溃疡性结肠炎(UC)是一种常见的结肠直肠慢性非特异性炎性疾病，疾病病程较长，极易反复发作，严重影响患者的生活质量。绝大多数UC患者病变易累及直肠和远端结肠部位^[1], 其中远端结肠型溃疡性结肠炎(DUC)的结肠黏膜固有层细胞数较多，且相较于急性期DUC, 慢性期DUC的淋巴细胞、单核细胞数量显著增多^[2]。随着中医治疗技术的不断发展，在西医治疗基础上采用中药灌肠、针灸等中医治疗手段已逐渐成为临床治疗慢性期DUC的重要措施。中医学研究^[3]认为, UC病机主要为肝气郁结、脾胃虚弱。本研究探讨中药保留灌肠联合温针灸治疗慢性期DUC患者的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

随机抽样选取2017年2月—2019年2月院内90例慢性期DUC患者，年龄20~63岁，平均(38.56±10.52)岁，男、女分别为52、38例，病程11个月~8年，平均(3.25±2.71)年，根据UC病情程度划分轻度49例，中度41例。所有患者均有不同程度的腹痛、腹泻以及黏液脓血便等临床表现。本研究经医学伦理会同意，所有患者及其家属知情了解，并签署同意书。根据随机数表法将所有患者分为3组。中药灌肠组30例，平均年龄(39.17±11.02)岁，男、女分别为17、13例，平均病程(3.37±2.82)年，病情程度为轻度16例，中度14例。温针灸组30例，平均年龄(37.98±10.43)岁，男、女分别为19、11例，平均病程(3.11±2.65)年，病情程度为轻度15例，中度15例。联合治疗组30例，平均年龄(38.62±10.61)岁，男、女分别为16、14例，平均病程(3.27±2.72)年，病情程度为轻度18例，中度11例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: 所有患者均符合2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》^[4]中慢性期DUC的诊断标准; 所有患者经结肠内镜检查确诊为轻、中度DUC; 处于急性期的DUC患者; 病例资料完整的患者。排除标准: 病情程度为重度的DUC患者或存在其他严重并发症的患者; 合并细菌性痢疾、肠易激综合征、慢性血吸虫病、肠结核以及克罗恩病等肠道疾病的患者; 合并恶性肠道肿瘤的患者; 近期使用糖皮质激素、免疫调节剂等其他治疗的患者; 既往有胃肠道切除手术史，存在灌肠治疗禁忌的患者; 皮肤破溃难以实施温针灸治疗的患者; 对本研究用药过敏的患者。

1.2   研究方法

所有患者均予以常规西药治疗，在此基础上，中药灌肠组予以中药灌肠，温针灸组予以温针灸治疗，联合治疗组则予以中药灌肠联合日间温针灸治疗。

常规治疗: 所有患者均予以常规治疗，主要包括营养支持、纠正患者水电解质及酸碱平衡紊乱、补液等治疗，予以美沙拉嗪(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司生产，国药准字号为H19980148, 0.25 g/片) 1 g口服, 2片/次, 3次/d, 连续治疗30 d。

中药灌肠治疗: 中药灌肠方包括紫草30 g、艾叶10 g、黄柏30 g、黄芪30 g、苦参30 g、白及30 g、当归20 g、木香12 g、肉桂10 g、黄连9 g, 将上述中药加水煎煮2次浓缩至200 mL后，再用细纱布将中药渣过滤并对灌肠药液进行保温(维持温度在37 ℃左右)，每晚于患者便后睡前进行中药保留灌肠。嘱患者取左侧卧位，屈膝并用软垫垫高臀部后进行灌肠，保留时间1 h以上，每晚中药灌肠1次，连续治疗30 d。

