Retrospective analysis of related factors of infection after cesarean section
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摘要:目的 回顾性分析剖宫产术后感染的相关因素。方法 随机抽取行剖宫产的产妇病历347份, 以术后感染为结局指标，应用Logistic单因素与多因素分析剖宫产术后感染的独立高危因素，以及不同给药方案(包括给药品种、给药时间、给药时机)对术后感染的影响。结果 阴道试产、术中出血量大、产后出血量大以及盆腔粘连是术后感染的独立高危因素(P < 0.05)。升级用药组的术后感染率高于常规给药组(P < 0.05)。用药时间≤24 h组与>24 h组、给药时机为断脐后组与术前组，其术后感染的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 术中出血量大、阴道试产、盆腔粘连等高危因素以及预防性抗菌药物使用与剖宫产术后感染均相关。Abstract:Objective To retrospectively analyze the related factors of infection after cesarean section.Methods Totally 347 medical records of women with cesarean section were randomly collected. Taking postoperative infection as the outcome index, the independent high- risk factors of infection after cesarean section were analyzed by Logistic single factor and multiple factors analysis, and the effects of different therapeutic regimens (including dosage varieties, drug use time, drug use timing) on infection after cesarean section were analyzed.Results Vaginal trial delivery, large amount of intra- operative bleeding, large amount of postpartum bleeding and pelvic adhesion were the independent high- risk factors for postoperative infection (P < 0.05). The infection rate of the up- graded medication group was higher than that of routine medication group (P < 0.05). There was no significant difference in infection after operation between drug use time less than or equal to 24 h group and over 24 h group, and drug use timing after umbilical cord amputation group and before operation group (P>0.05).Conclusion High- risk factors such as intraoperative bleeding, vaginal trial delivery, pelvic adhesions and prophylactic antibiotics use are associated with infection after cesarean section.
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Keywords:
- cesarean section /
- antibiotics /
- risk factors /
- postoperative infection
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近年来，受到人口老龄化趋势加剧、生态环境污染日益严重等因素的影响，重症肺炎的发病率明显上升，临床防治形势异常严峻[1]。西医主要通过抗生素联合机械通气的治疗方式改善重症肺炎患者的临床症状，但部分患者病原菌耐药率较高，治疗效果不够理想。中医认为重症肺炎的治疗应辨证分型而施治。清肺通腑汤具有通腑泻热、截断病势等功效，既往研究[2]认为将其应用在重症肺炎痰热壅肺证治疗中效果良好，能改善患者症状，促进机体恢复。本研究探讨清肺通腑汤治疗重症肺炎痰热壅肺证的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1—12月在本院接受治疗的重症肺炎痰热壅肺证患者80例，随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组男23例，女17例; 年龄35~78岁，平均(56.03±10.32)岁; 病程2~10 d, 平均(5.01±1.45) d。观察组男25例，女15例; 年龄37~79岁，平均(56.10±10.39)岁; 病程3~11 d, 平均(5.09±1.51) d。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
