Clinical effect observation of internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach in treatment of patients with calcaneal fracture
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摘要:目的 探讨经跗骨窦微创小切口入路行钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床效果。方法 将104例跟骨骨折患者随机分为A组与B组。A组采取经跗骨窦小切口入路行钢板内固定术, B组采用外侧“L”型切口入路行钢板内固定术。比较2组手术时间、切口长度、伤口愈合情况; 比较2组术后第3、12个月的Bohler角、Gissane角变化情况; 结合Maryland评分比较2组优良率; 比较2组术后并发症的发生情况。结果 A组患者平均手术时间、平均切口长度及平均切口愈合时间显著优于B组(P < 0.05)。A组术后第3、12个月Maryland评分均显著高于B组(P < 0.05)。术后3个月, A组优良率达到86.5%, B组为71.2%; 术后12个月, 2组优良均为100.0%。术后第12个月时，跟骨侧轴位X线片检查提示, 2组Bohler角、Gissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组早期并发症的发生率为11.5%, 显著低于B组的26.9%(P < 0.05)。结论 经跗骨窦微创小切口入路行钢板内固定术可暴露后关节面及前外侧骨骨片，具有切口长度小、并发症少、术后康复快等优势。Abstract:Objective To explore the clinical effect of internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach in treatment of patients with calcaneal fracture.Methods Totally 104 patients with calcaneal fracture were randomly divided into group A and group B. Patients in group A were treated with internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach, while those in group B were treated with internal fixation with steel plate by lateral L-type incision approach. The operation time, incision length and wound healing condition were compared between the two groups. The changes of Bohler angle and Gissane angle at 3 and 12 months after operation were compared between the two groups. The excellent and good rate of the two groups was compared based on Maryland score, and the incidence rate of postoperative complications was compared between the two groups.Results The average operation time, average incision length and average incision healing time of group A were significantly better than those of group B (P < 0.05). Maryland scores in group A were significantly higher than those in group B at 3 and 12 months after operation (P < 0.05). Three months after operation, the excellent and good rate of group A and group B was 86.5% and 71.2% respectively, and 12 months after operation, the excellent and good rate of both groups was 100.0%. At 12 months after operation, there was no significant difference in Bohler angle and Gissane angle between the two groups (P>0.05). The incidence rate of complications in early period in group A was 11.5%, which was significantly lower than 26.9% in group B (P < 0.05).Conclusion Internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach can expose the posterior articular surface and anterolateral bone fragments, and has the advantages of small incision length, less complications and quicker postoperative recovery.