温针灸治疗: 温针灸治疗应取中脘、气海、关元、双侧足三里、阴陵泉及天枢穴作为针刺腧穴。嘱患者取舒适仰卧位，应用75%酒精对针刺穴位皮肤进行消毒，使用0.30 mm×40.00 mm规格的无菌毫针快速直刺上述穴位，用补法。针刺得气之后，各穴位均实施捻转手法约30 s, 同时取1 cm长艾条中心穿入针柄，并距离患者皮肤约4 cm处点燃艾条，以患者针刺部位局部有温热舒适感为度，燃尽3 min后需拔针。每次灸需2节艾段, 1次/d, 每次温针灸治疗需间隔5 d, 连续治疗5次，共30 d。

1.3   观察指标

1.3.1   实验室检查

所有患者均于治疗前、后的清晨空腹抽取外周肘部静脉血10 mL, 以3 000转/min离心15 min后，分离上清液，置于-80 ℃冰箱中冷冻保存以待检。采用酶联免疫吸附试验检测血清中白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)指标水平。

1.3.2   评分指标

① 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》^[5]中相关中医症状评分表，主要从患者腹泻、腹痛、腹胀、里急后重、肛门灼热以及脓血便等主要中医症状的严重程度进行评分，分数越低提示患者中医症状改善越好。②各组患者均于治疗前、后进行电子结肠镜检查，观察肠黏膜损伤与愈合情况，根据Barons内镜评分标准^[6]进行结肠镜评分，分数越高提示结肠病变损伤越严重。黏膜愈合率=结肠黏膜愈合例数/总例数×100%。③各组患者均于治疗前、后根据Sutherland DAI计分标准^[7]进行结肠组织病理评分，分数越高提示患者结肠组织黏膜愈合情况越差。

1.4   疗效判断^[7-9]

根据2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组中疗效评价标准进行划分，肠镜效果评价依据Barons分级标准进行评估: ①治愈: 患者临床症状、体征完全消失，经结肠镜检结果显示肠内糜烂消失、溃疡愈合，肠黏膜大致恢复正常，大便次数1~2次/d, 且大便常规检查阴性。②有效: 患者临床症状、体征基本消失，经结肠镜检结果显示肠黏膜轻度炎症、假息肉形成，大便次数2~4次/d, 且大便常规检查阴性。③无效: 患者临床症状、体征以及结肠镜检结果无明显好转或恶化。临床疗效总有效率=(治愈例数+缓解例数)/总例数×100%。所有患者随访6个月，观察并记录各组患者不良反应发生情况及复发情况。

1.5   统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，组间比较采用检验，符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验; 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   3组患者临床疗效比较

联合治疗组临床治疗总有效率显著高于中药灌肠组及温针灸组(P < 0.05), 温针灸组临床治疗总有效率显著高于中药灌肠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表  1  3组患者临床疗效比较[n(%)]

组别	n	无效	缓解	治愈	总有效
中药灌肠组	30	9(30.00)	14(46.67)	7(23.33)	21(70.00)*
温针灸组	30	8(26.67)	15(50.00)	7(23.33)	22(73.33)*
联合治疗组	30	1(3.33)	13(43.33)	16(53.33)	29(96.67)
与联合治疗组比较, *P < 0.05。

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2.2   3组患者治疗前后生化指标与炎症因子水平比较

治疗前, 3组生化指标水平、炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 3组WBC、PLT、TNF-α、IL-8水平均较本组治疗前显著降低(P < 0.05), 且联合治疗组治疗后WBC、PLT、TNF-α、IL-8水平均显著低于中药灌肠组及温针灸组(P < 0.05)。见表 2。

表  2  3组患者治疗前、后生化指标与炎症因子水平比较(x±s)

