Clinical effect observation of internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach in treatment of patients with calcaneal fracture
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摘要:目的 探讨经跗骨窦微创小切口入路行钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床效果。方法 将104例跟骨骨折患者随机分为A组与B组。A组采取经跗骨窦小切口入路行钢板内固定术, B组采用外侧“L”型切口入路行钢板内固定术。比较2组手术时间、切口长度、伤口愈合情况; 比较2组术后第3、12个月的Bohler角、Gissane角变化情况; 结合Maryland评分比较2组优良率; 比较2组术后并发症的发生情况。结果 A组患者平均手术时间、平均切口长度及平均切口愈合时间显著优于B组(P < 0.05)。A组术后第3、12个月Maryland评分均显著高于B组(P < 0.05)。术后3个月, A组优良率达到86.5%, B组为71.2%; 术后12个月, 2组优良均为100.0%。术后第12个月时，跟骨侧轴位X线片检查提示, 2组Bohler角、Gissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组早期并发症的发生率为11.5%, 显著低于B组的26.9%(P < 0.05)。结论 经跗骨窦微创小切口入路行钢板内固定术可暴露后关节面及前外侧骨骨片，具有切口长度小、并发症少、术后康复快等优势。Abstract:Objective To explore the clinical effect of internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach in treatment of patients with calcaneal fracture.Methods Totally 104 patients with calcaneal fracture were randomly divided into group A and group B. Patients in group A were treated with internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach, while those in group B were treated with internal fixation with steel plate by lateral L-type incision approach. The operation time, incision length and wound healing condition were compared between the two groups. The changes of Bohler angle and Gissane angle at 3 and 12 months after operation were compared between the two groups. The excellent and good rate of the two groups was compared based on Maryland score, and the incidence rate of postoperative complications was compared between the two groups.Results The average operation time, average incision length and average incision healing time of group A were significantly better than those of group B (P < 0.05). Maryland scores in group A were significantly higher than those in group B at 3 and 12 months after operation (P < 0.05). Three months after operation, the excellent and good rate of group A and group B was 86.5% and 71.2% respectively, and 12 months after operation, the excellent and good rate of both groups was 100.0%. At 12 months after operation, there was no significant difference in Bohler angle and Gissane angle between the two groups (P>0.05). The incidence rate of complications in early period in group A was 11.5%, which was significantly lower than 26.9% in group B (P < 0.05).Conclusion Internal fixation with steel plate by minimally incision tarsal sinus approach can expose the posterior articular surface and anterolateral bone fragments, and has the advantages of small incision length, less complications and quicker postoperative recovery.
