近年来，胆管癌、胆管炎和胆结石等的临床发病率明显升高，胆道梗阻性疾病已屡见不鲜^[1]。各类新的诊治技术对胆道疾病的定性及定位提出了更高的要求。B超、肝胆管造影、胰胆管造影等是临床诊断胆道疾病的常用手段，但其对于胆道梗阻尤其是恶性肿瘤造成的梗阻检查中存在无法准确显示梗阻位置、范围、与上下胆道关系等缺点^[2-3]。因此，探索高效的胆道疾病诊断技术对于改善肝胆疾病患者预后具有重要意义。螺旋CT(SCT)是临床急腹症检查的首选方法，具有无创性和方便快捷等优点^[4]。磁共振成像技术(MRIT)可提供胆管树的整体结构，对于肠梗阻性质、位置、程度等诊断具有较高效能^[5-6]。然而，在临床实践中，无论何种诊断方式均会出现漏诊的可能。本研究对MRIT与SCT在胆道疾病诊断中的价值进行对比分析，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2016年5月—2018年12月在本院接受影像学检查且被确诊的68例胆道疾病患者作为研究对象，其中男41例，女27例; 年龄18~75岁，平均(54.38±7.22)岁; 胆道梗阻部位为胆管上段13例、胆道中段30例、胆道下段25例; 良性病变52例(胆管结石29例、胆管炎性狭窄11例、胆囊炎7例、胆管囊肿5例)、恶性病变16例(胰头癌9例、胆管癌5例、胰壶癌2例)。病变部位及性质以影像学检查与随访结果或手术病理检查结果作为金标准。纳入标准: 入选患者均同时接受SCT和MRIT检查，且影像学资料完整。排除标准: 检查操作中图像存在伪影。

1.2   诊断方式

1.2.1   SCT扫描及重建

入选者检查前6 h禁水、禁食，扫描开始前30 min饮用500 mL水作为阴性胃肠道对比剂。仪器选择日本东芝64排螺旋CT，扫描参数设定: 管电流200 mA、管电压120 kV、准直0.5 mm、层厚0.4 mm、螺距625×16、间距3 mm。患者取仰卧位，扫描时需屏气10~15 s; 扫描范围: 隔下2 cm至第2根腰椎下缘，包括肝胆系统、十二指肠壶腹、胰头。扫描完成后将0.625 mm的薄层扫描的轴位源像传输至工作站，对图像进行曲面重建、多平面重建和最大密度投影处理。

1.2.2   MRIT检查

患者SCT扫描完成24 h后接受MRIT检查。提前6 h禁水、禁食，患者取仰卧位，选择体部表面线圈，使用腹带加压方式来减少腹部呼吸运动所造成的伪影。仪器选择美国GE 1.5T核磁共振仪，实施腹部常规MRI SE序列横断扫描，T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)。扫描范围: 双侧横隔下至胰腺下部; 参数设定: TR 6 000 ms、TE 1 000 ms、视野32 mm、层厚50 mm、翻转角度90°、矩阵448×320、平均信号次数1次，平均扫描时长2.5 min。所得图像传输至工作站进行最大强度投影和多平面重建。

1.3   图像分析

由影像科1名主治医师和1名临床经验丰富的住院医师对两种检查所得后处理图像进行解读，并与手术病理结果进行比照。以手术结果或胆管造影作为金标准，统计两种检查手段对胆道疾病诊断的准确率。

1.4   统计学分析

两种检查结果的统计分析选择SPSS 17.0软件进行处理，其定位和定性分析结果的比较采用卡方检验或Fisher精确检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   SCT和MRIT在胆道梗阻性疾病定位性诊断中的准确率对比

入选者的SCT、MRIT扫描及图像重建均1次成功，成功率为100%。两种诊断方式均对胆道梗阻性疾病发病部位做出明确诊断，诊断准确率均为100.00%。见表 1。

表  1  SCT和MRIT对胆道梗阻性疾病定位性诊断结果比较[n(%)]

方法	胆管上段	胆道中段	胆道下段	合计
SCT	13(100.00)	30(100.00)	25(100.00)	68(100.00)
MRIT	13(100.00)	30(100.00)	25(100.00)	68(100.00)
SCT: 螺旋CT; MRIT: 磁共振成像技术。