组别	时点	WBC/(×109/L)	PLT/(×109/L)	TNF-α/(ng/L)	IL-8/(ng/L)
中药灌肠组	治疗前	12.65±0.57	337.56±6.53	41.18±6.14	20.78±2.30
	治疗后	8.46±0.75*#	226.87±14.31*#	38.52±7.06*#	15.38±1.54*#
温针灸组	治疗前	12.67±0.61	337.64±6.58	41.22±6.23	20.99±2.27
	治疗后	8.39±0.77*#	222.56±13.86*#	38.46±7.11*#	15.32±1.50*#
联合治疗组	治疗前	12.71±0.55	337.42±6.77	41.24±6.22	21.37±2.26
	治疗后	6.32±0.87*	124.65±16.01*	33.91±7.06*	11.57±1.36*
WBC: 白细胞计数; PLT: 血小板; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; IL-8: 白细胞介素-8。 与治疗前比较, *P < 0.05; 与联合治疗组比较, #P < 0.05。

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2.3   3组患者中医症状评分、结肠镜评分以及结肠组织病理评分比较

治疗前, 3组中医症状评分、结肠镜评分以及结肠组织病理评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 3组中医症状评分、结肠镜评分以及结肠组织病理评分均较本组治疗前显著降低(P < 0.05), 其中联合治疗组治疗后中医症状评分、结肠镜评分、结肠组织病理评分均显著低于中药灌肠组及温针灸组(P < 0.05)。见表 3。

表  3  3组患者中医症状评分、结肠镜评分以及结肠组织病理评分比较(x±s) 分

组别	时点	中医症状评分	结肠镜评分	结肠组织病理评分
中药灌肠组	治疗前	13.67±2.25	7.95±1.11	7.38±2.04
	治疗后	7.18±3.73*#	4.70±2.67*#	3.81±2.93*#
温针灸组	治疗前	13.65±2.31	7.79±1.12	7.78±2.66
	治疗后	6.24±3.65*#	4.60±2.21*#	3.69±2.37*#
联合治疗组	治疗前	13.75±2.68	7.84±1.08	7.73±2.69
	治疗后	5.31±3.64*	3.49±1.88*	3.50±2.61*
与治疗前比较, *P < 0.05; 与联合治疗组比较, #P < 0.05。

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2.4   3组患者黏膜愈合情况、复发情况及不良反应情况比较

联合治疗组黏膜愈合率56.67%, 显著高于中药灌肠组(33.33%)及温针灸组(36.67%)(P < 0.05); 联合治疗组复发率为6.67%, 显著低于中药灌肠组的30.00%及温针灸组的26.67%(P < 0.05)。3组均出现不同程度的恶心、腹胀、胃肠道反应及头晕等不良反应，中药灌肠组、温针灸组、联合治疗组不良反应发生率依次为6.67%、6.67%、10.00%, 差异无统计学意义(P>0.05)。

3.   讨论

远端结肠型溃疡性结肠炎的主要临床表现为腹痛、腹泻、腹胀及黏液脓血便等，主要以轻中度DUC为主，病程缠绵。临床治疗原则是控制疾病急性发作、缓解病情及降低复发率，目前临床上常用治疗方法包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂以及生物制剂治疗等，西医治疗可在免疫调节等方面发挥重要的作用。美沙拉嗪作为一种新型氨基水杨酸类治疗药物，因其口服后药物作用快速等优势逐渐成为临床一线治疗药物，但单一用药疗效欠佳，部分DUC患者仍无法获益。近年来，多项研究^[10-11]发现中药灌肠、温针灸治疗等联合应用治疗远端结肠型溃疡性结肠炎效果较好。

中医辨证学研究^[12]可知, DUC病机诊断为大肠湿热、寒湿凝滞、脾肾阳虚及瘀阻肠络，且临床实践中常将温肾健脾法用于DUC治疗中。因绝大多数DUC患者易受饮食、环境、气候以及情绪等外界因素影响，常迁延难愈，故大多进展为DUC慢性期，病程较长，既往治疗用药繁乱，严重影响其生活质量。根据“急则治其标、缓则治其本”的临床治疗原则，本研究中针对DUC慢性期患者采用温针灸刺治疗联合中药方灌肠，结果显示联合治疗组临床治疗总有效率显著高于中药灌肠组及温针灸组，提示中药灌肠联合温针灸治疗慢性期DUC具有良好的临床疗效。慢性期DUC属本虚标实，呈脾肾阳虚、运化失健，辨证以脾肾不足、正气亏虚为主，在美沙拉嗪^[13]等常规西药治疗基础上，用中药灌肠方联合温针灸治疗可发挥良好的消炎作用，可缓解结肠壁组织损伤，降低癌变的风险，提高其生活质量。