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跟骨骨折多涉及关节内骨折，骨折部位解剖形态复杂，很难通过手法复位达到良好愈合，切开复位是目前临床的主流选择。“L”型切口钢板内固定术能充分暴露术野并直视复位，但部分患者术后恢复时会发生感染、皮瓣坏死等并发症，严重影响患者术后康复[1]。近年来，随着手术入路的研究深入及微创技术的不断发展，有学者指出不同的手术切口入路能直接影响到钢板内固定术后并发症的发生[2]。本研究选择本院骨科2014年3月—2018年3月收治的拟行钢板内固定术的104例跟骨骨折(Sanders分型为Ⅱ~Ⅳ型)患者，比较“L”型切口入路与经跗骨窦小切口入路的临床疗效，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年3月—2018年3月收治的拟行钢板内固定术的跟骨骨折患者104例。采用随机数字表法将所选患者分为A组与B组，每组52例。纳入标准[3]: ①均为单侧新鲜闭合性跟骨骨折, Sanders分型为Ⅱ~Ⅳ型者，符合钢板内固定手术适应证且为初次手术者; ②年龄20~60岁，体质量指数(BMI)≤30 kg/m2; ③致伤原因为交通伤或高处坠落伤; ④临床资料完整，病情稳定，积极配合治疗; ⑤获得医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准: ①骨折为SandersⅠ型者; ②身体其他部位明显创伤或严重骨折者; ③患足功能异常、足部畸形或手术史者; ④合并严重内科疾病而不能耐受麻醉和手术或发生感染而影响手术效果及切口愈合效果者; ⑤伴凝血功能障碍者; ⑥精神异常、依从性差不能配合治疗或失访者。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
将患者血压和血糖控制在理想水平，局部冰敷患肢并嘱患者适当活动患肢足趾以促进消肿，术前常规根骨侧位、轴位X线片、CT平扫及三维重建检查，确认跟骨结节关节角(Bohler角)及距下关节面塌陷程度，确认Sanders分型，均采用硬-腰联合麻醉方式，并由同一组医师完成。患者取侧卧位，消毒铺单。
1.2.2 手术方法
A组患者采取经跗骨窦小切口入路行钢板内固定术。于外踝尖下1.0~1.5 cm处下刀延伸至第4跖骨基底部，长4~5 cm, 沿切口逐层切开皮肤及皮下组织，牵开跗骨窦脂肪垫，分离至跟腓韧带，切开部分腓骨肌下支持带、跟距骨间韧带及跟距关节囊即可显露距下关节面。克氏针临时将跟骨、骰骨固定，切除部分跗骨窦脂肪垫，显露跟骨体，通过骨膜剥离器撬拨复位塌陷骨块，关节面复位平整后内置2枚克氏针临时固定，此后自跟骨体后部由外向内钻入1枚斯氏针，双手握针并向后下方牵引复位，恢复足纵弓，横向挤压跟骨恢复宽度，纠正内翻和短缩畸形。术中C型臂X线机确认复位良好后，根据骨折情况将预先折弯的解剖型锁定钢板经手术切口置于关节面下方外侧部，锁定螺钉固定，拔除临时固定克氏针，冲洗术野，留置负压引流管后逐层缝合。术后静脉滴注头孢呋辛(2.0 g, 1次/12 h)预防感染。B组患者通过外侧“L”型切口入路行钢板内固定术。于外踝上3 cm处下刀向下延伸至足背及足底皮肤的交界处后转向前延伸至第5跖骨基底近侧1 cm处，长9~10 cm, 沿切口逐层切开皮肤及皮下组织，过程中注意保护腓肠神经，剥离骨膜，掀起皮瓣，打开骨折区域，后续操作环节与A组相同。
1.2.3 术后处理
术后抬高患肢，并给予甘露醇、七叶皂苷钠等药物消肿治疗，术后第2天开始足趾功能锻炼，包括关节、趾间关节主动屈伸锻炼，术后24 h后拔除引流管，伤口定期换药，术后2周拆线，术后第3个月视患者情况负重行走。
1.3 观察指标
比较2组患者一般资料、手术时间、切口长度、伤口愈合情况，术后第1、3、6、12个月随访并门诊复查，行跟骨侧轴位X线片检查，比较2组患者术前、术后第3个月及末次随访(术后第12个月)的Bohler角、Gissane角。术后第3个月及末次随访时采用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)[4-5]Maryland足功能评分系统评价术后患者距下关节活动度，并结合Maryland量表得分统计优良率。优: Maryland评分90~100分; 良: 75~ < 90分; 可: 50~ < 75分; 差: < 0分。统计术后并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，行t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。设置检验水准α=0.05, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组受试者基线资料比较
A、B组患者的年龄、性别比例、BMI、Sanders分型、伤侧、损伤原因、伤后至手术时间、Bohler角、Gissane角等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表 1。
表 1 2组受试者基线资料比较(x±s)[n(%)]基线资料 A组(n=52) B组(n=52) 年龄/岁 41.6±9.4 44.1±11.8 女 9(17.3) 12(23.1) BMI/(kg/m2) 24.4±4.1 24.1±4.5 Sanders分型 Ⅱ型 19(36.5) 22(42.3) Ⅲ型 24(46.2) 25(48.1) Ⅳ型 9(17.3) 5(9.6) 伤侧 左侧 25(48.0) 26(50.0) 右侧 27(52.0) 26(50.0) 损伤原因 交通伤 12(23.1) 15(28.8) 高处坠落伤 40(76.9) 37(71.2) 伤后至手术时间/d 3.8±1.1 4.0±1.2 Bohler角/° 13.4±6.5 15.4±7.2 Gissane角/° 94.2±10.8 93.9±9.8 2.2 2组围术期指标比较
