诊治中开展连续性肾脏替代疗法及其护理配合的效果。方法 本研究选取80例接受连续性肾脏替代疗法患者，运用奇偶数排序分为2组，各40例，对照组予以常规治疗及护理模式，研究组予以连续性肾脏替代疗法及综合护理模式。结果 治疗前2组患者在肌酐、尿素氮、钠、钾及氯等生化指标数值差异无统计学意义(P>0.05), 治疗后, 2组患者生化指标数值有显著差异(P < 0.05); 治疗前2组患者pH值、动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、血氧饱和度(SaO2)及血浆实际碳酸氢盐(AB)等血气指标数值无统计学差异(P>0.05), 治疗后2组患者的血气指标数值有统计学差异(P < 0.05); 研究组患者抢救成功率优于对照组(P < 0.05), 因治疗器械警报导致提前下机发生率低于对照组(P < 0.05)。结论 在危重症患者诊治中开展连续性肾脏替代疗法可改善患者生化指标及血气指标，提高临床诊治有效性，同时辅以综合护理干预，可以提高抢救成功率，减少护理事故的发生。Abstract:Objective To explore effect of continuous renal replacement therapy for critically ill patients and nursing measures.Methods A total of 80 patients who received continuous renal replacement therapy were selected, and were divided into two groups by odd-even methods. Patients in control group was given routine treatment and nursing, study group was given continuous renal replacement therapy and comprehensive nursing.Results There were no significant differences in biochemical indexes such as creatinine, urea nitrogen, sodium, potassium and chlorine between the two groups before treatment (P>0.05). After treatment, there were significant differences in above indicators between the two groups (P < 0.05). There were no significant differences in blood gas indexes such as pH value, partial arterial oxygen pressure[p(O2)], partial arterial carbon dioxide pressure[p(CO2)], oxyhemoglobin saturation (SaO2), and plasma actual bicarbonate (AB) between the two groups before treatment (P>0.05), and showed statistical differences in above indicators after treatment (P < 0.05). The success rate of rescue in the study group was better than that of the control group (P < 0.05). The incidence of early removal caused by equipment alarm in the study group was lower than that in the control group (P < 0.05).Conclusion Continuous renal replacement therapy in the diagnosis and treatment of critically ill patients can significantly improve the biochemical and blood gas indicators of patients, improve the effectiveness of clinical diagnosis and treatment. Meanwhile, comprehensive nursing intervention can improve the success rate of rescue and reduce incidence of nursing accidents.
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连续性肾脏替代疗法通过连续的液体过滤操作，帮助改善患者机体内电解质、水分及酸碱均衡，有效清除血液中毒素及其他致病因素，以起到诊治效果[1]。本研究选取危重症患者80例，分析连续性肾脏替代疗法应用价值及其护理配合，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2017年3月—2019年3月接受连续性肾脏替代疗法患者80例，均为重症医学科接受治疗的重症患者，运用奇偶数排序进行分为对照组和研究组各40例，将奇数患者设为对照组，男23例，女17例，年龄31~82岁，平均年龄为(46.52±2.53)岁，多脏器功能衰竭9例，重症胰腺炎5例，肺部感染4例，急性呼吸窘迫综合征3例，糖尿病伴慢性肾功能衰竭4例，高血钾症伴慢性肾功能衰竭3例，慢性肾功能衰竭伴心理衰竭4例，急性肾功能衰竭2例，脑出血5例，挤压综合征1例。将偶数患者设为研究组，男24例，女16例，年龄32~83岁，平均年龄为(45.98±2.72)岁，其中多脏器功能衰竭8例，重症胰腺炎4例，肺部感染5例，急性呼吸窘迫综合征2例，糖尿病伴慢性肾功能衰竭8例，高血钾症伴慢性肾功能衰竭3例，慢性肾功能衰竭伴心理衰竭4例，急性肾功能衰竭2例，脑出血2例，挤压综合征2例。2组患者性别、年龄及病理类型等差异无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准: 所选患者入院后经2名及医生医生确诊，且符合接受连续性肾脏替代疗法相关指征，患者与家属商议后自愿或遵医嘱接受诊治; 本研究经本院伦理会批准实施，所选患者及家属均对研究知情，同意签署书面授权书，且自愿参与研究比对; 患者年龄均小于84岁，具有良好的语言交流能力及认知功能; 患者治疗依从性好，家属治疗配合度高[2]。排除标准: 恶性肿瘤患者; 无完整的病历资料、无法定监护人[3]。