纳入标准: ①均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[3]西医诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》[4]中医诊断标准和分型; ②经胸部X线、CT等检查确诊; ③年龄在18岁及以上; ④签署知情同意书; ⑤经医院伦理委员会批准。排除标准: ①合并严重心、肝、肾等器官功能障碍; ②合并恶性肿瘤患者; ③合并精神和认知系统疾病者; ④本研究使用药物过敏者; ⑤近期使用糖皮质激素或中药治疗; ⑥妊娠期或哺乳期女性。
1.2 方法
对照组采用常规治疗方案，给予患者吸氧、平喘、抗感染、纠正水电解质失衡、营养等对症支持性治疗，实施机械通气治疗，根据患者的实际情况设定相应的参数。观察组除给予常规性对症支持治疗外，还给予清肺通腑汤治疗。药方构成: 大黄6 g, 北沙参6 g, 法半夏10 g, 杏仁10 g, 陈皮12 g, 茯苓12 g, 厚朴12 g, 枳实12 g, 瓜蒌15 g, 黄芩15 g, 桑白皮15 g, 竹茹15 g, 鱼腥草30 g。用水煎至300 mL, 口服用药或鼻饲, 1剂/d, 分早、中、晚3次服用。2组均以1周为1个疗程，持续用药2个疗程后评价效果。
1.3 观察指标
比较2组中医证候积分、肺功能指标和炎症因子水平。①中医证候积分评估包括发热、咳嗽、气促等，每项指标赋分0~3分, 0分无症状, 1分表示轻微症状, 2分表示严重症状, 3分表示非常严重症状，分数越高表示症状越严重。②肺功能指标包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、每分钟最大通气量(MVV), 采用飞利浦肺功能检测仪进行检测。③炎症因子包括白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)。于清晨空腹状态下，抽取患者肘静脉血5 mL, EDTA抗凝后3 000转/min离心处理，分离血清后保存于-20 ℃的冰箱中待检。采用化学发光法检测WBC水平，酶联免疫吸附法检测CRP、IL-6水平。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件包进行数据分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用(%)表示，组间比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组中医证候积分比较
2组治疗前发热、咳嗽、气促积分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2周后, 2组发热、咳嗽、气促积分均显著低于治疗前(P < 0.05), 且观察组显著低于对照组(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组治疗前后中医证候积分比较(x±s)分 组别 发热 咳嗽 气促 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 对照组(n=40) 2.45±0.31 1.04±0.25* 2.37±0.30 1.10±0.26* 2.36±0.29 1.06±0.24* 观察组(n=40) 2.50±0.33 0.81±0.21*# 2.35±0.28 0.85±0.23*# 2.37±0.30 0.84±0.21*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组肺功能指标比较
2组治疗前FVC、FEV1、MVV比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2周后, 2组FVC、FEV1、MVV均显著高于治疗前(P < 0.05), 且观察组显著高于对照组(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组治疗前后肺功能指标比较(x±s)组别 FVC/L FEV1/% MVV/(L/min) 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 对照组(n=40) 1.21±0.45 1.89±0.57* 48.97±7.64 56.03±8.19* 57.81±8.12 72.16±10.49* 观察组(n=40) 1.19±0.47 2.23±0.64*# 49.91±7.58 64.25±9.56*# 58.04±8.10 86.47±12.06*# FVC: 用力肺活量; FEV1: 第1秒用力呼气容积; MVV: 每分钟最大通气量。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后炎症因子水平比较
2组治疗前WBC、CRP、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2周后, 2组WBC、CRP、IL-6均显著低于治疗前(P < 0.05), 且观察组显著低于对照组(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后炎症因子水平比较(x±s)组别 WBC/(×109/L) CRP/(mg/L) IL-6/(pg/mL) 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 对照组(n=40) 19.26±4.12 12.65±3.24* 141.67±25.36 70.97±9.02* 67.12±8.74 51.30±6.79* 观察组(n=40) 19.08±4.23 7.46±2.89*# 140.72±25.17 40.37±7.08*# 66.98±8.81 23.05±5.28*# WBC: 白细胞计数; CRP: C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素-6。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