A组患者平均手术时间、平均切口长度及平均切口愈合时间显著优于B组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者围术期指标比较(x±s)指标 A组(n=52) B组(n=52) 平均手术时间/min 70.3±9.5 79.1±10.2* 平均切口长度/cm 4.5±0.3 9.2±0.4* 平均切口愈合时间/d 13.8±5.1 17.4±6.2* 与A组比较, *P < 0.05。 2.3 2组随访结果比较
104例受试者均获得了随访，随访时间12个月。A组术后第3、12个月Maryland评分依次为(87.4±6.1)、(91.6±4.6)分，均显著高于B组的(81.7±7.2)、(88.2±5.3)分(P < 0.05)。术后3个月, A组优良率达到86.5%, B组为71.2%; 术后12个月, 2组优良均为100.0%。末次随访(术后第12个月)时，跟骨侧轴位X线片检查提示A组Bohler角、Gissane角分别为(27.1±5.4)、(121.3±8.7) °, B组分别为(26.9±5.8)、(120.7±7.9) °, 差异无统计学意义(P>0.05)。
随访早期2组均有患者出现皮缘坏死或切口红肿渗出(浅层感染)，均经清创换药治疗后逐渐愈合，其中A组早期并发症的发生率为11.5%(6/52, 3例皮缘坏死, 3例切口浅层感染)，显著低于B组的26.9%(14/52, 8例皮缘坏死, 6例切口浅层感染)(P < 0.05)。术后第1个月随访时，少数患者出现距下关节僵硬，嘱患者加强踝关节功能锻炼，末次随访时均得到改善，2组也未出现任何金属植入物相关不良反应。
3. 讨论
跟骨骨折多由高处坠落或机动车事故造成，致伤的暴力较大，会引起明显的关节面骨折移位。较为轻微的SandersⅠ型患者可选择保守治疗，其他跟骨骨折患者常需手术治疗来恢复跟骨的正常解剖形态[6]。跟骨骨折切开复位内固定是目前较为常见的跟骨骨折手术方式[7]。广泛外侧“L”型切口是跟骨骨折切开复位内固定的经典入路方式，该入路方式可显露整个跟骨，解剖复位距下关节，恢复跟骨的正常结构，但术后切口软组织剥离广泛，损伤大，术后易引起切口感染、不愈合或延迟愈合，同时皮瓣坏死发生可能性较高，严重时甚至需进行二次手术[8]。相关文献[9-10]显示，跟骨骨折“L”型入路的术后切口并发症发生率超过25%, 因此临床如何有效降低跟骨骨折手术术后切口并发症，提高跟骨术后愈合效果已成为临床关注的热点问题。
经跗骨窦小切口入路是一种微创手术入路方式，有学者[11-12]认为该入路才是真正意义上跟骨治疗的微创手术。本研究显示该入路方式能明显缩短切口愈合时间，促进患者术后快速康复，主要原因为该入路方式减少了切口软组织剥离，对软组织的损伤较小[13]。研究[6, 14]报道了该入路方式在Sanders Ⅱ型及Ⅲ型跟骨骨折治疗时能有效降低术后切口的并发症发生率。本研究结果显示，经跗骨窦小切口入路术后切口并发症的发生率显著低于外侧“L”型切口入路，这一结果与以往报道吻合。解剖学研究[11, 15]能较好地说明跗骨窦入路有效降低术后切口并发症发生的原因，提示跗骨窦周围区腓动脉与周围血管形成广通血管网，因此经跗骨窦切口对皮瓣血供影响小，而外侧“L”型切口易损伤下方跟骨外侧动脉，这会严重影响到血供重建。
Bohler角、Gissane角[16-18]能有效判定跟骨骨折的严重程度及评估跟骨骨折效果。本研究末次随访时行跟骨侧轴位X线片检查发现, 2组术后Bohler角、Gissane角无明显差异，均恢复至理想范围内，较术前有明显改善，提示跗骨窦入路同样能充分暴露后关节面及前外侧骨骨片，复位移位的跟骨后关节面，但手术时间及切口长度更短，进一步提高了手术的安全性，同时未出现钢板外露、松动、骨折复位丢失、骨不愈及步态异常等情况。Maryland评分[19-22]是评价足、踝功能最常用的定量指标。本研究结果显示，跗骨窦入路的术后第3、12个月Maryland评分均显著高于同期外侧“L”型切口入路，同时术后第3个月优良率更高，提示跗骨窦入路近期疗效更佳，考虑与该入路方式对软组织损伤小有关。
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表 1 2组受试者基线资料比较(x±s)[n(%)]
基线资料 A组(n=52) B组(n=52) 年龄/岁 41.6±9.4 44.1±11.8 女 9(17.3) 12(23.1) BMI/(kg/m2) 24.4±4.1 24.1±4.5 Sanders分型 Ⅱ型 19(36.5) 22(42.3) Ⅲ型 24(46.2) 25(48.1) Ⅳ型 9(17.3) 5(9.6) 伤侧 左侧 25(48.0) 26(50.0) 右侧 27(52.0) 26(50.0) 损伤原因 交通伤 12(23.1) 15(28.8) 高处坠落伤 40(76.9) 37(71.2) 伤后至手术时间/d 3.8±1.1 4.0±1.2 Bohler角/° 13.4±6.5 15.4±7.2 Gissane角/° 94.2±10.8 93.9±9.8 
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表 2 2组患者围术期指标比较(x±s)
指标 A组(n=52) B组(n=52) 平均手术时间/min 70.3±9.5 79.1±10.2* 平均切口长度/cm 4.5±0.3 9.2±0.4* 平均切口愈合时间/d 13.8±5.1 17.4±6.2* 与A组比较, *P < 0.05。
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