1.2 方法
2组患者均给予锁骨下静脉、颈内静脉亦或是股静脉行穿刺插管留置导管操作，采用法国Gambro lndustries公司生产的Prismaflex M100 set血液透析滤过器以及瑞典Gambro Lundia AB公司生产的金宝透析机完成治疗操作，针对没有出血倾向的患者予以肝素治疗，针对伴有出血情况的患者予以肝素、低分子肝素联合鱼精蛋白于下机后无肝素或中和肝素; 治疗根据患者病情进行连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等治疗，血液置换液配方以南京军区总医院配方为依据。
1.3 护理
1.3.1 对照组
实施基础护理干预，遵医嘱给予患者药物指导，对患者用药情况进行记录; 密切观察患者各项身体指标，并实时进行记录; 加强环境干预，予以患者舒适、安全的诊疗环境，对室内的温度及湿度进行调整，将温度设置在22~25 ℃, 湿度保持在40%~60%。由于连续性肾脏替代疗法诊治时间较久，因此给予患者体位指导，并辅助患者改变体位，确保患者诊治的舒适度[4]; 加强并发症的防治，基于患者诊治时间久，避免患者出现压疮，可通过给予患者气垫床、减压贴等操作进行规避，适时帮助患者缓解肢体不适，给予患者被动运动，避免血栓的形成，以免导致患者肺栓塞的发生[5]; 与患者建立良好的沟通关系，及时给予患者心理支持，可有效改善患者不良心理情绪，加强患者对连续性肾脏替代疗法知识的了解，告知治疗的重要性及必要性，提高患者诊治依从性; 上机后密切观察患者使用反应，确保诊治顺利开展。
1.3.2 研究组
在基础护理的基础上开展综合护理。①加强连续性肾脏替代疗法专业护理人员的培训，针对科室内的护理人员进行统一的岗内培训，要求护理人员对连续性肾脏替代疗法相关知识、预见性并发症及防治、先进仪器的使用、器械故障的修检及报警提示风相关知识进行了解，实时掌握国内外相关连续性肾脏替代疗法及仪器的的最新动态，提高全体护理质量，培养高素质人才，利于临床工作的开展及实践[6]。②人文关怀: 考虑患者为危重患者，机体功能减退，自护能力降低，加之家属不能全程陪伴，患者上机诊治期间易出现恐惧、不安、紧张等负性情绪，严重影响患者诊治效果[7]。要求护理人员察言观色，多与患者沟通，帮助患者争取认识疾病及治疗，消除不良心理情绪，以积极的心态面对治疗。针对诊治疼痛患者，可适当给予患者按摩，帮助患者缓解疼痛，或与患者交流感兴趣的话题，帮助患者转移注意力[8]。注意护理的态度及语气避免加重患者心理负担。多询问患者诊治需求，让患者感受到关爱，利于诊治及护理的实施[9]。③预见性护理: 连续性肾脏替代疗法会继发多种并发症，加之患者机体功能减退，出现并发症的风险增加，临床应加强对患者护理风险因素的评估，避免出现低血压、感染及出血等并发症，严格按照无菌操作流程，加强上机巡视[10]。④诊治仪器的管理: 临床多出现仪器报警而导致提前下机情况，严重影响患者诊治质量，阻断治疗进程，针对危重患者其影响较大，对患者生命健康造成负面影响[11]; 应加强仪器参数的设置，于上机前加强仪器的检查，确保静脉壶血液维持在2/3左右，检查管道的夹子关闭及开放状态[12]; 避免滤器出现凝血情况; 间隔1~2 h采用0.9%浓度的氯化钠溶液进行冲管; 加强仪器警报的应急措施。
1.4 评价标准
对比治疗前及治疗后生化指标(肌酐、尿素氮、钠、钾及氯)及血气相关指标{pH值、动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、血氧饱和度(SaO2)及血浆实际碳酸氢盐(AB)}; 观察患者最终抢救情况及因治疗器械底静脉压警报导致提前下机情况。
1.5 统计学分析
采用统计学软件SPSS 23.0软件对生化指标及血气指标等数值进行分析，配对样本行t检验，针对抢救成功及护理事故导致的提前下机数值用[n(%)]表达，配对样本行χ2检验, P < 0.05为有显著差异。
2. 结果
2.1 治疗前后2组患者生化指标比较
治疗前2组患者在肌酐、尿素氮、钠、钾及氯等生化指标数值差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2组患者在肌酐、尿素氮、钠、钾及氯等生化指标差异有统计学差异(P < 0.05), 见表 1。
表 1 治疗前后2组患者生化指标比较(x±s)组别 时点 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) 钠/(mmol/L) 钾/(mmol/L) 氯/(mmol/L) 对照组(n=40) 治疗前 761.02±117.53 22.98±5.32 144.98±40.81 5.41±1.59 88.49±12.08 治疗后 652.37±108.56 17.68±4.12 131.28±24.94 3.98±1.03 98.76±14.62 研究组(n=40) 治疗前 759.68±115.26 23.25±5.12 145.62±39.67 5.38±1.62 89.51±12.15 治疗后 401.28±98.68* 7.42±2.11* 143.02±25.74* 5.09±1.39* 91.25±13.68* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 治疗前后2组患者血气指标相较
