消化道出血是临床常见疾病，多数患者可采用胃镜、结肠镜等方法明确发病因素^[1]。不明原因消化道出血(OGIB)是指常规胃镜、纤维结肠镜无法确定病变而发生持续、反复发作的消化道出血^[2]。小肠源性出血占消化道出血的3%~5%, 一般是由小肠疾病所致，故小肠钡剂检查是既往检查OGIB的主要技术，但特异度及检出率较低^[3]。基于多层螺旋CT技术的发展，肠道CT造影明显提高了OGIB的检出率。大肠、小肠双充盈法肠道CT造影检查OGIB，肠道充盈扩张良好，可为肠道CT成像检查提供依据，获得高质量图像^[4]。本研究回顾分析40例OGIB患者的临床资料，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

回顾陕西省榆林市颈肩腰腿疼康复医院2018年1月—2019年5月收治的40例OGIB患者的临床资料，其中男26例，女14例; 年龄24~65岁，平均(48.02±6.21)岁; 40例患者均进行大肠、小肠双充盈法肠道CT造影及胶囊内镜检查，按检查方法分别设为CT组、内镜组。入组标准: 经临床诊断、影像学技术等综合检查，未见消化道系统病变; 患者临床表现为便血、慢性间歇性便血; 排除因消化道大出血无法进行肠道准备者; 无其他全身恶性肿瘤、自身免疫性疾病、心力衰竭、肝硬化、碘对比剂过敏的患者。

1.2   检查方法

患者检查前72 h禁止碘剂、钡剂任何消化道阳性对比剂检查，期间低脂、清淡饮食，检查前1 d的18: 00禁止饮食, 20: 00取番泻叶20 mg冲服，饮用温开水1 500 mL, 及时排便检查，检查当日禁止饮食。

CT组: 检查前1 h取2.5%等渗甘露醇2 000 mL, 分4次服用，每次500 mL, 每15 min服用1次。检查前15 min, 取山莨菪碱10 mg, 肌注，抑制肠道蠕动。扫描前取侧卧在床位，经肛门缓慢注入温开水800~1 000 mL。随后患者经多层螺旋CT扫描，取Siemens Somatiom Sensation 64排螺旋CT, 管电压为140 kV, 管电流为智能毫安衰减技术，准直为64.0 mm×0.6 mm, 层厚为5.0 mm, 间隔5.0 mm, 螺距为1.2, 球管旋转速度为0.5 s/转, 重建层厚为3.0 mm。于患者膈顶扫描至耻骨联合，进行平扫。平扫结束后进行动脉期、静脉期扫描。非离子型对比剂碘海醇注射液(300 mgI/mL) 80~100 mL, 生理盐水30 mL, 高压注射，注射速率4.0~4.5 mL/s。动脉期扫描自采取动跟踪技术，于腹主动脉胸11椎体水平设置兴趣区，阈值100 Hu, 35 s后行门静脉期扫描。后处理技术: 多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现技术(VRT)及CT血管造影。

内镜组: 胶囊内镜检查，检查前肠道准备同CT组，检查当日配置2.5%等渗甘露醇2 000 mL, 第1次服用600~1 000 mL, 其余2 h内服用结束。采用OMOM智能胶囊内镜系统(重庆金山科技有限公司)，受检者服用13.0 mm×27.9 mm智能胶囊，随着肠道蠕动运行，连续拍摄经过消化道，传输信息至图像记录仪。由2名经验丰富的胃肠诊断放射科医师阅片，并得出一致结论。

1.3   观察指标

① 观察患者肠道有无病变、病灶部位，判断食道、胃、小肠、结肠等出血大致位置，记录正常、占位、血管性异常、息肉、憩室、炎症性病变等情况，由2名医师共同协商出血可能原因; 诊断结果以手术病理检查作为金标准; 占位(脂肪瘤、腺癌、淋巴瘤等)，血管性异常(血管畸形、血管瘤、毛细血管扩张、静脉曲张等)。②大肠、小肠双充盈法肠道CT造影充盈满意率: 充盈扩张4~5分为满意。肠腔扩张程度判断标准: 5分，空肠、回肠及各段结肠、直肠充盈效果较佳，可清楚显示黏膜，诊断效果好; 4分，回肠、结肠及直肠能良好充盈，但空肠充盈欠佳，清晰显示黏膜，不会影响诊断结果; 3分，回肠、直肠与结肠充盈较佳，空肠充盈较差，黏膜显示清晰不足，影响诊断; 2分，回肠充盈较佳，空肠、直肠、结肠等充盈较差，黏膜显示模糊，诊断明显受到影响; 1分，结肠、直肠无法充盈，肠管增厚无法判断，空肠、回肠充盈较差，伪影多，无法诊断。③比较2组检出病灶中显性、隐性出血的检出率。④对比2组检测敏感度、特异度，敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性); 特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)。

1.4   统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，数值变量资料以(x±s)表示，采取t检验; 无序分类资料以[n(%)]表示，采取χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   大肠、小肠双充盈法肠道CT造影的充盈满意率