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近年来，受到人口老龄化趋势加剧、生态环境污染日益严重等因素的影响，重症肺炎的发病率明显上升，临床防治形势异常严峻[1]。西医主要通过抗生素联合机械通气的治疗方式改善重症肺炎患者的临床症状，但部分患者病原菌耐药率较高，治疗效果不够理想。中医认为重症肺炎的治疗应辨证分型而施治。清肺通腑汤具有通腑泻热、截断病势等功效，既往研究[2]认为将其应用在重症肺炎痰热壅肺证治疗中效果良好，能改善患者症状，促进机体恢复。本研究探讨清肺通腑汤治疗重症肺炎痰热壅肺证的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1—12月在本院接受治疗的重症肺炎痰热壅肺证患者80例，随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组男23例，女17例; 年龄35~78岁，平均(56.03±10.32)岁; 病程2~10 d, 平均(5.01±1.45) d。观察组男25例，女15例; 年龄37~79岁，平均(56.10±10.39)岁; 病程3~11 d, 平均(5.09±1.51) d。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
纳入标准: ①均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[3]西医诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》[4]中医诊断标准和分型; ②经胸部X线、CT等检查确诊; ③年龄在18岁及以上; ④签署知情同意书; ⑤经医院伦理委员会批准。排除标准: ①合并严重心、肝、肾等器官功能障碍; ②合并恶性肿瘤患者; ③合并精神和认知系统疾病者; ④本研究使用药物过敏者; ⑤近期使用糖皮质激素或中药治疗; ⑥妊娠期或哺乳期女性。
1.2 方法
对照组采用常规治疗方案，给予患者吸氧、平喘、抗感染、纠正水电解质失衡、营养等对症支持性治疗，实施机械通气治疗，根据患者的实际情况设定相应的参数。观察组除给予常规性对症支持治疗外，还给予清肺通腑汤治疗。药方构成: 大黄6 g, 北沙参6 g, 法半夏10 g, 杏仁10 g, 陈皮12 g, 茯苓12 g, 厚朴12 g, 枳实12 g, 瓜蒌15 g, 黄芩15 g, 桑白皮15 g, 竹茹15 g, 鱼腥草30 g。用水煎至300 mL, 口服用药或鼻饲, 1剂/d, 分早、中、晚3次服用。2组均以1周为1个疗程，持续用药2个疗程后评价效果。
1.3 观察指标
比较2组中医证候积分、肺功能指标和炎症因子水平。①中医证候积分评估包括发热、咳嗽、气促等，每项指标赋分0~3分, 0分无症状, 1分表示轻微症状, 2分表示严重症状, 3分表示非常严重症状，分数越高表示症状越严重。②肺功能指标包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、每分钟最大通气量(MVV), 采用飞利浦肺功能检测仪进行检测。③炎症因子包括白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)。于清晨空腹状态下，抽取患者肘静脉血5 mL, EDTA抗凝后3 000转/min离心处理，分离血清后保存于-20 ℃的冰箱中待检。采用化学发光法检测WBC水平，酶联免疫吸附法检测CRP、IL-6水平。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件包进行数据分析，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用(%)表示，组间比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组中医证候积分比较
2组治疗前发热、咳嗽、气促积分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2周后, 2组发热、咳嗽、气促积分均显著低于治疗前(P < 0.05), 且观察组显著低于对照组(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组治疗前后中医证候积分比较(x±s)分 组别 发热 咳嗽 气促 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 对照组(n=40) 2.45±0.31 1.04±0.25* 2.37±0.30 1.10±0.26* 2.36±0.29 1.06±0.24* 观察组(n=40) 2.50±0.33 0.81±0.21*# 2.35±0.28 0.85±0.23*# 2.37±0.30 0.84±0.21*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组肺功能指标比较