治疗前2组患者pH值、p(O2)、p(CO2)、SaO2及AB等血气指标数值差异无统计学意义(P>0.05), 治疗后2组患者pH值、p(O2)、p(CO2)、SaO2及AB等血气指标数值有显著差异(P < 0.05), 见表 2。
表 2 治疗前后2组患者血气指标相较(x±s)组别 时点 pH值 p(O2)/mmHg p(CO2)/mmHg SaO2/mmHg AB/(mmol/L) 对照组(n=40) 治疗前 7.08±1.16 78.01±7.01 49.02±3.62 80.72±8.76 33.05±2.59 治疗后 7.85±1.42 82.45±9.86 46.83±3.44 84.69±9.76 29.68±2.08 研究组(n=40) 治疗前 7.12±1.23 77.48±6.85 48.59±3.56 80.42±8.69 32.15±2.46 治疗后 7.14±1.35* 92.56±10.53* 40.18±3.08* 95.83±10.52* 23.53±1.68* p(O2): 动脉血氧分压; p(CO2): 动脉血二氧化碳分压; SaO2: 血氧饱和度; AB: 血浆实际碳酸氢盐。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者抢救成功率比较
观察2组患者最终抢救情况，研究组患者抢救成功32例(80.00%), 5例患者家属放弃治疗, 3例患者死亡; 对照组抢救成功患者21例(52.50%), 10例患者家属放弃治疗, 9例患者死亡，见表 3。
表 3 2组患者抢救成功率比较组别 成功 放弃治疗 死亡 成功率/% 对照组(n=40) 21 10 9 52.50 研究组(n=40) 32 5 3 80.00* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组患者因护理事故导致的提前下机情况
研究组患者3例因治疗器械底静脉压警报导致提前下机，发生率为7.50%, 对照组患者13例因治疗器械底静脉压警报导致提前下机，发生率为32.50%, 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
连续性肾脏替代疗法主要诊治的疾病包括多功能脏器衰竭、重症胰腺炎、挤压综合征及全身免疫性疾病等危重疾病，临床反馈较好，可有效改善机体炎性反应、调节机体免疫力、减少机体内毒素及其他致病因子的含量，及时改善机体内环境，促使疾病转归[13-14]。连续性肾脏替代疗法为临床新型治疗手段，可通过模拟肾脏过滤及在吸收的运作功能，帮助纠正患者内环境平衡，避免脏腑器官进一步损害，可提高治疗有效性[15]。
本研究分别给予2组患者不同治疗及护理方案，治疗前2组患者在肌酐、尿素氮、钠、钾及氯等生化指标数值无显著差异; 治疗后，采用连续性肾脏替代疗法的研究组肌酐、尿素氮、钠、钾及氯等生化指标改善情况优于对照组，原因为患者治疗后内环境改善，患者机体内钠、钾结合力处于稳定，促使肌酐、尿素氮水平下降。治疗前2组患者在pH、p(O2)、p(CO2)、SaO2及AB指标差异无统计学意义；治疗后研究组患者血气指标改善优于对照组，得益于血氧饱和度均衡，pH值数值恢复到正常范围，血流动力学稳定; 2组患者最终抢救情况观察结果表明，研究组抢救成功率高; 同时于连续性肾脏替代疗法诊治中辅以综合护理干预，加强诊治仪器管理，研究组患者因治疗器械底静脉压警报导致提前下机发生率显著低于对照组，利于治疗顺利开展。
综上所述，危重症患者诊治中开展连续性肾脏替代疗法可改善患者生化指标及血气指标，利于提高临床诊治有效性，同时辅以综合护理干预，最大程度提高抢救成功率，降低护理事故。
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表 1 治疗前后2组患者生化指标比较(x±s)
组别 时点 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) 钠/(mmol/L) 钾/(mmol/L) 氯/(mmol/L) 对照组(n=40) 治疗前 761.02±117.53 22.98±5.32 144.98±40.81 5.41±1.59 88.49±12.08 治疗后 652.37±108.56 17.68±4.12 131.28±24.94 3.98±1.03 98.76±14.62 研究组(n=40) 治疗前 759.68±115.26 23.25±5.12 145.62±39.67 5.38±1.62 89.51±12.15 治疗后 401.28±98.68* 7.42±2.11* 143.02±25.74* 5.09±1.39* 91.25±13.68* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 治疗前后2组患者血气指标相较(x±s)
组别 时点 pH值 p(O2)/mmHg p(CO2)/mmHg SaO2/mmHg AB/(mmol/L) 对照组(n=40) 治疗前 7.08±1.16 78.01±7.01 49.02±3.62 80.72±8.76 33.05±2.59 治疗后 7.85±1.42 82.45±9.86 46.83±3.44 84.69±9.76 29.68±2.08 研究组(n=40) 治疗前 7.12±1.23 77.48±6.85 48.59±3.56 80.42±8.69 32.15±2.46 治疗后 7.14±1.35* 92.56±10.53* 40.18±3.08* 95.83±10.52* 23.53±1.68* p(O2): 动脉血氧分压; p(CO2): 动脉血二氧化碳分压; SaO2: 血氧饱和度; AB: 血浆实际碳酸氢盐。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者抢救成功率比较
组别 成功 放弃治疗 死亡 成功率/% 对照组(n=40) 21 10 9 52.50 研究组(n=40) 32 5 3 80.00* 与对照组比较, *P < 0.05。
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