本研究结果显示, 3组治疗后中医症状评分、结肠镜评分以及结肠组织病理评分均较本组治疗前显著降低，考虑无论是中药灌肠治疗、温针灸治疗，还是二者联合治疗，均以清热燥湿、健脾益气、行气活血为治疗原则，缩小结肠壁组织病灶范围，有效改善DUC患者腹泻、腹痛、腹胀、脓血便及里急后重等严重症状。联合治疗可将作用机制不同的疗法联用，取长补短，其中采用紫草、艾叶、黄柏、苦参等药物保留灌肠治疗，可使药液无需肝脏代谢而直接作用于病变部位，提高药物生物利用度，从而有效促进溃疡愈合并降低毒副作用; 而温针灸治疗则通过插1 cm长艾柱于针尾上，再点燃艾绒加温，使其热力经针身传至患者体内以发挥温通经脉、行气止血、扶助阳气等作用，中药灌肠与温针灸并施，更能提高其疗效。

DUC患者病情反复发作，严重恶化时可进展成癌症，难以治愈，考虑可能是由于受细菌感染，导致患者体内异常免疫反应被激活，进而致使黏附分子、炎性细胞等释放过量炎症介质，且研究^[14]显示肠道产生炎性反应的核心环节主要表现为TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10等炎性因子水平失衡, IL-8可通过激活中性粒细胞直接介导炎症反应，而TNF-α则可诱发T淋巴细胞等分泌IL-6等炎性介质，进而趋化中性粒细胞引起黏膜水肿及白细胞浸润等现象，累及结肠或直肠黏膜弥散性炎症甚至出现溃疡。同时, WBC浸润至局部肠黏膜组织中产生大量细胞因子，损伤局部肠组织内皮细胞，一定程度上增加了血管的通透性，引起远端肠壁组织出现水肿、损伤，最终破坏肠道的正常屏障功能，导致DUC炎症反应处于持续状态。

本研究结果显示, 3组治疗后WBC、PLT、TNF-α、IL-8水平均较本组治疗前显著降低，其中联合治疗组治疗后WBC、PLT、TNF-α、IL-8均显著低于中药灌肠组及温针灸组，究其原因为美沙拉嗪作为首选药物，药物作用下可诱导核因子κB的活化，在激活过氧化物增殖活化受体γ基因表达的同时，还抑制肠道炎症反应介质(前列腺素E₂)合成情况以控制肠道炎症^[15]。同时在此基础上予以中药灌肠可发挥紫草等药物抗菌消炎、清热燥湿、泻火解毒作用，保证灌肠方药液直达病所，充分接触结肠病变部位，维持局部较高的血药浓度，促进局部病变溃疡面尽早愈合，且有效修复缺损的毛细血管以控制病情恶化。温针灸直刺中脘、气海、关元等穴，将针、灸、艾三者结合实施，共同发挥温补脾肾、调整阴阳、补益气血及镇痛消炎等功效，提高其体内内源性吗啡样物质的水平，并抑制IL-6等炎性物质释放，改善血液流变学，促进机体血液循环。本研究结果显示，联合治疗组黏膜愈合率、复发率均显著优于中药灌肠组及温针灸组，且3组不良反应发生率差异无统计学意义。

综上所述，中药灌肠联合温针灸治疗远端结肠型慢性溃疡性结肠炎的疗效显著，可显著改善中医症状，降低生化指标与炎症因子水平，复发率低，耐受性好。