2组治疗前FVC、FEV1、MVV比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2周后, 2组FVC、FEV1、MVV均显著高于治疗前(P < 0.05), 且观察组显著高于对照组(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组治疗前后肺功能指标比较(x±s)组别 FVC/L FEV1/% MVV/(L/min) 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 对照组(n=40) 1.21±0.45 1.89±0.57* 48.97±7.64 56.03±8.19* 57.81±8.12 72.16±10.49* 观察组(n=40) 1.19±0.47 2.23±0.64*# 49.91±7.58 64.25±9.56*# 58.04±8.10 86.47±12.06*# FVC: 用力肺活量; FEV1: 第1秒用力呼气容积; MVV: 每分钟最大通气量。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后炎症因子水平比较
2组治疗前WBC、CRP、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗2周后, 2组WBC、CRP、IL-6均显著低于治疗前(P < 0.05), 且观察组显著低于对照组(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组治疗前后炎症因子水平比较(x±s)组别 WBC/(×109/L) CRP/(mg/L) IL-6/(pg/mL) 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 对照组(n=40) 19.26±4.12 12.65±3.24* 141.67±25.36 70.97±9.02* 67.12±8.74 51.30±6.79* 观察组(n=40) 19.08±4.23 7.46±2.89*# 140.72±25.17 40.37±7.08*# 66.98±8.81 23.05±5.28*# WBC: 白细胞计数; CRP: C反应蛋白; IL-6: 白细胞介素-6。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
西医[5]认为，重症肺炎属呼吸道系统疾病，发病与呼吸系统疾病、细菌感染有着密切的联系，其发病机制主要为细菌侵袭呼吸系统后，诱发炎性细胞的释放，随着时间的推移，病情日渐加重，肺部炎性反应细胞聚集增加，肺实质遭受损害，导致肺功能障碍，最终造成全身性严重炎性反应。目前，西医对于重症肺炎的治疗多采用抗感染或联合机械通气治疗为主，可改善患者的临床症状，缓解病情并促进患者康复，但在降低病死率方面效果不佳，并且效果受到细菌耐药性的影响，引发的不良反应或并发症也比较多。
中医认为重症肺炎属于“肺痈”“喘证”等范畴，其发病与外感邪气、情志失调、内伤饮食等因素有关，根据不同的病因和病机，中医将重症肺炎分为8个证型，而痰热壅肺证是较为常见的证型之一。痰热壅肺证是重症肺炎的主要发病机制，肺位于上焦，内、外邪入侵状态下炼液为痰而导致痰热壅肺证，肺失宣肃而发病，热郁化燥而致胃肠燥结、腑气不通而进一步加重病情。针对重症肺炎痰热壅肺证的治疗，中医要求坚持泻热解毒、祛痰通肺等原则，以切中病机，达到抑制病情进展的目的。崔英海等[6]融入清肺化痰、通腑泻热法的中医治疗理念，采取自拟宣壅清肺汤辅助西医治疗重症肺炎(痰热壅肺证)后，患者的肺部感染症状和病情进展得到了有效控制。邹外龙等[7]通过清肺定喘泄热法对呼吸机相关性重症肺炎(痰热壅肺证)进行治疗，结果发现该疗法在降低患者的中医证候评分、改善肺功能以及抑制炎症反应方面效果明显，患者的健康状况明显改善。
本研究采取清肺通腑汤进行治疗，方中鱼腥草可清热解毒，排脓消痈; 竹茹、桑白皮可清肺化痰; 瓜蒌可清热润肺止咳; 法半夏、陈皮具有燥湿化痰之功效; 杏仁肃降肺气而止咳; 茯苓健脾渗湿，使脾健痰消。肺与大肠相表里，枳实、厚朴、大黄等为小承气汤，可发挥通腑泄热的作用，达到改善痰热壅肺之目的。北沙参养阴清肺，益胃生津，小剂量使用能够避免热毒炽盛伤阴，同时又可以敛邪滋腻[8]。诸药合用，清肺、化痰、止咳功效显著。郑彩莲等[8]对重症肺炎痰热壅肺证患者采取清肺通腑汤治疗，结果发现该疗法的临床总有效率91.67%, 远高于常规治疗的81.25%。在炎性指标方面，本研究观察组治疗2周后炎症因子水平显著低于对照组(P < 0.05)。分析原因发现，清肺通腑汤中黄芩具有广谱抗病原微生物作用，可抑制炎症细胞因子活性; 桑白皮、陈皮等可抑制中性粒细胞及炎症因子表达，杏仁、半夏等具有止咳、抗炎作用，方中多种药材均可发挥抗炎效果，抑制炎症因子释放，降低炎症因子水平。
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表 1 2组受试者基线资料比较(x±s)[n(%)]
基线资料 A组(n=52) B组(n=52) 年龄/岁 41.6±9.4 44.1±11.8 女 9(17.3) 12(23.1) BMI/(kg/m2) 24.4±4.1 24.1±4.5 Sanders分型 Ⅱ型 19(36.5) 22(42.3) Ⅲ型 24(46.2) 25(48.1) Ⅳ型 9(17.3) 5(9.6) 伤侧 左侧 25(48.0) 26(50.0) 右侧 27(52.0) 26(50.0) 损伤原因 交通伤 12(23.1) 15(28.8) 高处坠落伤 40(76.9) 37(71.2) 伤后至手术时间/d 3.8±1.1 4.0±1.2 Bohler角/° 13.4±6.5 15.4±7.2 Gissane角/° 94.2±10.8 93.9±9.8 
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表 2 2组患者围术期指标比较(x±s)
指标 A组(n=52) B组(n=52) 平均手术时间/min 70.3±9.5 79.1±10.2* 平均切口长度/cm 4.5±0.3 9.2±0.4* 平均切口愈合时间/d 13.8±5.1 17.4±6.2* 与A组比较, *P < 0.05。
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