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2.2   SCT和MRIT对胆道梗阻性疾病良恶性的诊断结果比较

本研究68例胆道肠梗阻患者中，经SCT正确诊断为良性者41例(78.85%)、恶性13例(81.25%), 总诊断准确率为79.41%(54/68); 经MRIT正确诊断为良性者49例(94.23%)、恶性15例(93.75%), 总诊断准确率为94.12%(64/68)。MRIT检查对良性胆道梗阻性疾病的诊断准确率及胆道梗阻性疾病的总诊断准确率均显著高于SCT检查(P < 0.05), 但两种检查方式对恶性胆道梗阻性疾病均具有较高诊断准确率，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究29例胆管结石中, 3例为泥沙结石, 26例为非泥沙结石，共59枚结石。SCT重建图像中胆管结石表现为大小不一的充盈缺损影，直径较大的则在梗阻段呈现为近似倒立杯口状，而漏诊的胆管结石影像学显示临近胆管壁毛糙，且出现增厚，经手术确诊1例为泥沙样结石，其余为非泥沙样结石。MRIT检查中, 18例表现圆形或卵圆形的信号缺失，其中3例伴胆管轻度扩张; 6例胆管下端呈倒立杯口征, 1例伴胆管中度扩张; 4例图像显示明显扩张的胆管内呈靶征; 1例图像显示胆管下端呈切断征，同时伴左肝管的不规则扩张; 此外，7例多发性结石图像呈现透亮的影像。MRIT检查对胆管结石的诊断准确率显著高于SCT检查(P < 0.05); 但两种检查对胆管炎性狭窄、胆囊炎、胆管囊肿的诊断准确率差异无统计学意义(P>0.05)。SCT中胆管癌表现为胆总管在扩张位置突然中断; 9例胰头癌表现为胰头增大、低密度结节，胰、胆管扩张; 壶腹癌表现为胰、胆管全程扩张，十二指肠降部位的内侧可见不规则软组织密度结节影，增强扫描后可观察到不均匀性强化。MRIT检查图像中胰头癌表现为胆总管下端的偏心性狭窄推移、不规则样截断，主胰管和总胆管同时扩张，呈现双管征; 胆管癌表现为总胆管的偏心性或不规则性狭窄，呈现出笔尖征，甚至出现截断性阻塞，且伴近端肝内胆管及总胆管扩张，呈现软藤征，总胆管内壁现破损或不规则性增厚; 壶腹癌表现为总胆管下端的偏心性信号不均性缺失，主胰管及总胆管同时扩张，呈现双管征。两种检查方式对胰头癌、胆管癌、胰壶癌3种恶性胆道梗阻性疾病的诊断准确率无显著差异(P>0.05)。见表 2。

表  2  SCT和MRIT对胆道梗阻性疾病良恶性的诊断结果比较[n(%)]

方法	良性病变					恶性病变
	结石	胆管炎性狭窄	胆囊炎	胆管囊肿		胰头癌	胆管癌	胰壶癌
SCT	21(72.41)	8(88.89)	7(100.00)	5(100.00)		8(88.89)	3(60.00)	2(100.00)
MRIT	28(96.55)*	10(90.91)	6(85.71)	5(100.00)		9(100.00)	4(80.00)	2(100.00)
SCT: 螺旋CT; MRIT: 磁共振成像技术。与SCT检查方法比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

胆道梗阻性疾病属于临床常见的腹部疾病，炎症、结石、肿瘤、外界压迫等均是诱发该类疾病的病因。胆道系统一旦出现梗阻性病变则会导致胆汁流通不畅，引发胆汁淤积性肝硬化等多种疾病，严重危害患者的身体健康及生命安全。胆道梗阻性疾病病变位置、梗阻程度及病变性质的判断是确定及实施临床治疗方案的前提和基础。胆囊部位相对复杂的解剖学结构，各组织器官间位置相毗邻等，均加大了胆道梗阻性疾病的临床诊断难度^[7]。T管造影及胰胆管造影等均属于胆道疾病的常用诊断方法，但该诊断方式影像重叠发生率较高，严重影响肝脏内胆管形态和管腔内结石等观察的清晰度^[8]; 同时，由于操作过程中空气带入、合并胆管息肉、胆管肿瘤等的存在，使得观察中容易出现负影，影响胆道内结石鉴别的准确性^[9]。