40例患者中，大肠、小肠双充盈法肠道CT造影充盈满意37例，充盈满意率为92.50%。

2.2   2组病灶检出率比较

CT组总体病灶检出率为75.00%, 内镜组总体病灶检出率为85.00%, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表  1  2组病灶检出情况比较[n(%)]

组别	n	占位性病变	炎症性病变	血管性异常	憩室	息肉	合计
CT组	40	12(30.00)	8(20.00)	5(12.50)	3(7.50)	2(5.00)	30(75.00)
内镜组	40	10(25.00)	8(20.00)	11(27.50)	3(7.50)	2(5.00)	34(85.00)

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2.3   2组检出病灶中显性、隐性出血检出率比较

CT组的显性出血率、隐性出血率与内镜组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。

表  2  2组显性、隐性出血检出情况比较[n(%)]

组别	n	显性出血	隐性出血
CT组	40	18(60.00)	12(40.00)
内镜组	40	23(67.65)	11(32.35)

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2.4   敏感度、特异度

40例患者经手术病理检查, 26例显性出血、14例隐性出血, CT组敏感度、特异度分别为61.54%、85.71%, 内镜组敏感度、特异度分别为76.00%、73.33%, CT组敏感度显著低于内镜组(P < 0.05), 特异度显著高于内镜组(P < 0.05), 见表 3。

表  3  2组敏感度、特异度比较

组别	n	真阳性	假阳性	真阴性	假阴性	敏感度/%	特异度/%
CT组	40	16	2	12	10	61.54	85.71
内镜组	40	19	4	11	6	76.00*	73.33*
与CT组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

OGIB指常规上、下消化道内镜检查未明确病因的疾病，多数病灶位于小肠，以血管性病变、占位性病变、炎症病变、息肉病变等原因为主^[5]。根据临床出血表现、原因及部位的不同，临床诊断OGIB的方式也存在差异，而不同诊断方法可直接决定OGIB患者的治疗效果^[6-7]。首次诊断OGIB时，临床多选择胃十二指肠镜、结肠镜检查，但胃肠道准备不充分，会影响病灶检出率，或为间隙性黏膜出血，再次检查则会发生活动性出血^[8-9]。若上述2种检查仍为阴性，临床多主张以活动性出血(显性出血)或隐匿性出血(隐性出血)处理。胶囊内镜与推进式双气囊小肠镜是目前诊断OGIB的新型技术，其中胶囊内镜技术为消化内镜领域的重大进展，具有非侵袭性、无放射性损害危害、有较高检出率的优点^[10-11]。但这2种方法操作复杂，适应证限制严格，诊断中容易遗漏部分肠管。小肠CT造影是现今用来评估小肠疾病的新型手段，操作简单，属非侵入性操作，具有较高的应用价值^[12]。

本研究中, CT组总体病灶检出率为75.00%, 显性出血率60.00%、隐性出血率40.00%, 内镜组总体病灶检出率为85.00%, 显性出血率67.65%、隐性出血率32.35%, 2组无显著差异(P>0.05), 与杜国忠等^[13]报道的大肠、小肠双充盈法肠道CT造影诊断准确率73.3%比较无显著差异。检出的小肠病变以占位性病变为主，其次为炎症性病变、血管性异常，但大肠、小肠双充盈法肠道CT造影对浅表溃疡、糜烂及血管性病变的检出率较低，仍需临床进一步结合胶囊内镜检查，以提高病变检出率。

由于小肠迂曲、冗长，但各段小肠供血动脉来源固定，适度充盈肠管时，肠系膜上动脉分布规律^[14]。因此采用大肠、小肠双充盈法肠道CT造影，在合理、适度扩张肠管时，可准确定位病灶供血动脉，明确病灶区域^[15]。本研究中, CT组敏感度61.54%, 显著低于内镜组的76.00%, 特异度85.71%, 显著高于内镜组的73.33%(P < 0.05)。由此说明，大肠、小肠双充盈法肠道CT造影对OGIB有一定诊断价值，且大肠、小肠双充盈法肠道CT造影可作为胶囊内镜的进一步检查，明确病因及出血部位。

在选择大肠、小肠双充盈法肠道CT造影时，肠道充盈状态的个体差异会影响病变检出，故需选择合理的肠道对比剂，其中水无法作为对比剂，易被肠道吸收，影响肠道扩张，而高密度对比剂会掩盖肠道出血区^[16-17]。因此，选择对比剂时，需选择不易被消化道吸收且能充分扩张肠道的，减轻患者不适感。另外，大肠、小肠双充盈法肠道CT造影对黏膜表层、微小病变的检出率较低，而胶囊内镜能清晰显示小肠黏膜表面的血管畸形、溃疡、炎症等，因此二者可相互联合，充分发挥良好的诊断效果^[18]。

综上所述，大肠、小肠双充盈法肠道CT造影对OGIB具有明显的诊断效果，可为其临床治疗提供参考依据，但该方法对黏膜表层、微小病变的检出率较低，故仍需临床进一步结合其他技术进行诊断，以提高病变检出率。