西医[5]认为，重症肺炎属呼吸道系统疾病，发病与呼吸系统疾病、细菌感染有着密切的联系，其发病机制主要为细菌侵袭呼吸系统后，诱发炎性细胞的释放，随着时间的推移，病情日渐加重，肺部炎性反应细胞聚集增加，肺实质遭受损害，导致肺功能障碍，最终造成全身性严重炎性反应。目前，西医对于重症肺炎的治疗多采用抗感染或联合机械通气治疗为主，可改善患者的临床症状，缓解病情并促进患者康复，但在降低病死率方面效果不佳，并且效果受到细菌耐药性的影响，引发的不良反应或并发症也比较多。
中医认为重症肺炎属于“肺痈”“喘证”等范畴，其发病与外感邪气、情志失调、内伤饮食等因素有关，根据不同的病因和病机，中医将重症肺炎分为8个证型，而痰热壅肺证是较为常见的证型之一。痰热壅肺证是重症肺炎的主要发病机制，肺位于上焦，内、外邪入侵状态下炼液为痰而导致痰热壅肺证，肺失宣肃而发病，热郁化燥而致胃肠燥结、腑气不通而进一步加重病情。针对重症肺炎痰热壅肺证的治疗，中医要求坚持泻热解毒、祛痰通肺等原则，以切中病机，达到抑制病情进展的目的。崔英海等[6]融入清肺化痰、通腑泻热法的中医治疗理念，采取自拟宣壅清肺汤辅助西医治疗重症肺炎(痰热壅肺证)后，患者的肺部感染症状和病情进展得到了有效控制。邹外龙等[7]通过清肺定喘泄热法对呼吸机相关性重症肺炎(痰热壅肺证)进行治疗，结果发现该疗法在降低患者的中医证候评分、改善肺功能以及抑制炎症反应方面效果明显，患者的健康状况明显改善。
本研究采取清肺通腑汤进行治疗，方中鱼腥草可清热解毒，排脓消痈; 竹茹、桑白皮可清肺化痰; 瓜蒌可清热润肺止咳; 法半夏、陈皮具有燥湿化痰之功效; 杏仁肃降肺气而止咳; 茯苓健脾渗湿，使脾健痰消。肺与大肠相表里，枳实、厚朴、大黄等为小承气汤，可发挥通腑泄热的作用，达到改善痰热壅肺之目的。北沙参养阴清肺，益胃生津，小剂量使用能够避免热毒炽盛伤阴，同时又可以敛邪滋腻[8]。诸药合用，清肺、化痰、止咳功效显著。郑彩莲等[8]对重症肺炎痰热壅肺证患者采取清肺通腑汤治疗，结果发现该疗法的临床总有效率91.67%, 远高于常规治疗的81.25%。在炎性指标方面，本研究观察组治疗2周后炎症因子水平显著低于对照组(P < 0.05)。分析原因发现，清肺通腑汤中黄芩具有广谱抗病原微生物作用，可抑制炎症细胞因子活性; 桑白皮、陈皮等可抑制中性粒细胞及炎症因子表达，杏仁、半夏等具有止咳、抗炎作用，方中多种药材均可发挥抗炎效果，抑制炎症因子释放，降低炎症因子水平。
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表 1 剖宫产术后感染高危因素单因素分析
高危因素 B S. E. Wald df Sig Exp(B) 95%CI for Exp(B) 下限 上限 手术时间长(>1 h) 2.254 1.086 4.309 1 0.038 9.530 1.134 80.027 术中出血量大(>500 mL) 2.873 0.751 14.652 1 0 17.690 4.063 77.034 产后出血量大 1.985 0.790 6.315 1 0.012 7.280 1.548 34.217 侵入检查次数多 1.201 0.448 7.181 1 0.007 3.320 1.381 7.995 阴道试产 1.920 0.283 45.887 1 0 6.820 3.914 11.891 盆腔粘连 2.416 1.075 5.052 1 0.025 11.200 1.362 92.078 
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表 2 剖宫产术后感染高危因素多因素分析
高危因素 B S. E. Wald df Sig Exp(B) 95%CI for Exp(B) 下限 上限 手术时间长(>1 h) 2.170 1.200 3.268 1 0.071 8.761 0.833 92.137 术中出血量大(>500 mL) 2.730 0.807 11.437 1 0.001 15.340 3.152 74.659 产后出血量大 1.905 0.890 4.579 1 0.032 6.719 1.174 38.468 侵入检查次数多 0.098 0.540 0.330 1 0.856 1.103 0.383 3.176 阴道试产 2.288 0.320 51.055 1 0 9.853 5.260 18.454 盆腔粘连 3.194 1.090 8.594 1 0.003 24.387 2.882 206.331
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表 3 剖宫产用药方案单因素分析
项目 B S. E. Wald df Sig Exp(B) 95%CI for Exp(B) 下限 上限 用药品种 2.285 0.327 48.94 1 0 9.822 5.179 18.629 用药时间 0.334 0.260 1.651 1 0.199 1.397 0.839 2.327 用药时机 -0.697 0.404 2.977 1 0.084 0.498 0.226 1.099
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表 4 剖宫产用药方案多因素分析
项目 B S. E. Wald df Sig Exp(B) 95%CI for Exp(B) 下限 上限 用药品种 2.250 0.330 46.505 1 0 9.486 4.969 18.110 用药时间 0.300 0.289 1.077 1 0.299 1.350 0.766 2.378 用药时机 -0.213 0.482 0.195 1 0.659 0.808 0.314 2.081
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