SCT一改以往通过单一横断面扫描图像进行疾病诊断的缺陷，不仅扫描速度快、覆盖范围广，可更加清晰而直观地显示胆道系统，属于无创性操作，且具有强大的后处理重建功能，真正意义上实现了扫描诊断的各向同性，即各个方位的诊断图像具有完全相等的空间分辨率^[10]。此外，该诊断方式还可将整体的胆道系统成像在同一帧影像图片中，清晰呈现梗阻部位，大大减少图像数量，提高阅片效率^[11]。通常情况下，肝脏分泌的胆汁具有极高的质子密度，因此具有长的T2驰豫特征。MRIT即是依据胆汁的这一特性，使用重T2WI技术对胆道周围组织信号进行抑制，以便突出胆道内胆汁的高信号的诊断方式，其诊断过程无需注射造影剂即可达到经肝胆管、胰胆管或胆道造影的图像效果，且操作简单明了，可降低射线对医务人员的伤害^[12]。但是，MRIT检查容易受到血清胆红素及肝功能限制，适合于存在经肝胆管、胰胆管或胆道造影禁忌证者的早期确诊。汪倩倩等^[12]采用多层SCT和MRIT对100例疑似胆管结石患者进行诊断，并以病理检查结果为金标准进行分析显示，多层SCT对胆管结石具有较高的敏感性和特异性，诊断准确率达76.00%; MRIT对胆管结石具有相对较高的敏感性，诊断准确率高达86.00%^[13]。林声造等^[14]采用MRIT检查对经病理或手术确诊的74例胆道梗阻性疾病患者影像学特征进行分析发现，良性胆道梗阻疾病患者影像学征象主要表现为结石、胆管壁的均匀型增厚、胆道内壁外壁毛糙、梗阻部位胆管扩张、杯口征、胆管狭窄呈鸟嘴征; 恶性病变表现为胆管的不均匀性增厚，胆管内外壁毛糙、肝脏内外的实质性肿瘤、双管征、梗阻部位鸟嘴征等，且MRIT检查在杯口征和鸟嘴征2项征象诊断中的灵敏度显著高于SCT诊断; 但SCT在结石、胆管的不均匀性增厚、管壁毛糙等方面诊断灵敏度显著高于MRIT检查。由此表明，两种检查方式在胆道梗阻性疾病征象显示方面各具优缺点，提示在胆道梗阻性疾病诊断中将两种检查结合使用，有助于疾病的快速准确诊断。本研究结果显示, SCT与MRIT检查在胆道梗阻疾病发病部位诊断中的准确率均可达100.00%, 表明两种诊断方式在胆道梗阻性疾病定位诊断中价值相当，与以往报道^[14]结果相一致。而在胆道梗阻性疾病的定性诊断中, MRIT检查对良性胆道梗阻性疾病的诊断准确率及胆道梗阻性疾病的总诊断准确率均显著高于SCT检查，且良性病变中对胆管结石的诊断准确率高于SCT检查，该结果与宋立等^[15]研究结论相一致，提示胆管结石的诊断可优先考虑MRIT检查。但两种检查方式对恶性胆道梗阻性疾病均具有较高的诊断准确率，无显著差异。由此表明, MRIT检查在良性胆道梗阻性病变诊断中的总体效能优于SCT检查，但具体到病变类型，二者的优缺点并不显著^[16-18]。

综上所述, SCT和MRIT在胆道梗阻性疾病的定位与定性诊断中均具有较高准确率, MRIT对胆管结石的诊断相比SCT具有更好的诊断效能，但在其他诸如胆管炎性狭窄、胆囊炎、胆管囊肿及恶性病变诊断中的效能与SCT相当^[19-20]。因此，在实践中，临床医师应依据患者临床表现、经济承受能力、个人意愿等综合情况灵活选择诊断方式，特殊情况下可以二者联合使用，以更加准确地判定病变类型。